下腔靜脈濾器(Inferior vena cava filter，IVCF)是為預防下腔靜脈系統(tǒng)栓子脫落引起肺動脈栓塞(pulmonaryend的lism，PE)而設計的一種裝置。

PE的臨床表現為突發(fā)胸痛、胸悶、呼吸困難與發(fā)紺，嚴重患者可出現休克，其病死率為30％。急性大面積PE是患者猝死的常見原因之一。

IVCF置入的適應證與禁忌證

一、IVCF置入術的適應證

(一)絕對適應證

1．已經發(fā)生PE或下腔靜脈及髂、股、腘靜脈血栓形成的患者有下述情況之一者：

(1)存在抗凝治療禁忌證者；

(2)抗凝治療過程中發(fā)生出血等并發(fā)癥；

(3)充分的抗凝治療后仍復發(fā)PE和各種原因不能達到充分抗凝者。

2．PE，同時存在下肢深靜脈血栓形成者。

3．髂、股靜脈或下腔靜脈內有游離漂浮血栓或大量血栓。

4．診斷為易栓癥且反復發(fā)生PE者。

5．急性下肢深靜脈血栓形成，欲行經導管溶栓和血栓清除者。

(二)相對適應證

主要為預防性濾器置入，選擇須謹慎。

1．嚴重創(chuàng)傷，伴有或可能發(fā)生下肢深靜脈血栓形成，包括：

(1)閉合性顱腦損傷；

(2)脊髓損傷；

(3)下肢多發(fā)性長骨骨折或骨盆骨折等。

2．臨界性心肺功能儲備伴有下肢深靜脈血栓形成。

3．慢性肺動脈高壓伴高凝血狀態(tài)。

4．高危險因素患者，如肢體長期制動、重癥監(jiān)護患者。

5．老齡、長期臥床伴高凝血狀態(tài)。

二、IVCF置入術禁忌證

1．絕對禁忌證：慢性下腔靜脈血栓，下腔靜脈重度狹窄者。

2．相對禁忌證：

(1)嚴重的大面積PE，病情兇險，已生命垂危者；

(2)伴有菌血癥或毒血癥；

(3)未成年人；

(4)下腔靜脈直徑超過或等于所備用濾器的最大直徑。

三、IVCF取出術適應證

1．臨時性濾器或可取出濾器。

2．濾器置入時間未超過說明書所規(guī)定的期限。

3．造影證實腘、股、髂靜脈和下腔靜脈內無游離漂浮的血栓和新鮮血栓或經治療后上述血管內血栓消失。

4．預防性置入濾器后，經過其他治療已不需要濾器保護的患者。

四、IVCF取出術禁忌證

1．永久性濾器置人后。

2．可取出濾器置入時間已超過說明書所規(guī)定的期限。

3．造影證實腘、股、髂靜脈和下腔靜脈內仍有游離漂浮的血栓或較多新鮮血栓。

4．已有PE或PE高危患者(如易栓癥)。

術前準備

1．患肢超聲和(或)血管造影檢查：了解深靜脈血栓形成(DVT)的范圍、程度和性質。必要時作增強CT和CTA檢查，以明確PE情況。

2．凝血功能和肝腎功能測定：包括凝血酶原時間(PT)、國際標準化比值(INR)、纖維蛋白原(FIB)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、D-二聚體檢測(參考值：0—0．256 mg／L)，肝、腎功能生化檢測，血常規(guī)檢查。

3．簽署知情同意書：向患者和家屬介紹濾器置入術或取出術的指征、操作過程、并發(fā)癥及其處理，簽署手術知情同意書。

4．準備好手術所需器材和藥品：備好IVCF和輸送裝置或濾器取出所需的介入器材。肝素鈉注射液(12 500 U／支) l一2支。對比劑50一100 ml，溶栓劑如尿激酶(20—100)萬U及各種急救藥品。準備并調試好心電監(jiān)護儀、氧氣、吸引器以備用。

操作步驟

IVCF置人和取出前應詳細閱讀產品說明書，因不同生產廠家和不同產品操作方法有所不同。

一、目前常用的IVCF

1．臨時性下IVCF：LGTTempofilter II(LGT—TF II)，通常經右側頸內靜脈置入，濾器與留置管相連，留置管的上端與埋在皮下的橄欖狀錨索相連。

LGT-TF II設計置人時間為6周，需要取出濾器時，局麻下作小切口分離出錨索，將錨索、留置管和濾器一起撤出即可。

2．永久性IVCF：

(1)Simon Nitinol Filter(SNF)：可由兩側股靜脈、頸內、鎖骨下靜脈或肘前靜脈置入。

(2)TrapEase Filter(TEF)：可經兩側股靜脈、頸內靜脈或肘前靜脈置入。

(3)LP．VenaTech Filter(LP-VTF)：可經兩側股靜脈置入，也可經右側頸內靜脈或兩側鎖骨下靜脈置入。

3．可取出IVCF：本類濾器置入后可在規(guī)定的時間內取出，也可不取出使其成永久性濾器。

(1)GtInther Tulip Filter(GTF)：可經兩側股靜脈或頸內靜脈置人。作為臨時性濾器，置人后12 d內可經頸內靜脈由專用回收器(GtInther Tulip RetrievalSet)取出。

(2)OptEase Filter(OEF)：OEF的置人方法同TEF，置入后12 d內可經一側股靜脈由鵝頸或其他圈套器結合導引管取出。

(3)ZQL型可取出IVCF：本濾器可經右頸內靜脈或兩側股靜脈置入，置入方法類似2節(jié)z形支架，置入2周內可經右頸內靜脈取出，取出方法同GTF。

(4)Aegisy可取出濾器：本濾器可經兩側股靜脈置人。置入后2周內可經股靜脈取出，取出方法同OEF。

二、IVCF置入步驟

1．選擇入路：IVCF一般經健側股靜脈置入，但在雙側髂股靜脈均有血栓或下腔靜脈內存在血栓時，可從一側頸內靜脈或肘前靜脈置入。

2．下腔靜脈造影：所有IVCF置人前均須作下腔靜脈造影，以了解下腔靜脈形態(tài)，如下腔靜脈管徑、有無血管彎曲、腔內血栓、解剖變異(重復下腔靜脈、左側下腔靜脈等)等。

3．確定雙腎靜脈開口的位置：濾器一般放置于腎靜脈開口下緣以下的下腔靜脈內，但造影時腎靜脈水平或其下4 cm的下腔靜脈內存在血栓時，濾器應置放在腎靜脈水平之上。

4．選擇濾器：濾器的選擇宜根據患者年齡、病程、下腔靜脈形態(tài)及直徑、血栓大小及游離程度而定。年輕患者和新鮮或較短的血栓推薦選用臨時性或可取出濾器；長度超過20 cm或全下肢深靜脈血栓推薦選用可取出濾器或永久性濾器。

5．置入操作：先置入濾器輸送鞘，然后將濾器經輸送鞘緩緩送入，x線透視下反復核對腎靜脈位置無誤后，緩慢后撤輸送鞘直至濾器彈開、釋放。

6．下腔靜脈造影復查：置入濾器后，行血管造影復查，觀察濾器形態(tài)、有無傾斜及傾斜角度、濾器頂點與腎靜脈之間的距離。對置入的可取出濾器，須仔細觀察分析濾器取出鉤與下腔靜脈壁的距離，如距離>5 mm較為理想，提示取出成功率高。

三、IVCF取出步驟

1．確定濾器取出途徑：可取出濾器須根據濾器取出鉤的位置確定是經股靜脈還是經頸內靜脈取出。

2．下腔靜脈造影：臨時性或可取出濾器在取出前均須行下肢靜脈和下腔靜脈超聲或造影。評估濾器取出的風險。如下肢靜脈和(或)下腔靜脈內仍存在較多游離的血栓，對臨時性濾器而言，可適當延長濾器置入的時間，也可考慮替換成可取出濾器或永久性濾器；對可取出濾器，則可考慮放棄取出，使之成為永久性濾器。

3．取出濾器：對于臨時性濾器，直接將與濾器相連的留置管拉出體即可。對于可取出濾器，須經專用回收鞘、導引管、鵝頸圈套器或三葉形圈套器取出。

4．檢查濾器：觀察濾器是否完整、有無折斷；濾器內的血栓量及性質，必要時留取標本送病理檢查。

5．下腔靜脈造影復查：取出濾器后行血管造影復查觀察下腔靜脈管壁是否光滑、下腔靜脈血流是否通暢、對比劑有無滯留，評估下腔靜脈壁有無損傷。

注意事項

1．在選擇濾器時，應盡量選擇臨時性或可取出濾器，以降低由于濾器長期置入引起下腔靜脈阻塞的概率。

2．可取出濾器取出前行超聲或造影檢查，如果發(fā)現下腔靜脈內仍有較多的新鮮血栓，則應放棄取出濾器的計劃，以避免濾器取出術中發(fā)生致命性PE。

3．可取出濾器置入時間如超過規(guī)定的期限，一般不宜取出，以避免取出困難、撕脫覆蓋濾器的新生內皮而導致下腔靜脈內膜損傷。

4．可取出濾器的取出鉤如嵌頓在下腔靜脈內膜內，取出濾器非常困難。術前造影評估尤顯重要，必要時可作多角度下腔靜脈造影。

5．任何情況下均不應強行拽出濾器，以避免下腔靜脈管壁撕裂傷而導致大出血。

術后處理

1．IVCF置入后，宜進行抗凝、溶栓、機械性血栓清除等綜合性治療。這一方面可縮短病程、提高治療成功率，另一方面也可防止或減少下腔靜脈阻塞的發(fā)生。

2．對已經發(fā)生PE的患者，在置人IVCF后，應對PE進行積極治療，以期開通肺動脈，緩解患者癥狀，防止肺動脈高壓和肺源性心臟病的發(fā)生舊引。

3．對永久性濾器置入(含可取出濾器未取出)者，如無抗凝禁忌，推薦長期口服抗凝劑如華法林鈉片，定期復查凝血功能并調整華法林用量，使INR值維持在2．0～3．0之間。

4．應分別在濾器置入后1、3、6個月時各隨訪1次，拍攝腹部x線平片，并在濾器置入6個月時做順流性下腔靜脈造影和(或)超聲檢查，之后每年隨訪1次。隨訪主要觀察內容為濾器形態(tài)、位置及下腔靜脈血流狀況。

并發(fā)癥及其防治

一、下腔靜脈阻塞

常發(fā)生在大量血栓脫落陷入濾器時，也可能為濾器引發(fā)的下腔靜脈血栓形成、下腔靜脈血流回流受阻，臨床表現為下腔靜脈阻塞綜合征。對于高凝狀態(tài)的患者，濾器置人后需加強抗凝。對有癥狀的下腔靜脈阻塞的處理方法同下肢深靜脈血栓形成的介入治療。

二、PE再發(fā)

PE再發(fā)可以發(fā)生在濾器置入后的任何時間，大多數情況是由于患者高凝狀態(tài)持續(xù)存在、濾器頂部的血栓脫落、濾器變形或傾斜導致濾過效果下降所致。堅持抗凝可能會避免或減少PE再發(fā)的概率。PE再發(fā)的處理方法同PE的治療。

三、濾器移位

濾器向下移位時，大多無臨床意義。移位至髂靜脈或誤放于髂靜脈的濾器偶爾可引起髂靜脈阻塞。濾器移位至右心時，可引起嚴重心律失常。熟悉各種濾器的性能、適用腔靜脈最大徑，有助于減少濾器移位的發(fā)生。發(fā)現可引起臨床癥狀的濾器移位時，可采用介入方法將濾器取出或重新調整位置，如無效，則需經外科手術取出。

四、濾器折斷

濾器折斷較少見。若濾器折斷后不會引起構件脫落與游走，并且濾器位置穩(wěn)定、不會出現刺破m管等其他并發(fā)癥時，可在規(guī)范抗凝前提下嚴密定期觀察；否則，應設法經介入或外科手術將濾器取出。

五、濾器支腳穿透血管壁

這種情況常因腹主動脈搏動所致。慢性下腔靜脈壁穿孔一般不會引起大出血，常無需處理；伴腹膜后出血時，可視出血程度分別予以保守或外科手術治療；如引起腹主動脈穿孔、腸壁損傷時，通常需外科手術治療。

療效評價

評價IVCF置入效果的指標是PE的發(fā)生率。一般認為，置人IVCF后PE的發(fā)生率約為2％一5％。因大多數濾器置入后的PE沒有癥狀且較難診斷。所以，濾器置入后PE發(fā)生率實際上要高于此值。

小結

盡管IVCF置入的適應證至今仍有爭論，但濾器可降低PE發(fā)生率已得到公認。推薦盡量使用臨時性濾器和可取出濾器，以降低由于濾器長期置入而導致的相關并發(fā)癥。應根據不同情況和目的合理選擇使用濾器。