《傷寒論》太陰病本證277條曰“自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也。當(dāng)溫之，宜服四逆輩?！睔v代關(guān)于《傷寒論》的著述對于太陰病“不渴”，通常有以下3種闡釋：

第一，太陰脾胃陽虛屬陰證，因無熱邪，故不渴，且因此可與常見口渴之三陽證相鑒別；

第二，因下利輕，津未傷，故不渴；

第三，因只在太陰，未傷及少陰，腎陽仍能蒸化津液上達(dá)，故不渴。

筆者認(rèn)為仲景在這段條文中對太陰病“不渴”的論述是言其常，而略其變。因為在中醫(yī)臨證中，多見太陰病“不渴”，故太陰病“不渴”是常。仲景指出的“自利不渴者，屬太陰”反映了較多數(shù)的太陰病臨床所見，因此對我們臨床上辨治太陰病有一定的指導(dǎo)意義。

但為醫(yī)者絕不可僅憑這段條文而認(rèn)為太陰病必?zé)o“口渴”。以口渴與否來辨是否屬于太陰，特別是辨屬太陰還是少陰，實有不足之嫌。因此，筆者在本文中主要討論3個問題。

一、仲景對太陰病有無“口渴”的認(rèn)識

《傷寒論》385條“霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之?！被魜y吐利交作，若其人寒多而口不渴者，表明中焦虛寒，寒濕內(nèi)盛，當(dāng)治以理中丸理中散寒，復(fù)其升降。這里的霍亂以六經(jīng)辨證當(dāng)為“直中太陰”，且此條文后半段的記述中，癥有吐利，寒多不渴，方用理中丸，與太陰病本證277條“自利不渴者，屬太陰”基本吻合。而在針對此條文所出方劑“理中丸”的方后加減中，有一段與太陰病“不渴”相矛盾的記述：“渴欲得水者，加術(shù)足前成四兩半。”

“白術(shù)”性溫，味甘苦，功效“補(bǔ)氣健脾，燥濕利水”。仲景在重用白術(shù)時，主要是用其補(bǔ)氣健脾功效，次用其燥濕利水功效。

例如從仲景在真武湯和附子湯中白術(shù)用量的比較來看，真武湯中白術(shù)輕用為“二兩”，其意重在溫散水氣，附子湯中白術(shù)重用為“四兩”，其意重在溫補(bǔ)脾氣以助元氣。因此，這里的理中湯加白術(shù)，“足前成四兩半”，其用意也主要在于補(bǔ)氣健脾，助脾散精；津液上承，其渴自止。

理中丸加白術(shù)治在太陰無疑，因此可以肯定仲景正在治療的“口渴”當(dāng)屬太陰病口渴。雖然仲景在277條中略而未提，但在此處已詳出其方，可見仲景自然認(rèn)識到太陰病也可有“口渴”，且以重用白術(shù)這一治法提示我們他所治療的太陰病“口渴”的形成機(jī)理為“藏有寒，脾不散精”。

二、太陰病“口渴”的形成機(jī)理

太陰病“口渴”的形成機(jī)理有2個，即：①藏有寒，脾不散精；②各種原因所致之“脾無以散精”。（注：因針對口渴癥狀，故本文所提之“精”均主要指津液。）

《素問·經(jīng)脈別論篇》云“：飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行?！薄端貑枴れ`蘭秘典論》曰“：膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”從這兩段經(jīng)文可以認(rèn)識到津液上輸口咽的途徑有2條，2條都有脾氣散精這個因素，一條是通過脾氣散精上歸于肺，肺直接通調(diào)水道，霧溉全身，口咽得潤；另一條開始仍然是脾氣散精上歸于肺，而后下輸膀胱，再由腎陽蒸騰氣化，津液上承，潤澤口咽。故此，我們可以看出，脾氣散精功能在津液輸布中的作用極其重要。

1.藏有寒，脾不散精

“自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也?！?strong>不管渴與不渴，太陰病“藏有寒”這個總病機(jī)是不變的?！安赜泻奔雌㈥柼撍?，脾不運化，則寒濕內(nèi)生。因脾陽虛衰，則脾氣散精之動力不夠；而寒濕內(nèi)生，則脾氣散精之上輸受阻。故太陰病“口渴”形成機(jī)理之一為“藏有寒，脾不散精”。

仲景用理中丸加白術(shù)“，足前成四兩半”，就是針對“藏有寒，脾不散精”所致之太陰病“口渴”而設(shè)。因仲景重用白術(shù)，其用意多為補(bǔ)氣健脾，助脾散精。

2.脾無以散精

當(dāng)太陰病病情較重或病程較長，均可致脾失運化，脾不升清。脾失運化，則化源不足；脾不升清，則利下傷津。這兩者最終都可導(dǎo)致津液不足，而使脾無以散精，這就是太陰病“口渴”形成機(jī)理之二。

三、太陰病“口渴”機(jī)理在臨癥中的運用

關(guān)于太陰病“口渴”的2個形成機(jī)理在中醫(yī)臨證思路中的具體運用，筆者以藍(lán)青強(qiáng)老中醫(yī)治療韋某一案來加以說明。

韋某，男，45歲，工人，患糖尿病3a，經(jīng)服降糖靈、優(yōu)降糖等藥癥狀減輕，近1個月來，因過勞宿疾加重，繼服上藥無效，要求轉(zhuǎn)中醫(yī)治療。

刻診：口干喜飲，日飲水量3000mL，尿量頗多，清長，食欲欠佳，350～400g/d，大便溏。身倦乏力，形瘦神疲，舌質(zhì)淡胖，苔白，脈細(xì)。

證屬脾虛氣弱。治擬益氣健脾。方用治消六味湯：

黨參30g，茯苓、淮山藥各15g，黃芪30g，黃精、葛根各25g，砂仁3g，炙甘草6g，1劑/d，煎藥汁400～500mL，分3次服。另外，每日用白人參6g，切碎，泡茶飲用。

上方連服7劑后，口干減輕，尿量減少，大便成形，仍有神疲乏力等癥，舌脈同前，守方再服7劑。

患者精神轉(zhuǎn)佳，神疲乏力之癥消失，體力大增，運動后亦不覺氣短乏力，食欲增，口干輕微，尿量減少，晝夜尿量約2000mL，仍守上方出入：

黨參20g，太子參30g，黃芪18g，茯苓12g，黃精15g，淮山藥25g，雞內(nèi)金6g，葛根15g，炙甘草6g。1劑/d，連服1個月。

囑其調(diào)情志，節(jié)飲食。隨訪3a，病無反復(fù)。

在這里，筆者只討論韋某“口干喜飲，日飲水量達(dá)3000mL”一癥如何形成與用藥后如何改善的機(jī)理以加深和擴(kuò)展對太陰病“口渴”的臨癥認(rèn)識。

韋某癥見明顯的太陰病外候。其食欲欠佳，大便溏，說明病位在脾；其身倦乏力，神疲，小便清長，舌質(zhì)淡胖，苔白說明病性虛寒；而形瘦、脈細(xì)皆為化源不足或病久陰傷，無以養(yǎng)形與充脈所致。

綜合上述癥狀可以看出韋某的“口干喜飲”癥狀只能由于2種因素所導(dǎo)致：①藏有寒，脾不散精；②化源不足，利久傷陰。

從藍(lán)青強(qiáng)老中醫(yī)的治法及擬方來看，他在益氣健脾為主的同時，顧及了脾不散精和脾無以散精2個病理因素的治療。在助脾散精方面，雖前后2方均未用白術(shù)，卻用了同樣具有升發(fā)清陽，助脾散精功效的黃芪與葛根。

如《用藥法象》載葛根“其氣輕浮，鼓舞胃氣上行，生津液?！崩纵d權(quán)所編《中藥學(xué)》教材載黃芪功效“補(bǔ)氣升陽”。在脾無以散精方面，方中用了淮山藥、黃精以兼養(yǎng)陰生津，用了黨參、太子參、白人參以兼補(bǔ)氣生津，補(bǔ)償了由于化源不足與利久傷陰所致之津液虧少，最終使脾有精以散。

四、小結(jié)

太陰病“口渴”之所以較太陰病“不渴”少見，一是由于“脾氣散精”畢竟是脾臟最基本的功能之一。

在太陰病階段，多數(shù)人的脾氣散精功能還不至于喪失，即使受到影響也不至于凸現(xiàn)出明顯的口渴癥狀。這說明病人產(chǎn)不產(chǎn)生由于脾不散精所致之“口渴”，取決于病人的特殊體質(zhì)（現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中糖尿病患者的遺傳因素也即指此）；

二是由于當(dāng)“脾無以散精”之口渴形成時，或者其太陰病已轉(zhuǎn)為重癥，如此才足以導(dǎo)致化源不足而影響機(jī)體正常的津液供應(yīng)；或者其太陰病已病程過久，導(dǎo)致病久傷陰。

而對于多數(shù)人，在這樣的情況下，其太陰病已轉(zhuǎn)為太陰與少陰同病，其“口渴”也多以少陰病“口渴”來論治。綜上所述，太陰病“不渴”是“?！?，太陰病“口渴”是“變”。我們不僅要知常，更要曉變。只有這樣，我們才能在臨癥中減少失誤，作出準(zhǔn)確的辨治。