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*僅供醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人士閱讀參考 撰文 | 劉玉娟 心里默念一只羊、兩只羊、三只羊……翻來(lái)覆去，還是無(wú)法入眠。相信每個(gè)失眠的人都體會(huì)過(guò)這種痛苦。2006 年中國(guó)睡眠研究會(huì)在6 個(gè)城市進(jìn)行的一項(xiàng)研究表明，中國(guó)內(nèi)陸成人有失眠癥狀者高達(dá)57%。
《2017 年中國(guó)失眠癥診斷和治療指南》推薦對(duì)于失眠的治療包括心理治療和藥物治療。藥物治療方面推薦在心理治療的基礎(chǔ)上，酌情給予催眠藥物，從而達(dá)到緩解癥狀、改善睡眠質(zhì)量、延長(zhǎng)有效睡眠時(shí)間、提高患者的生活質(zhì)量的目標(biāo)。藥物治療應(yīng)遵循個(gè)體化原則、按需、間斷、足量的原則。
指南推薦的用藥種類(lèi)選擇的順序?yàn)椋菏走x短、中效的苯二氮?受體激動(dòng)劑（BZRA，包括非苯二氮卓類(lèi)藥物和苯二氮卓類(lèi)藥物）或褪黑素受體激動(dòng)劑（如雷美替胺）、具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物（曲唑酮、米氮平、氟伏沙明和多塞平），后者尤其適用于伴有抑郁和（或）焦慮癥的失眠癥患者。指南不推薦抗癲癇藥、抗精神病藥作為首選藥物使用，僅適用于某些特殊情況和人群。筆者根據(jù)依據(jù)中國(guó)指南和美國(guó)指南對(duì)失眠的藥物治療進(jìn)行了總結(jié)。該類(lèi)藥物主要與選擇性激動(dòng)γ氨基丁酸受體 A（GABAA）上的α亞基，具有與苯二氮卓類(lèi)（BZDs）類(lèi)似的催眠療效。由于該藥物半衰期短，次日殘余效應(yīng)被最大程度地降低，一般不產(chǎn)生日間困倦，產(chǎn)生藥物依賴(lài)的風(fēng)險(xiǎn)較傳統(tǒng)BZDs低。因此，該藥治療失眠安全、有效，長(zhǎng)期使用無(wú)顯著藥物不良反應(yīng)，但有可能會(huì)在突然停藥后發(fā)生一過(guò)性的失眠反彈。因?yàn)樽羝タ寺?、右佐匹克隆、扎?lái)普隆通過(guò)CYP3A4代謝，因此CYP3A4抑制劑如克拉霉素會(huì)抑制非苯二氮卓類(lèi)藥物代謝，提高血藥濃度，增加不良反應(yīng)。而CYP3A4誘導(dǎo)劑如利福平將降低其血藥濃度，降低療效。其次非苯二氮卓類(lèi)藥物與酒精或者其他中樞鎮(zhèn)靜劑合用將增加中樞抑制的作用。
苯二氮卓類(lèi)藥物是非選擇性結(jié)合在GABAA受體上，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、肌松和抗驚厥作用，對(duì)焦慮性失眠患者的療效較好。美國(guó)FDA批準(zhǔn)了5種苯二氮卓類(lèi)藥物分別是：艾司唑侖、氟西泮、夸西泮、替馬西泮、三唑侖。其中推薦用于失眠的藥物是三唑侖、替馬西泮。三唑侖是唯一的短半衰期藥物，因其成癮性和逆行性遺忘發(fā)生率高，已經(jīng)被我國(guó)列為一類(lèi)精神藥品管理。其他國(guó)內(nèi)使用的催眠藥還有阿普唑侖、勞拉西泮、地西泮。本類(lèi)藥物有依賴(lài)性，長(zhǎng)期應(yīng)用后，停藥可能發(fā)生撤藥癥狀。大多數(shù)BZDs 禁用于妊娠或泌乳期的婦女。同樣肝腎功能損害者、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者以及重度通氣功能缺損者禁用。苯二氮卓類(lèi)藥物除了勞拉西泮、替馬西泮，在一定程度上代謝均通過(guò)CYP3A4，因此CYP3A4的抑制劑和誘導(dǎo)劑均會(huì)對(duì)其血藥濃度有影響。同樣酒精和中樞鎮(zhèn)靜劑將增加中樞抑制效應(yīng)。阿片類(lèi)和苯二氮卓類(lèi)藥物合用與單用阿片類(lèi)藥物比較有藥物過(guò)量的風(fēng)險(xiǎn)。掃描表格中二維碼可獲取5種苯二氮卓類(lèi)藥物劑量完整表格哦~ 褪黑素參與調(diào)節(jié)睡眠-覺(jué)醒周期，可以改善時(shí)差變化引起的癥狀、睡眠時(shí)相延遲綜合征和晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙，與 BZDs 藥物不同，褪黑素受體激動(dòng)劑可以作為不能耐受前述催眠藥物患者以及已經(jīng)發(fā)生藥物依賴(lài)患者的替代治療。褪黑素受體激動(dòng)劑包括雷美替胺、褪黑素緩釋片等。雷美替胺：對(duì)于合并睡眠呼吸障礙的失眠患者安全有效，由于沒(méi)有藥物依賴(lài)性，也不會(huì)產(chǎn)生戒斷癥狀，已被FDA批準(zhǔn)用于長(zhǎng)期失眠的藥物治療。該藥是主要由CYP1A2代謝，少部分由CYP2C和3A4代謝，因此CYP1A2抑制劑環(huán)丙沙星可增加其血藥濃度，禁止聯(lián)合使用。
此類(lèi)藥物有多塞平、阿米替林，阿米替林由于抗膽堿能作用引起口干、心率加快等副作用，因此，不作為失眠的首選藥物。多塞平：小劑量的多塞平（3-6mg/d）因有專(zhuān)一性抗組胺機(jī)制可以改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠狀況，具有臨床耐受性良好，無(wú)戒斷效應(yīng)的特點(diǎn)，近年來(lái)已作為失眠治療的推薦藥物之一。此類(lèi)藥物有氟伏沙明、帕羅西汀、氟西汀、舍曲林等，SSRIs可以通過(guò)治療抑郁和焦慮障礙而改善失眠癥狀。其中氟伏沙明具有鎮(zhèn)靜作用，對(duì)失眠患者是一個(gè)較好的選擇。氟伏沙明：氟伏沙明可以抑制褪黑素的降解，升高內(nèi)源性褪黑素的濃度，是唯一有鎮(zhèn)靜作用的五羥色胺再攝取抑制劑，能改善夜間睡眠質(zhì)量的同時(shí)對(duì)白天行為影響小，可改善抑郁和焦慮患者的睡眠。氟伏沙明與多塞平合用可增加兩者的血漿濃度，故兩者聯(lián)用宜減量。包括文拉法辛和度洛西汀。因可治療抑郁和焦慮狀態(tài)而改善失眠。小劑量米氮平、曲唑酮能具有鎮(zhèn)靜效果，能緩解失眠癥狀，可以用于治療失眠和催眠藥物停藥后的失眠反彈。曲唑酮：抗抑郁作用比較弱，但催眠作用比較強(qiáng)，可以治療睡眠障礙或重度睡眠呼吸暫停綜合征患者，也可以用于治療催眠藥物停藥后的失眠反彈。
掃描表格中二維碼可獲取上述抗抑郁藥物劑量完整表格哦~食欲素又稱(chēng)下丘腦分泌素，具有促醒作用。食欲素受體拮抗劑蘇沃雷生已被FDA批準(zhǔn)用于治療成人失眠（入睡困難或睡眠維持障礙）。其發(fā)揮作用的靶點(diǎn)與其他安眠藥不同，現(xiàn)在的研究顯示有較好的臨床療效和耐受性。 
以上5類(lèi)安眠藥，在使用上首選non-BZDs如唑吡坦、右佐匹克?。蝗缡走x藥物無(wú)效或者無(wú)法依從更換為另一種短-中效的BZRAs、褪黑素受體激動(dòng)劑、食欲素受體拮抗劑；對(duì)于有焦慮或者抑郁的失眠患者可加用抗抑郁藥物。1. Dujardin S,Pijpers A,Pevernagie D.Prescription Drugs Used in Insomnia[J]. Sleep Medicine Clinics, 2018, 13(2):169-182.2. Sateia MJ,Buysse DJ,Krystal AD,et al.Clinical Practice Guideline for the Pharmacologic Treatment of Chronic Insomnia in Adults: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline.J Clin Sleep Med ,2017;13:307-349.3. Drugs for chronic insomnia.Med Lett Drugs Ther, 2018;60:201-205.4. 中國(guó)睡眠研究會(huì).中國(guó)失眠癥診斷和治療指南[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2017,97(24):1844-1856.本文首發(fā) | 醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道 * '醫(yī)學(xué)界'力求所發(fā)表內(nèi)容專(zhuān)業(yè)、可靠，但不對(duì)內(nèi)容的準(zhǔn)確性做出承諾；請(qǐng)相關(guān)各方在采用或以此作為決策依據(jù)時(shí)另行核查。
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