患者信息：林某，女，53歲

現(xiàn)病史：2天前無明顯誘因出現(xiàn)右下腹疼痛不適(否認(rèn)脂肪餐、飽餐及飲酒)，痛處固定，可向右肩部及右季肋區(qū)放射，呈持續(xù)性發(fā)作，平臥可緩解，與呼吸運(yùn)動(dòng)無明顯關(guān)系。無尿黃及身目發(fā)黃，無反酸、惡心嘔吐，無發(fā)熱惡寒，無腹瀉、便秘、排黑便、嘔血，無吞咽困難，無尿頻、尿急、尿痛，無鼻衄、便血、尿血及皮膚青紫等。1天前就診外院急診，血常規(guī)示：白細(xì)胞：16.4× 10^9/L↑，血淀粉酶：41 U/L，腹部平片示：腹部未見明顯異常，消化系彩超、右下腹腔彩超：1.輕度脂肪肝；2.右下腹所見部分未見明顯腫大闌尾聲線，右下腹腔少量積液。予“消炎、止痛、解痙”等處理后，癥狀未見明顯改善，今為求進(jìn)一步治療，前來就診。辰下：右下腹部絞痛，向右肩及季肋區(qū)放射，口干，無反酸、惡心嘔吐，無吞咽困難，無汗出，無發(fā)熱惡寒，納寐尚可，二便調(diào)，舌紅苔黃，脈弦滑數(shù)。

查體：麥?zhǔn)宵c(diǎn)有可疑壓痛

輔助檢查：2023-2-20血常規(guī)：白細(xì)胞16.7× 10^9/L↑，中性粒細(xì)胞百分比82.4%↑，C反應(yīng)蛋白90.65mg/L↑。全腹CT示：1.考慮急性闌尾炎（膿腫形成可能)伴糞石沉積、周圍廣泛滲出性改變。2.盆腔少量積液。

西醫(yī)診斷：急性闌尾炎

治療：1.予禁食處理，鹽酸罌粟堿注射劑緩解腸道痙攣，得舒特調(diào)節(jié)胃腸功能，脂肪乳注射液、丙氨酰谷氨酰胺注射液提供營(yíng)養(yǎng)支持，口服補(bǔ)液鹽預(yù)防電解質(zhì)紊亂，苯唑西林抗感染治療。2.急診手術(shù)治療(全麻下行“腹腔鏡下闌尾切除術(shù)”)

中醫(yī)診斷：腸癰

辨證：濕熱內(nèi)蘊(yùn)

治法：瀉熱破瘀，散結(jié)消腫

處方：大黃牡丹湯加減

生大黃15克（后下）      桃仁10克

丹皮10克  赤芍10克      冬瓜仁9克

芒硝12克  醋延胡索10克 厚樸5克。

1劑盡服，復(fù)渣再煎，取汁200毫升作保留灌腸。

【按語】

患者為中老年女性，稟賦不足，正不勝邪，邪氣侵入腸中，腸道傳化失司，糟粕停滯，濕熱內(nèi)生，積結(jié)腸道而成癰。濕熱邪毒內(nèi)結(jié)腸腑，氣血凝滯，則右下腹絞痛拒按；熱盛肉腐，膿液內(nèi)蓄，故局部腫痛；濕熱內(nèi)生，灼傷津液，故口干；病在腸，不影響膀胱氣化功能，故小便仍能自調(diào)。舌紅、苔黃、脈弦滑數(shù)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之象。

大黃牡丹湯出自《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治第十八》：“腸癰者，少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調(diào)，時(shí)時(shí)發(fā)熱，自汗出，復(fù)惡寒。其脈遲緊者，膿未成，可下之，當(dāng)有血。脈洪數(shù)者，膿已成，不可下之。大黃牡丹湯主之?！痹綖椤按簏S四兩，牡丹一兩，桃仁五十個(gè)，瓜子半升，芒硝三合”。原煎服法為：“上五味，以水六升，煮取一升，去滓，內(nèi)芒硝，再煎沸，頓服之，有膿當(dāng)下；如無膿，當(dāng)下血。”處方中用大黃瀉熱逐瘀，滌蕩腸中濕熱瘀毒；丹皮清熱涼血，活血散瘀；芒硝瀉熱導(dǎo)滯，軟堅(jiān)散結(jié)；桃仁活血破瘀；冬瓜仁為治內(nèi)癰之要藥，清腸利濕，導(dǎo)濕熱從小便而去，并能排膿消痛；赤芍清熱涼血，散瘀止痛；厚樸燥濕、行氣、消積；延胡索行氣活血止痛，用于氣血瘀滯諸痛證，醋制后可增強(qiáng)止痛之功。本方瀉下、清利、破瘀諸法并用，共奏瀉熱破瘀、散結(jié)消腫之功。