小柴胡湯證——少陽郁火兼胃虛停飲

一、小柴胡湯證的病機要點

二、立足于少陽證病機特點，總結(jié)提煉出少陽郁火證的諸多辨證經(jīng)驗

三、深入解讀易患少陽病的體質(zhì)，直抒仲景心意

四、論述少陽證咳嗽的臨證經(jīng)驗

五、三陽合病單用小柴胡湯易生變數(shù)

六、柴胡證“但見一證便是”的重要前提

一　小柴胡湯的核心病機——少陽郁火兼胃虛停飲

《傷寒論》第96條：傷寒五六日中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或欬者，小柴胡湯主之。

小柴胡湯方柴胡半斤　黃芩三兩　人參三兩　半夏半升（洗）　甘草（炙）　生姜（切）各三兩　大棗（擘）十二枚上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。

若胸中煩而不嘔者，去半夏、人參，加栝樓實一枚；若渴，去半夏，加人參，合前成四兩半，栝樓根四兩；若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩；若脅下痞鞕，去大棗，加牡蠣四兩；若心下悸、小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩；若不渴，外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，溫覆微汗愈；若欬者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升，干姜二兩。

條文解讀

1“傷寒”與“中風(fēng)”

《傷寒論》里的“傷寒”或“中風(fēng)”，在絕大多數(shù)情況下，都是指起病的病因（寒邪或風(fēng)邪），并不是指太陽傷寒證或太陽中風(fēng)證。

傷寒而起病者，經(jīng)過五六日的表閉，就容易陽郁化熱，傳入少陽或陽明經(jīng)。

中風(fēng)而起病者，因膽為風(fēng)木之腑，外風(fēng)傷人后，同氣相求，風(fēng)邪易很快傳入少陽經(jīng)，不必經(jīng)過三五日的表閉陽郁過程。

所以傷寒五六日，或中風(fēng)當(dāng)日，外邪均可傳入少陽經(jīng)。

總要看是否有少陽證的脈證出現(xiàn)，才可以判斷是否已邪傳少陽經(jīng)。

2“往來寒熱”的真正含義

對于“往來寒熱”，教科書的解釋是“惡寒與發(fā)熱交替出現(xiàn)”，可能講得還不夠到位。

細而言之，它是指患者先有惡寒的感覺，輕則冷颼颼欲多加衣物，重則打寒戰(zhàn)，此時體溫可能升高，但患者并不覺得發(fā)熱，也不怕熱（元氣尚弱，尚在蓄積能量，邪氣為勝）；

隨后只覺發(fā)熱，怕熱，卻不再惡寒，反欲去衣被（正氣已足，正與邪爭，欲祛邪外出）。

“寒熱往來”是少陽病特有的熱型，也反映出小柴胡湯證的患者，多有中氣素虛的體質(zhì)特點。

如果是太陽病的發(fā)熱，他一方面覺得怕冷欲加衣被，一方面自己還覺得發(fā)熱，惡寒發(fā)熱一直并見。臨床注意鑒別這兩種熱型。

3“胸脅苦滿”

是自覺胸部或者脅肋處有脹滿不適的感覺，叩診也常有右脅或后背肩胛處的叩痛，這是邪結(jié)少陽經(jīng)的特征之一。

4“嘿嘿”和“心煩”

是邪熱郁結(jié)于少陽經(jīng)，膽郁不舒，影響情志不暢的反應(yīng)。輕者情志不舒，見表情“默默”，重者“心煩”易怒。

臨床發(fā)現(xiàn)，少陽證的患者往往都有心情不舒或易怒的傾向。

5少陽膽郁犯胃的病機及見癥

一般來講，邪結(jié)少陽，膽郁氣逆，如果脾胃不虛者，則少陽膽經(jīng)的郁火（風(fēng)火），就易循經(jīng)上沖于頭目五官諸竅，而見頭、目、耳、鼻、口、咽喉等諸竅的郁火證；

如果有脾胃虛弱者，則膽經(jīng)風(fēng)火，易犯脾胃。

簡言之，有胃氣虛者，則膽火犯胃；有脾虛者，膽火乘脾。

如有胃虛者，則少陽膽經(jīng)的郁火，就容易犯胃。輕者，不欲飲食，食難下行；重者，惡心喜嘔。

膽郁犯胃，胃虛不化，食積生痰，胃氣上逆，易嘔吐食物或痰涎。

膽郁氣逆，胃腸失于和降，大便排出困難或便秘，或便出粗大臭穢，這在兒科中尤為常見！

很多便秘的小兒，多有新感少陽病或既往上呼吸道感染史，濫用清火藥后致余邪伏于少陽。

這類患者多可從少陽論治。

醫(yī)案一：

過敏性鼻炎、頸椎病、便秘

楊某，37歲，幾周前感冒后未痊愈，變成了過敏性鼻炎。

主癥：鼻塞，鼻癢，噴嚏頻多，頭昏脹，頸肩部不適，時有口干苦，二便不暢。其問有好辦法沒有？我建議他吃中藥。

辨證分析：

(1)感冒遷延不愈，頭昏脹，頸肩不適，時有口干苦，習(xí)慣性便秘，為少陽郁火兼正氣不足。（小柴胡湯證）

(2)鼻塞，鼻癢，噴嚏頻多，為太陽表未解。

擬方：小柴胡湯加減。柴胡15g　黃芩10g　姜半夏15g　生姜10g人參10g　炙甘草10g　大棗15g　葛根30g 辛夷花10g　防風(fēng)6g5劑，顆粒劑，日1劑。

結(jié)果：1劑顯效，3劑諸癥除，共服藥5劑，愈。隨訪4年未再發(fā)。并告知多年的習(xí)慣性便秘也從此好了。

醫(yī)案二：

厭食、便秘

王某，男，9歲，因納少、挑食就診。飯后有飽脹感，便秘，小便黃。不容易入睡，夢多。

脈診：兩脈均滑軟而弦。

望診：唇紅，舌紅，扁桃體略大，不紅。苔白黃膩。

觸診：右脅叩痛，心下壓痛。

辨證分析：

(1)刻下雖無外感癥狀，但有右脅叩痛，扁桃體大，左脈滑弦，小便黃，為邪郁少陽；納少、挑食，飯后飽脹感，為胃虛停痰，膽熱犯胃。（小柴胡湯證）

(2)心下壓痛，右脈滑，舌苔黃膩，便秘，為痰熱結(jié)胸。（小陷胸湯證）

擬方：小柴胡湯合小陷胸湯。

柴胡12g　黃芩5g　姜半夏8g　黨參5g生姜5g　大棗15g　炙甘草5g　黃連2g瓜蔞15g7劑，顆粒劑，溫水沖服，日1劑，分2次服。

結(jié)果：服完7劑，諸癥大減，續(xù)以歸芍六君子丸調(diào)理而收功。

6小柴胡湯證的病機特點

(1)邪熱郁結(jié)于少陽經(jīng)：

常有“往來寒熱”“胸脅苦滿”“嘿嘿”“心煩”等表現(xiàn)。

(2)膽郁犯胃，胃虛停飲：

常有“不欲飲食”和“喜嘔”等表現(xiàn)。

總之，外邪郁結(jié)于少陽經(jīng)，膽火犯胃，兼胃虛停飲，是小柴胡湯證的主要病機特點。

7胃虛停飲的機制

一般來說，只是胃氣虛，不會產(chǎn)生停飲。若兼少陽膽有郁火，膽郁犯胃，胃的消化吸收就要大打折扣。

細而言之，肝膽有郁，就不能很好地分泌膽汁去幫助胃消化，胃的消化酶不夠，膽汁分泌不夠，排泄也不暢通，胃就消化不良。

消化酶、膽汁加食糜在胃里面停留的時間一長，混合物就會發(fā)酵、變臭，就形成了中醫(yī)所講的痰飲。

這個痰飲是因為膽抑制了胃的消化吸收，食糜、消化酶、膽汁下不去才產(chǎn)生的。

其核心是少陽膽經(jīng)郁火犯胃，所以小柴胡湯中主以柴芩解決少陽膽經(jīng)郁火上攻的問題，郁火不上攻，膽汁自己就往下面走，半夏、生姜化已生之痰飲，同時降逆止嘔，使氣機往下面走。

胃氣和降后，這些食物就能變成人體可以吸收的東西，自然也就不會停飲生痰。

8方藥解析

柴胡辛平，透散透達郁結(jié)于少陽經(jīng)的外邪。

黃芩苦寒，清瀉少陽經(jīng)的火熱。

柴胡配黃芩，清透少陽郁結(jié)之邪熱。

半夏配生姜，化胃中之痰飲，降氣止嘔。

人參、大棗、炙甘草共用，補胃氣之虛，杜絕生痰之源。

如此，膽經(jīng)郁火去，膽氣下降，則胃氣隨之而降，諸癥自除。

二　小柴胡湯七大或然癥解析

1七大或然癥，提示外感之邪郁結(jié)于少陽經(jīng)后，還可以累及肺系、胸心系、胃腸系或泌尿生殖系等多個系統(tǒng)。

仲景列舉了這么多的或然證，就是要告訴你，少陽病影響的范圍極廣，在辨明患者有少陽郁火兼胃虛停飲后，還要根據(jù)兼夾的脈證，考慮影響到哪個系統(tǒng)，立足病機加減。

2“胸中煩而不嘔”，無胃氣內(nèi)虛者，少陽郁火可內(nèi)郁津氣，導(dǎo)致痰氣郁結(jié)于胸，故須加全瓜蔞滌痰寬胸、清熱散結(jié)。

半夏辛溫而燥，不利于痰火，故去半夏。人參溫補之性，也不利于痰火郁結(jié)，故去人參。

3兼口渴的病機及臨床經(jīng)驗的總結(jié)

“渴”：單純的少陽郁火，灼傷津液致口渴者，宜加天花粉清熱以生津。因半夏辛溫性燥易助熱燥液，故去之。

臨床上，一般屬于熱傷津液致渴者，常有元氣虛損，氣不升津的因素，故加人參益氣生津以止渴。

至于癥兼面赤、唇紅干、舌苔黃干、高熱、口渴、前額熱甚、右脈滑大等陽明里熱證者，則屬于少陽兼陽明里熱之口渴癥，自當(dāng)以小柴胡湯合白虎加人參湯治之。

小柴胡湯證兼口渴，臨床常見兩種情況：

(1)少陽郁火，灼傷津氣：

脈證上僅見少陽郁火證，如左關(guān)脈弦滑數(shù)有力、口干苦等，并無明顯的陽明里熱脈證。故僅加天花粉配人參以生津止渴。

(2)兼有陽明里熱，熱盛津傷：

患者常有陽明里熱之脈證，如右脈滑大、面紅、唇紅、前額燙、全身燙、高熱等，只要見到其中一二個依據(jù)即可提示陽明里熱已起。應(yīng)以小柴胡湯加石膏或合白虎加人參湯治之。

醫(yī)案三：

發(fā)熱

王某，男，4歲，2018年4月17日初診。

問診：此前旅途勞倦，3天前回來后即發(fā)熱，納差伴嘔吐，打噴嚏，目眵多，口渴欲涼飲，大便粗大。

脈診：左脈浮弦滑數(shù)，右脈浮弦滑數(shù)。

望診：舌淡紅，苔薄黃膩。唇紅。扁桃體紅腫明顯。

觸診：右脅叩痛。太陽穴燙，前額燙。

辨證分析：

(1)左關(guān)弦滑數(shù)，右脅叩痛，扁桃體紅腫，太陽穴燙，發(fā)熱，眵多，大便粗大，納差嘔吐，勞倦因素，為少陽郁火兼胃虛停飲，為小柴胡湯證。

(2)右脈滑數(shù)，唇紅，前額燙，口干欲涼飲，乃兼有陽明氣分熱，加石膏。

(3)兩脈浮弦，打噴嚏，乃兼表氣郁閉，加紫蘇葉。

(4)扁桃體紅腫明顯，加桔梗利咽解毒。

擬方：小柴胡湯加石膏、紫蘇葉、桔梗。

柴胡12g　黃芩5g　黨參5g　姜半夏8g炙甘草5g　生姜5g　大棗15g　桔梗5g紫蘇葉5g　生石膏15g7劑，顆粒劑，日1劑，分2次服。結(jié)果：服后諸癥悉平，隨訪未復(fù)發(fā)。

醫(yī)案四：

感冒發(fā)熱

陳某，男，13歲，2017年4月17日初診。

問診：1周前感冒，發(fā)熱，出汗，咽喉痛，流膿鼻涕，食欲下降，頭昏痛，服過感冒清熱顆粒、清開靈顆粒、通宣理肺丸，感冒期間未忌肉食。

刻下：發(fā)熱38℃以上，咳嗽，晚上7點加重，每晚醒來咳嗽一陣，有黃白痰。右側(cè)頭昏痛，耳蒙，時鼻塞，口渴欲飲明顯，唇干。納一般，大便偏軟，1周1次。

脈診：右脈關(guān)弦滑數(shù)，左脈弦滑數(shù)較有力。

望診：舌紅，苔黃厚膩，舌尖紅且起刺，咽后壁紅，扁桃體不大，右側(cè)淋巴結(jié)腫大。

觸診：心下無壓痛，兩脅叩痛。

辨證分析：

(1)左關(guān)弦滑數(shù)，兩脅叩痛，舌尖紅，淋巴結(jié)腫大，咽痛，頭昏痛，耳蒙，咳嗽，納差，有白痰，屬少陽郁火上攻，兼胃虛停飲，為小柴胡湯證。

(2)右關(guān)脈滑數(shù)，舌尖起刺，咽后壁紅，口渴明顯，唇干，流膿涕，黃痰，病兼陽明里熱，宜加石膏。

(3)感冒期間食肉多，苔厚膩，兼有食積化熱，故宜加山楂、萊菔子（含保和丸之意）。

(4)時鼻塞，微兼表郁輕癥，宜加紫蘇葉宣肺開表。

擬方：小柴胡加石膏湯加減。

柴胡24g　黃芩10g　黨參10g　姜半夏15g生姜10g　大棗30g　炙甘草10g　生石膏45g炒山楂10g　紫蘇葉10g　炒萊菔子15g

7劑，顆粒劑，日1劑，分2次服。結(jié)果：服后，諸癥愈。隨訪未復(fù)發(fā)。

4.兼腹中痛的病機及臨床經(jīng)驗的總結(jié)

“腹中痛”，脾陽虛寒者，則膽邪易乘脾土。因黃芩太過苦寒，易傷脾陽，故脾陽虛見有腹痛者，宜去黃芩。而且脾陽內(nèi)虛者，少陽郁熱多不會太重，故以辛散之柴胡配酸寒之芍藥，足以外透少陽之郁火。這條經(jīng)驗非常重要，我們也有很多這方面的經(jīng)驗和教訓(xùn)。

臨床上，應(yīng)注意腹痛與胃痛的差異。

如果少陽證兼有胃痛者，用小柴胡湯治療，不必去黃芩，因為此胃痛只是胃虛寒。

如果兼有腹痛者，則必須去黃芩，加白芍，因為腹痛是有脾陽虛寒，而誤用黃芩，則極易傷敗脾陽，進而損及腎陽，就容易出現(xiàn)少陰病的亡陽證。

所以少陽證兼見腹痛者，一般應(yīng)去黃芩。如果只是脾陽受損，并無腹痛者，應(yīng)改用柴胡桂枝干姜湯治療。

醫(yī)案五：

胃炎、高血壓

霞浦市某領(lǐng)導(dǎo)，經(jīng)朋友介紹來廈門就診，訴有高血壓、胃炎病史多年。胃脘脹痛時作，納呆，飲酒或食油膩后胃脹痛加重，時伴頭昏脹痛，頸部僵硬，口干苦，大便溏黏不爽，小便可，睡眠可。

脈診：左脈弦小滑，右脈緩滑。

望診：舌質(zhì)淡紅，苔白膩厚。

觸診：右脅叩痛，心下按之軟，叩診脹滿不適，有鼓音。

辨證分析：

(1)左脈弦滑，右脅叩痛，口干苦，頭昏脹，高血壓，是膽郁化火，上逆頭目；胃脹時痛，是膽熱犯胃。（小柴胡湯證）

(2)右脈緩滑，胃脹，納呆，舌苔白膩厚，飲酒或食油膩則加重，胃部叩診鼓音，提示濕濁不化，中阻氣滯。（平胃散證）

擬方：小柴胡湯合平胃散加減。

柴胡10g　黃芩10g　姜半夏15g　生姜10g炙甘草6g　大棗15g　黨參10g　蒼術(shù)10g厚樸10g　陳皮10g　葛根30g　莪術(shù)10g14劑，顆粒劑，溫水沖服，日1劑，分2次服。

二診：1周后胃脹即明顯減輕，胃口好轉(zhuǎn)，舌苔變?yōu)楸“啄?，左脈弦小，滑不顯。右脈緩軟，顯示膽經(jīng)郁熱好轉(zhuǎn)，但肝血虧虛夾郁仍有，脾胃虛弱，痰濕未盡。

改擬：四逆散合歸芍六君子湯加減。

醋柴胡5g　白芍20g　姜半夏10g　陳皮5g炙甘草6g　枳實5g　黨參10g　蒼術(shù)10g當(dāng)歸10g　茯苓10g　葛根15g　莪術(shù)10g山楂10g　蒲公英10g7劑，顆粒劑，溫水沖服，日1劑，分2次服。

結(jié)果：隨訪數(shù)月，未見復(fù)發(fā)。

5.“脅下痞硬”，乃邪郁少陽，氣結(jié)津停，易生痰結(jié)。

如果痰氣郁結(jié)于脅下，可見脅下痞硬，或膽囊炎癥腫大，或肝脾腫大。宜加牡蠣，軟堅化痰結(jié)。大棗甘壅，不利于消痰結(jié)，故去之。

因外感新病見肝脾腫大或膽囊腫大，多只是氣分病，不是血分的瘀結(jié)，故不加化瘀散結(jié)藥。

6.少陽郁火，兼脾陽內(nèi)虛者，容易內(nèi)生痰飲，痰飲凌心者，則“心下悸，小便不利”，故去黃芩之苦寒，加茯苓利水去飲，寧心定悸。

7.兼不渴、外有微熱的病機以及臨床經(jīng)驗總結(jié)

少陽病，不見少陽證的往來寒熱，也不見陽明證的高熱，只見“低熱”與“不渴”，說明此熱為表熱，故加桂枝解太陽之表邪。

如見高熱、口渴者，則必兼陽明之里熱，切不可妄加桂枝。否則必會加重里熱，請務(wù)必注意！

關(guān)于這一條，臨床非常多見，不一定非要用小柴胡湯加桂枝去人參。97條言“血弱氣盡腠理開”，只有正氣不足者，邪才容易陷入少陽，所以這種情況下我用小柴胡湯時不去人參。

若兼有鼻塞、流涕、身癢、身痛等表邪未解的見癥，輕者加紫蘇葉，重者加麻黃、葛根，兼散太陽表邪即可。

醫(yī)案六：

發(fā)熱、耳鳴

葉某，女，35歲，其此前在我處治療腦鳴、耳鳴、胸悶等證。此次就診乃因洗澡后穿衣少而受寒，次日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38℃，同時全身發(fā)軟無力，惡寒無汗，兩側(cè)頭痛，雙側(cè)鼻塞，而且原有的腦鳴耳鳴加重，納減，唇干，晨起咳嗽，咯黃白痰。

辨證分析：

(1)受寒起病，無汗惡寒，雙側(cè)鼻塞，發(fā)熱38℃，為寒邪襲表，表閉不開。

(2)兩側(cè)頭痛、耳鳴腦鳴加重、唇干、納減、晨起咳嗽伴有黃白痰等為邪郁少陽，胃虛停飲，患者全身乏力為陽氣郁于少陽而不能達于周身所致。（小柴胡湯證）

總結(jié)：外受風(fēng)寒后，太陽少陽兩經(jīng)為風(fēng)寒所郁，以少陽郁火為主。

擬方：小柴胡顆粒，每次2袋。

結(jié)果：服藥后，次日，癥狀幾乎全部消失，唯有喉嚨痛，而且月經(jīng)來潮。

考慮少陽邪熱未盡，囑繼續(xù)服用小柴胡，但改為每次一袋，告愈。

學(xué)生自按：患者雖太陽少陽同時受邪，但以少陽受邪為主，服小柴胡顆粒之后，“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”，不僅少陽諸癥痊愈，太陽表閉也得開，而且月經(jīng)亦至。（學(xué)生張鵬醫(yī)案）

8.肺金本能克木，當(dāng)少陽郁火太甚，或者肺金素虛者，少陽膽火，才會上逆犯肺，而見“咳”。

所以少陽郁火證易于咳嗽者，多有肺陽內(nèi)虛，寒飲不化的體質(zhì)。

故小柴胡湯證見咳嗽者，常宜加干姜配半夏，溫肺化痰，加五味子補益肺腎。

少陽郁火，夾痰飲上逆致咳嗽者，宜去人參、大棗，防止其壅補助痰。肺氣素虛之人，生姜辛散易耗肺氣，故去之。

書名：越辨越明少陽?。河嗲锲街v《傷寒論》之少陽病篇