何任：醫(yī)案論略

“千方易得，一效難求”， 這是古今醫(yī)家常常有的同感。如何去尋覓各種方的有效與無效，往往是從“醫(yī)案"的記載中去找。因為方書多著重闡釋方的義理，而“醫(yī)案"卻是使用各種方劑的實踐記錄。古今“醫(yī)案”，是中國醫(yī)藥學(xué)的重要組成部分，是歷代醫(yī)家臨床經(jīng)驗的記錄和總結(jié)。它在中國醫(yī)藥學(xué)發(fā)展過程中，起到參古鑒今，羽翼典籍的重要作用。它蘊藏豐富，是中醫(yī)學(xué)中的瑰寶之一。

早在《周禮》，即有最早的醫(yī)案記錄。當(dāng)時稱為“醫(yī)籍”。 至漢代張仲景《金匱要略.痰飲》篇中的“青龍湯下....等若干連續(xù)的條文，近于醫(yī)案記錄。以后在相當(dāng)一段時間都是在專著中結(jié)合了治療實錄，也是另一形式的醫(yī)案，如金、元醫(yī)家的著作即是。至明代吳鶴皋，他說:“脈案者，竊公案之義。醫(yī)者察得病情，立定方法，使病邪不能逃吾之方論，藥到而邪伏。譬之老吏聽獄，援律定刑，使奸人無所逃也”。這就是說的擬出醫(yī)案格式，既說病情，又說病理、治法和邪之所在。至清初，喻嘉言也有類似的議病立案之主張。清代中葉以后，不但進一步有了各種“醫(yī)案”的出現(xiàn)，而且其內(nèi)容也是理、法、方、藥逐漸完備。清末到今，則各家醫(yī)案刊梓甚多了。

(一)學(xué)醫(yī)，不能不讀醫(yī)案

前人說:“讀書不如讀案”。自古到今，學(xué)醫(yī)的人，不能不讀醫(yī)案。何以故?孫東宿說:“醫(yī)案者何?蓋診治有成效，劑有成法，固紀之于冊，俾人人可據(jù)而用之”?？梢娽t(yī)案之應(yīng)讀。再看《清代名醫(yī)醫(yī)案精華》編察者秦氏自序說:“人之論醫(yī)者，動稱《內(nèi)經(jīng))、《難經(jīng)》、《傷寒論》。夫《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》論病書也，《傷寒論》診病書....故《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》不詳方藥....《傷寒》絕鮮理論。合病理治療于一，而融會貫通，卓然成一家言，為后世法者，厥惟醫(yī)案”。又說:“近賢章太炎氏日:'中醫(yī)之成績，醫(yī)案最著’”。梁任公日:“治學(xué)重在真憑實據(jù)，夫醫(yī)案皆根據(jù)病理，而治療之成績。亦中醫(yī)價值之真憑實據(jù)也”。因而，前代醫(yī)家很多在隨師侍診，抄錄醫(yī)案之同時，視學(xué)醫(yī)案為學(xué)醫(yī)之終南捷徑。事實上亦有很多名家，都是用這種方法學(xué)醫(yī)的。因為“醫(yī)案”是醫(yī)生的實踐記錄，記錄了醫(yī)生的醫(yī)療經(jīng)驗。

歷代醫(yī)案，大多講醫(yī)理透徹，或宗經(jīng)旨，或述新意，辨證精當(dāng)，立方謹嚴，應(yīng)補應(yīng)瀉，宜升宜降，均從病機。而且有用經(jīng)方，有用時方。各家方案，學(xué)術(shù)流派，多方經(jīng)驗，均能有所采集?；騽t重劑，峻猛堪鑒;或則小劑，輕靈可取。驗方驗藥，頗能詳備。而運用成方之化裁，亦往往從醫(yī)案中得之。故讀“醫(yī)案”確是學(xué)醫(yī)者必不可少的。

(二)醫(yī)案之格調(diào)與內(nèi)容

明代以前未見單獨刊行醫(yī)案?，F(xiàn)將明及明以后著名醫(yī)案舉例述之。

①《生生子醫(yī)案》即明孫泰來、孫明來同輯的《孫氏醫(yī)案》 ( (孫文垣醫(yī)案》)》。它以診治的地方和診治的先后為次序，不以病證分。就其醫(yī)案本身說，既有揮發(fā)醫(yī)理、辨證用藥的內(nèi)容，但更多的是敘事式的旁文多于正論。標榜醫(yī)名內(nèi)容亦不少，但醫(yī)術(shù)多可師法。所以魏之琇《續(xù)名醫(yī)類案》亦多采用其案。試舉短案一則于下:“吳仰玄先生，患胃脘痛，痛則徹于背，以手重按之少止。痛時冷汗如雨，脈澀，此氣虛而痛也。以小建中湯加御未殼服之而愈”。

②《寓意草注釋》園這是清●謝甘樹注釋的喻嘉言《寓意草》。其治驗各案，均反復(fù)推論，以闡明審證用藥的所以然。比較有些醫(yī)案泛言某病用某藥治愈者更富創(chuàng)見，足可啟發(fā)學(xué)者。謝甘樹注釋推周喻氏書術(shù)盡之爾編并為之引伸其文.旁通其義，使喻氏心法更得影明。使醫(yī)者既能得常法，又能得變法，不致拘一于一格。

③ (徐批臨證指南醫(yī)案》這是 一部頗負盛名、 由葉氏門人格理的葉天士醫(yī)案。門類清楚，論斷詳明。當(dāng)然有些辨述議論并非均是葉天土之原意。而徐靈胎的評論，既有進一步闡述原案之處，亦 有對葉案的指責(zé)處。當(dāng)然有些指 責(zé)也是有一定偏見或誤指的(有王土雄眉評本，為之駁正)。

④《清代名醫(yī)醫(yī)案精華》為近人秦伯未所選輯。共選葉天士、薛生白、吳鞠通、尤在涇、曹仁伯、王旭高、張仲華、何書田、趙海仙、馬培之、王九峰、陳蓮舫、張千里、秦笛橋、凌曉五、陳良夫、張聿青、巢崇山、金子久、丁甘仁等20位名醫(yī)的醫(yī)案。體例統(tǒng)一，主要是內(nèi)科醫(yī)案。所輯案，理法并重，且對復(fù)診方案以“又”字續(xù)記，使讀者可以觀其治療過程、病情變化，頗耐人尋味。此書并附有各醫(yī)家“小傳”，使人能了解其各自師承、簡歷，可資稽考。不足處是用藥全無份量，無法看出各醫(yī)用藥之輕重、多寡、進出。

⑤《經(jīng)方實驗錄》味這是近代著名中醫(yī)曹穎甫所著。門人姜佐景編集解說。曹氏原序謂:“予年過五十，始來上海，其間用經(jīng)方取效者，十常八九”。全書3卷，共92條，全都是《傷寒論》、《金匱要略》方。各案認證清楚，用方準確，效果明顯。讀此書可證經(jīng)方能起大癥、挽沉疴。舉例案如下:“小承氣湯證。史左，闕上痛，胃中氣機不順，前醫(yī)投平胃散不應(yīng)，當(dāng)必有停滯之宿食，納谷日減，殆以此也。擬小承氣湯以和之。生川軍三錢，后入，中川樸二錢，積實四錢。拙巢按:服此應(yīng)手”。

以上舉出的僅僅是幾種醫(yī)案。另如頗為人推崇的清代《柳寶詒醫(yī)案》，其評語簡潔老練，醫(yī)案理、法、方、藥無可非議，亦堪誦讀。又如《未刻本葉氏醫(yī)案》為近年經(jīng)校出版的。亦系葉天士尋常門診之作。其案語雖寥廖數(shù)字，但處方之妙，選藥之精，使人愛不釋手，玩讀至再。如其-案云:“嗽而脈數(shù)，藏陰虧矣。金水同治，第參之色脈，恐延損怯。熟地，甜北參，麥冬，茯神，川石斛，天冬”。又案：“腹便泄，暫和中焦。谷芽，半夏油，陳皮，俠苓、木瓜，煨姜”。另如近代名醫(yī)范文虎、初擅病傷，繼專內(nèi)科，尤以治傷寒見長。能起沉疴，挽重危，頗具盛譽。60年代曾有《范文虎醫(yī)案)之集印。 其治傷寒一案， 為:“俞榮德。吐血是老病，身熱是新病，其脈沉細，小便清，此傷于寒也。桂枝錢半，生白芍錢半，姜炭錢半，淡附子錢半，炙甘草錢半，紅棗6枚”。

總之各種古今醫(yī)案，都能使人學(xué)到各種診病治病的常法與變化。

(三)讀醫(yī)案之注意

①醫(yī)案是記載醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想、診治方法的。它反映各個醫(yī)家 的經(jīng)驗，用方用藥的特色。因而讀“醫(yī)案”也如隨醫(yī)臨診樣有 益。一般醫(yī)案是選出可為定式者鋟而為案。癥同治同的，多數(shù)刪除了。醫(yī)案中病家多只列姓氏，名號大半不錄，或只寫“左”、“右”以區(qū)別其男、女。尤其是婦女患者名字，在當(dāng)時也不可不諱。這是實情，不能以無名號而不予置信。學(xué)醫(yī)案應(yīng)學(xué)其醫(yī)家對疾病之總體判斷，直到處方用藥。有些“醫(yī)案”文字詞藻好，也應(yīng)同時學(xué)習(xí)。但也有重詞藻而略于醫(yī)學(xué)內(nèi)容者，亦不可不辨。

②有些脈案，文字極少而簡樸，不加雕琢修飾者，雖簡亦值得重視。就理推之，名醫(yī)診病忙碌，除始診者外，復(fù)診脈案自多從簡，但往往以藥推證，亦可得其七八。

歷代醫(yī)案之用藥法，亦常能啟迪后人，名家名案，多用八九味，十三四味，少則三五味。20味以上者并不多見。可知名家用藥力避龐雜。其用藥精確處，歷歷可證。醫(yī)案之彌足珍貴者，亦常在此。張景岳日:“醫(yī)有惠眼，眼在局外”，“施治之要，精一不雜”。此即讀醫(yī)案之著眼處。

醫(yī)案之外，醫(yī)話亦不可不讀。如《冷廬醫(yī)話》、《存存齋醫(yī)話稿》等均簡短明白，既有成功之經(jīng)驗，亦有醫(yī)界各種教訓(xùn)。以此羽翼“醫(yī)案”之學(xué)習(xí)，尤為有益。