“醫(yī)生，我天天吃氯吡格雷怎么腦梗面積反而增多了??？”

“醫(yī)生，你為什么把我的氯吡格雷替換成了阿司匹林？不是氯吡格雷療效更好嗎？”

60多歲的張先生是一名退休教師，因為自己飲食上不太注意，所以很早就患上了高血壓、高脂血癥等慢性疾病，但他很注意自身健康，每半年就去體檢，并且規(guī)范口服降壓藥和降脂藥。1年前，張先生在一次單位組織的體檢中發(fā)現(xiàn)自己有腔隙性腦梗死，并且在醫(yī)生的建議下進一步完善了顱腦血管磁共振，結(jié)果發(fā)現(xiàn)他的大腦血管有不同程度的硬化和狹窄，其中左側(cè)大腦中動脈狹窄以及達到了30%，雖然沒達到上支架的程度，但是也需要吃藥控制，于是醫(yī)生給張先生開具了氯吡格雷，囑咐他將氯吡格雷與阿托伐他汀長期服用一段時間。

這1年期間張先生都在規(guī)律服藥，病情也沒有明顯的進展，偶爾有頭疼、頭暈，但是很快也可以緩解，于是今年張先生又來到醫(yī)院復查顱腦磁共振和血管磁共振，結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)張先生大腦梗死的面積反而有所增加，而且左側(cè)大腦中動脈狹窄以及達到了50%，這讓醫(yī)生感到疑惑，在詢問張先生的確是規(guī)律服藥后，醫(yī)生懷疑是他對于氯吡格雷不敏感，于是進一步完善了CYP2C19基因檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)張先生體內(nèi)的CYP2C19基因的活性較低，這導致氯吡格雷沒有發(fā)揮藥效，于是將氯吡格雷調(diào)整成了阿司匹林。

看到醫(yī)生將氯吡格雷調(diào)整成阿司匹林后感到疑惑，連忙詢問道不是說氯吡格雷預防血栓的效果更好嗎？為什么要換藥呢？醫(yī)生解釋道氯吡格雷和阿司匹林在預防腦梗死上的作用相似，但是2種藥物的作用機制和代謝特點差異較大，由于張先生體內(nèi)的CYP2C19基因的活性較低，這導致氯吡格雷無法完全發(fā)揮藥效，所以必須調(diào)整成阿司匹林。于是張先生在醫(yī)生的建議下更換了服藥方案，頭疼、頭暈的癥狀也明顯少多了。

一、氯吡格雷的作用機制和代謝特點

氯吡格雷是臨床常用的抗血小板聚集藥之一，其被臨床廣泛應用于防治因血小板聚集而導致的心、腦及其它動脈的循環(huán)障礙疾病。氯吡格雷的本質(zhì)是一種具有高度選擇性的二磷酸腺苷受體拮抗劑，其可以有效抑制效抑制凝血反應，并且有助于防止血栓形成，具體而言，氯吡格雷的作用機制如下。

1、抑制二磷酸腺昔受體的活性，減少血小板的活化

血小板表面存在大量的二磷酸腺昔受體，通過激活二磷酸腺昔受體可以有效激活血小板的聚集效應，使得血小板在血管表面聚集進而產(chǎn)生止血和凝血的作用，但同時也可能導致動脈粥樣硬化和血栓的形成。氯吡格雷是一種二磷酸腺苷受體拮抗劑，其可以與血小板表面的二磷酸腺昔受體發(fā)生不可逆性的結(jié)合，進而抑制二磷酸腺昔受體的激活，降低血小板的聚集效應，從而有效抑制血栓形成，降低血液的粘滯度。

2、抑制血小板功能，縮短血小板壽命

在腦梗死、心肌梗死、動脈粥樣硬化等以血管閉塞為主要特點的患者體內(nèi)，其血小板數(shù)量往往較多，凝血機制往往較為活躍，因此更容易形成血栓或者動脈粥樣硬化斑塊。氯吡格雷可以抑制其它激動劑所誘導的血小板聚集，并且不可逆性的改變血小板表面二磷酸腺昔受體的活性，進而抑制血小板的功能，縮短血小板的壽命周期，根據(jù)統(tǒng)計暴露在氯吡格雷中的血小板的壽命往往會縮短大約7-10天，這可以從根本上改變凝血功能的亢進狀態(tài)，有助于防止血栓形成。

氯吡格雷的代謝過程非常特別，這導致臨床上有部分患者服用氯吡格雷后效果不佳。

根據(jù)藥代動力學研究表明氯吡格雷在進入體內(nèi)后，其本身并沒有藥物活性，需要在肝臟進行進一步的代謝激活后才能轉(zhuǎn)化為具有抗血小板聚集活性的藥物，這個過程中肝細胞中的CYP2C19代謝酶發(fā)揮了至關重要的作用，而CYP2C19代謝酶的活性和數(shù)量是受到人體遺傳因素決定的，流行病學研究表明在亞洲人群體內(nèi)CYP2C19基因活性較歐美人群更低，因此也更容易導致氯吡格雷的療效不佳，因此對于長期口服氯吡格雷依然反復發(fā)生心肌梗死、腦梗死等疾病的患者，非常有必要進行CYP2C19基因檢測，以明確是否對氯吡格雷敏感。

二、氯吡格雷臨床上常用于防治這幾種疾病

氯吡格雷的臨床應用非常廣泛，其對于多個臟器、多種原因?qū)е碌膭用}血管阻塞性疾病都具有良好的防治效果，因此其常作為防治多種心、腦疾病的二線用藥，臨床上氯吡格雷常用于治療以下幾種疾病。

1、冠心病

動脈粥樣硬化是導致冠心病的重要發(fā)病機制，因此對于冠心病患者而言長期口服抗血小板聚集藥和降脂穩(wěn)定斑塊藥是非常必要的。臨床研究表明冠心病患者規(guī)律口服氯吡格雷可以有效防止冠狀動脈粥樣硬化的進一步發(fā)展，改善心臟的血液供應，同時可以有效減少胸悶、心慌等癥狀的發(fā)生，對于提高冠心病患者的生活質(zhì)量具有重要作用。

2、急性冠脈綜合征

急性冠脈綜合征是一種動脈硬化斑塊破裂，進而導致病變血管不同程度的阻塞所誘發(fā)的疾病，臨床常表現(xiàn)為急性的心肌梗死或者不穩(wěn)定型心絞痛，這種疾病具有高度的突發(fā)性，治療不及時很容易導致患者死亡。氯吡格雷是臨床防治急性冠脈綜合征的基礎藥物之一，其不僅僅可以抑制血栓的形成，同時可以與抗凝藥相配合，進一步改善急性冠脈綜合征患者胸悶、胸痛等多種臨床癥狀，及時緩解心肌缺血，對挽救患者生命提供時間。

3、腦梗死

腦梗死是臨床常見的中樞系統(tǒng)疾病之一，其本質(zhì)是由于血栓栓塞或者腦血管狹窄而導致的腦組織缺血性損傷，其可以根據(jù)梗死面積的大小而導致不同的臨床癥狀，腔隙性腦梗死的患者往往臨床癥狀并不明顯，但是如果是大血管梗死就會導致嚴重的運動、感覺和認知功能障礙。氯吡格雷是臨床防治腦梗死的一線用藥，無論是急性腦梗死或者腦梗死后遺癥期都可以服用，其可以有效改善血液的粘滯度，防止血栓形成，特別是對于存在大面積腦血管動脈硬化的患者而言，規(guī)范服用可以有效減少腦梗死的復發(fā)或者大血管的進一步梗塞。

4、動脈粥樣硬化斑塊形成

動脈粥樣硬化斑塊是中老年患者常見的血管疾病之一，好發(fā)于頸動脈、椎動脈、下肢動脈等人體多處動脈血管，進而導致相應的器官、組織發(fā)生供血不足，誘發(fā)多種臨床癥狀。動脈粥樣硬化斑塊的產(chǎn)生受到多種因素的影響，如血脂水平、血壓水平、血管彈性等，但是血小板聚集是導致動脈粥樣硬化斑塊的重要機制，因此對于明確有動脈粥樣硬化斑塊的患者而言規(guī)范服用氯吡格雷不僅可以有效抑制動脈粥樣硬化斑塊的增大，同時可以防止其破裂或者脫落，進而避免發(fā)生急性動脈栓塞。

三、同是抗血小板聚集藥，氯吡格雷與阿司匹林有什么區(qū)別？

氯吡格雷與阿司匹林都是抗血小板聚集藥，臨床上也常將兩種藥物進行相互替代，但是仔細分析起來這兩者在作用機制、代謝特點和不良反應等多個方面具有顯著差異，因此在臨床應用時應該根據(jù)病人的具體情況進行選擇。

1、2種藥物的作用機制不同

阿司匹林的本質(zhì)是一種非甾體類消炎藥，其對于前列腺素和血栓素A2均具有明顯的抑制作用，而臨床上之所以將其作為抗血小板聚集藥，這因為阿司匹林可以有效抑制血栓素A2的活性，進而抑制凝血反應的發(fā)生，并且對于血小板的聚集活動具有明顯的抑制作用；其次，阿司匹林不僅僅可以作用血小板，而且對于多種凝血因子的分泌具有明顯的拮抗作用。

氯吡格雷的作用機制較為單一，其主要的作用機制在對于血小板上的二磷酸腺苷受體的高度抑制，從而有效減少血小板的激活，拮抗血小板的聚集活性，同時可以降低血小板的壽命，但是對于其他凝血因子和凝血過程無明顯影響。

2、2種藥物的治療疾病不同

阿司匹林除了是一種常用的抗血小板聚集藥以外，還是常用的止痛藥和退燒藥，常用于治療牙痛、頭痛、肌肉酸痛、感冒發(fā)燒等，這是因為阿司匹林對于前列腺素的生成也具有明顯的抑制作用，而前列腺素是誘發(fā)人體炎癥反應和發(fā)熱反應的物質(zhì)之一，因此臨床應用范圍更加廣泛。

相比較而言，氯吡格雷的治療范圍就較為單一，其僅僅對于血小板聚集導致的缺血性疾病具有良好的防治作用，但是沒有退熱、止痛等臨床功效，應用范圍較窄。

3、2種藥物的代謝途徑不同

阿司匹林口服后吸收非常迅速，其可以在胃和小腸被吸收入血，并且不需要進行進一步激活就可以直接參與人體代謝，因此其起效較快，但是阿司匹林的生物利用率較低，因此往往需要服用較大劑量才能發(fā)揮藥效；其次，阿司匹林的代謝分解需要依賴肝臟和腎臟，并且對于肝臟和腎臟的負擔較重，所以對于肝腎功能異常的患者而言往往會加重肝腎功能損傷，特別是腎功能不足的患者往往會導致尿酸的累積而誘發(fā)痛風。

氯吡格雷被吸收入血后本身是沒有藥物活性的，需要由肝臟水解形成活性代謝物后才能發(fā)揮抗血小板聚集的作用，因此起效較慢，但是氯吡格雷的生物利用率較高，因此單次服用劑量也較少；其次，氯吡格雷對于肝腎功能的依賴性較弱，其藥物吸收率可以達到50%以上，因此對于中重度肝腎功能不全的患者而言，氯吡格雷的安全性要高于阿司匹林，對于肝腎功能的影響更小。

4、2種藥物常見的不良反應不同

阿司匹林最常見的不良反應是胃腸道反應，如反酸、燒心、胃痛等，這是因為前列腺素是胃腸道黏膜表面的保護性物質(zhì)之一，但是阿司匹林會減少前列腺素的生成，繼而導致胃腸道黏膜的保護減少，更容易受到胃酸、消化酶等多種物質(zhì)的侵蝕，因此對于存在慢性胃腸炎、胃腸道潰瘍、既往有消化道出血病史等消化系統(tǒng)疾病的患者，應該盡量避免使用阿司匹林。

氯吡格雷本身對于前列腺素的合成無明顯影響，因此其對于胃腸道的反應較小，其最常見的不良反應是異常出血，如皮膚青紫、牙齦出血等，這是因為氯吡格雷對于血小板的高效抑制，從而容易導致人體的凝血功能出現(xiàn)異常。臨床研究表明氯吡格雷與阿司匹林誘發(fā)異常出現(xiàn)的幾率相似，對于出現(xiàn)異常出血的患者，建議暫時停藥或者減少服用劑量。

四、科學服用氯吡格雷注意這5點

1、注意服用劑量和方法

氯吡格雷的臨床應用非常廣泛，但是在治療急慢性疾病時其使用的劑量不同，臨床上應該注意。

防治冠心病、腦梗死、動脈粥硬化斑塊時，臨床常用的推薦劑量為每次75mg，每日1次；

治療急性冠脈綜合征、急性心肌梗死時，臨常用的起始劑量為300mg，后可以持續(xù)服用劑量為每次75mg，每日1次。

其次，氯吡格雷與食物無明顯交叉反應，因此飯后或者飯前都可以服用。

2、注意藥物的不良反應

氯吡格雷最常見的不良反應是異常出血，如皮下出現(xiàn)、血腫、牙齦出血等，建議出現(xiàn)異常出血的患者暫時停藥；其次，少數(shù)患者在服用氯吡格雷后會出現(xiàn)腹痛、腹瀉、消化不良等反應，但大多數(shù)可以耐受；第三，極少數(shù)患者服用氯吡格雷后會出現(xiàn)血小板減少、貧血、中性粒細胞減少等血液系統(tǒng)的不良反應，出現(xiàn)這類不良反應的患者建議暫時停藥；最后，少數(shù)患者在服用氯吡格雷后會出現(xiàn)頭痛、眩暈、頭昏和感覺異常等中樞系統(tǒng)反應，但發(fā)生率較低。

3、注意監(jiān)測CYP2C19基因活性

就如同上文所訴，人體內(nèi)CYP2C19酶活性的強弱和數(shù)量的多少直接決定了氯吡格雷的藥效，因此對規(guī)范服藥氯吡格雷，但半年內(nèi)心絞痛、心梗、腦卒中等心腦血管疾病發(fā)作2次以上的患者，建議對于其體內(nèi)的CYP2C19基因活性進行檢查，如果CYP2C19基因活性偏低則建議調(diào)整為其他藥物。

4、注意特殊人群用藥

哺乳期和懷孕的女性禁用，對胎兒發(fā)育具有明顯的影響；兒童禁用，缺乏安全性數(shù)據(jù)；對藥物成分過敏者禁用；近期有活動性出血疾病的患者禁用；凝血功能異常的患者慎用，必須規(guī)律監(jiān)測凝血功能變化；重度肝腎功能不全患者慎用，注意藥物劑量和監(jiān)測肝腎功能；如果在服用氯吡格雷期間需要進行手術治療，這建議停藥1周后再進行手術。

5、不要與下列藥物聯(lián)用

抗凝藥和溶栓藥：氯吡格雷與抗凝藥或者溶栓要聯(lián)用會增加出血的幾率，因此不提倡氯吡格雷與口服抗凝藥合用；

抗血小板聚集藥：氯吡格雷與阿司匹林雖然在作用機制上不同，但如果兩種藥物聯(lián)用會導致對于血小板的功能抑制太過，容易造成出血反應，因此目前臨床上除了針對急性血栓栓塞或者安裝支架或者起搏器的患者，不提倡將兩種藥物聯(lián)用；

CYP2C19酶抑制劑：常見的有奧美拉唑，埃索美拉唑，氟伏沙明，氟康唑，氯芐匹啶，環(huán)丙沙星，西咪替丁，卡馬西平，奧卡西平，氯霉素等，這些藥物會與CYP2C19酶結(jié)合，導致氯吡格雷的激活減少，進而影響藥物的治療效果。

五、總結(jié)

隨著我國老年人口的不斷增殖，患有心血管疾病、動脈粥樣硬化斑塊的人群也在逐年上升，氯吡格雷作為臨床防治腦梗死、冠心病、動脈粥樣硬化斑塊的一線藥物，其可以有效改善血液的粘滯狀態(tài)，抑制血小板聚集，有效減少血栓的形成和脫落，對于多種疾病具有預防和治療作用，但是服用時一定要注意服用劑量和方法，同時長期口服氯吡格雷但是依然出現(xiàn)反復血栓栓塞的患者，建議及時完善CYP2C19基因活性檢查，從而可以及時發(fā)現(xiàn)自身是否適合使用氯吡格雷，以免拖延病情。