中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)乳腺專業(yè)委員會(huì)中國(guó)女性乳腺癌篩查指南制定專家組 通信作者：沈松杰，Email：pumcssj@163.com；孫強(qiáng)，Email：sunqiangpumc@sina.com 

【摘要】

乳腺癌已經(jīng)成為最常見的惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅女性健康。大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，乳腺 癌篩查可以提高乳腺癌早期診斷率、降低病死率。我國(guó)女性乳腺癌早期診斷率顯著低于歐美國(guó)家，原 因之一是乳腺癌的篩查工作薄弱；因此，亟待加強(qiáng)和規(guī)范我國(guó)乳腺癌的篩查工作?；谖覈?guó)女性乳腺 癌篩查的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，特制訂了《中國(guó)女性乳腺癌篩查指南》，期望能更好地指導(dǎo)各 地醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展乳腺癌篩查工作，提高我國(guó)女性乳腺癌的早診率。 

【關(guān)鍵詞】 乳腺腫瘤；篩查；參考標(biāo)準(zhǔn)；中國(guó) 基金項(xiàng)目：中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院中央級(jí)公益性科研院所基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)臨床與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究基金 （2019XK320033）

乳腺癌篩查是通過有效、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)的乳腺檢 查方法，對(duì)無癥狀女性開展篩查，以期早期發(fā)現(xiàn)、早 期診斷及早期治療，最終降低乳腺癌的病死率，是 針對(duì)無癥狀患者的一種早診措施［5］。乳腺癌篩查的目的是早期發(fā)現(xiàn)腫瘤，從而通過 早期干預(yù)改善乳腺癌患者預(yù)后。乳腺癌早期診斷 率的提高在短期內(nèi)可能顯示乳腺癌發(fā)病率數(shù)據(jù)的 上升，但患者的生存期將顯著延長(zhǎng)［6］。通過對(duì)多項(xiàng) 前瞻性RCT臨床試驗(yàn)的結(jié)果分析，有效的篩查可使 乳腺癌的病死率降低 20%［2］；除此之外，由于早發(fā) 現(xiàn)、早診斷，腫瘤分期大多是早期，外科手術(shù)或化學(xué) 治療（簡(jiǎn)稱化療）等帶來的不良反應(yīng)會(huì)相對(duì)較小，患 者治療過程中相關(guān)的病死率明顯降低［7-8］。例如，通 過篩查發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌，患者保乳的概率更高，術(shù) 后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、保留了乳腺外觀，減輕了患者 的心理負(fù)擔(dān)［9-10］；并且，越早期的乳腺癌需化療的可 能性越小，患者也就避免了化療所帶來的心臟毒 性、骨髓抑制等一系列不良反應(yīng)。乳腺癌篩查在降低患者病死率的同時(shí)也會(huì)帶 來一些潛在的弊端，包括過度診斷以及假陽性導(dǎo)致 的不必要的組織活檢［11］，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及焦 慮不安、恐懼等心理負(fù)擔(dān)［12］。除此之外，乳腺 X 線 檢查本身具有一定的輻射性，檢查時(shí)可導(dǎo)致疼痛不 適，部分女性接受度較低［13］。

乳 腺 癌 篩 查 分 為 機(jī) 會(huì) 性 篩 查（opportunistic screening）和群體篩查（mass screening）［14］。機(jī)會(huì)性 篩查是指醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)對(duì)因各種原因前來就診的 適齡女性進(jìn)行的乳腺癌篩查，或女性個(gè)體主動(dòng)到醫(yī) 療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行的乳腺癌篩查；群體篩查是社區(qū)或 單位借助醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的設(shè)備、技術(shù)和人員有組織 地為社區(qū)所有適齡女性提供的乳腺癌篩查［5］。無 論哪種篩查形式，都應(yīng)保證乳腺癌篩查內(nèi)容的完整 和篩查技術(shù)的規(guī)范。歐美等西方國(guó)家通常采用適 齡女性群體篩查的模式，但是中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和 女性的乳腺癌發(fā)病特點(diǎn)與歐美國(guó)家存在很大差別， 中國(guó)目前乳腺癌篩查以機(jī)會(huì)性篩查為主［4，13］。

乳腺癌篩查項(xiàng)目應(yīng)包括：乳腺癌知識(shí)宣教、乳 腺自我檢查（breast self- examination，BSE）、臨床乳 腺查體（clinical breast examination，CBE）以及乳腺 影像檢查。

1.乳腺癌知識(shí)宣教：我國(guó)乳腺癌防治形勢(shì)不容 樂觀，公眾對(duì)乳腺癌防治意識(shí)淡薄、相關(guān)知識(shí)欠缺 是導(dǎo)致我國(guó)乳腺癌早診、早治率低，整體療效欠佳 的重要原因［15］。Richards 等［16］ 對(duì)全球 87 項(xiàng)研究進(jìn) 行的系統(tǒng)分析提示乳腺癌患者從發(fā)現(xiàn)癥狀到就診， 時(shí)間超過3～6個(gè)月會(huì)嚴(yán)重影響患者預(yù)后；而我國(guó)乳 腺癌患者就診延誤率高達(dá)35%［17］，其中主要原因就 是對(duì)乳腺癌防治知識(shí)不了解而忽視檢查。因此，乳 腺癌防治知識(shí)的宣教刻不容緩。隨著信息技術(shù)的 發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)和通訊技術(shù)在宣教中起著越來越重要 的作用。根據(jù)多項(xiàng)RCT結(jié)果表明［18-21］，利用互聯(lián)網(wǎng) 或計(jì)算機(jī)進(jìn)行患者教育可提高乳腺癌患者的知識(shí) 水平，同時(shí)增加患者的滿意度。通過宣教可以使公 眾提高自我保健意識(shí)，增強(qiáng)對(duì)乳腺癌的認(rèn)識(shí)，從而 自覺接受乳腺癌篩查，使患者更好地配合治療（推 薦強(qiáng)度：強(qiáng)，GRADE證據(jù)分級(jí)：中級(jí)）。 

2. BSE：BSE 是指女性自己進(jìn)行定期的乳腺手 診檢查。BSE由女性自行進(jìn)行，有利于提高女性乳 腺健康和防癌意識(shí)，成本低、易操作，便于大規(guī)模推 廣應(yīng)用。早期的研究顯示，BSE可以發(fā)現(xiàn)更多的早 期乳腺癌，使患者盡早接受治療，從而提高生存 率［22-25］。但也有研究者認(rèn)為，是否定期行 BSE與乳 腺癌的早診率、生存率沒有顯著相關(guān)性［26-27］。但定 期的BSE可以提高女性的乳腺癌防癌意識(shí)，尤其在 中國(guó)乳腺癌篩查以機(jī)會(huì)性篩查為主，沒有開展乳腺 癌全國(guó)普查的現(xiàn)狀下，定期BSE可以提醒女性參與 機(jī)會(huì)性篩查，從而提高早期診斷率，故本指南推薦 所 有 女 性 進(jìn) 行 定 期 的 BSE（推 薦 強(qiáng) 度 ：強(qiáng) ， GRADE證據(jù)分級(jí)：低級(jí)）。 

3. CBE：CBE是指由臨床醫(yī)師對(duì)女性進(jìn)行乳腺 和腋窩的視診及觸診。相比BSE，臨床醫(yī)師進(jìn)行的 查體顯然更加全面、細(xì)致和精準(zhǔn)［28-29］。作為一種較經(jīng)濟(jì)且易操作的篩查方式，CBE是乳腺癌篩查的重 要手段和方法，在發(fā)展中國(guó)家被廣泛應(yīng)用［30］ 。有研 究表明，5%～10% 的乳腺癌可以單純通過 CBE 被 檢出［31-32］ ；也有報(bào)道，接受 CBE 的女性查出的腫瘤 相對(duì)更小，有利于乳腺癌早期診斷［33］ 。但是對(duì)于已 經(jīng)廣泛開展乳腺癌影像普查的國(guó)家，沒有證據(jù)表明 CBE在乳腺癌篩查中有明確的作用［34］。總體上，CBE 是乳腺癌篩查的基礎(chǔ)，在篩查領(lǐng) 域有一定的作用。WHO 建議，在衛(wèi)生條件及醫(yī)療 資源較匱乏的地區(qū)，CBE 不失為一種低成本、易進(jìn) 行的篩查方式［35］ 。有些乳腺病變，例如病理性乳頭 溢液、乳腺派吉特病和僅表現(xiàn)為皮膚水腫的炎性乳 癌等，影像檢查通常不易發(fā)現(xiàn)，需要結(jié)合查體才能 發(fā)現(xiàn)。中國(guó)目前尚未開展全國(guó)性的乳腺癌普查，尤 其是部分地區(qū)的醫(yī)療資源也相對(duì)匱乏，所以本指南 建 議 所 有 女 性 定 期 進(jìn) 行 CBE（推 薦 強(qiáng) 度 ：強(qiáng) ， GRADE證據(jù)分級(jí)：低級(jí)）。

4.乳腺影像檢查：乳腺影像檢查主要包括乳腺 超聲、乳腺 X 線檢查以及乳腺 MR 成像。大量的研 究表明，乳腺影像檢查可以提高乳腺癌早期診斷 率，并降低乳腺癌病死率［36-38］。乳腺 X 線檢查是歐美國(guó)家進(jìn)行乳腺癌篩查的 主 要 手 段 ，如 美 國(guó) 癌 癥 協(xié) 會(huì)（American Cancer Society，ACS）建議具有罹患乳腺癌一般風(fēng)險(xiǎn)的女 性從 45 歲開始定期進(jìn)行乳腺 X 線篩查［2］ 。大量研 究表明，乳腺X線檢查用于乳腺癌篩查可以明顯降 低乳腺癌病死率［38-41］ 。乳腺 X線檢查，對(duì)女性乳腺 癌篩查敏感度約 85.0%；然而對(duì)致密型腺體的敏感 度低，為 47.8%～64.4%［42］ 。亞洲女性乳腺普遍為 致密型，體積較小，乳腺 X 線檢查的敏感度和準(zhǔn)確 度低［43-44］ 。我國(guó)目前尚缺乏大規(guī)模高質(zhì)量的 RCT 研究評(píng)估乳腺 X 線篩查乳腺癌的效果［45］ （推薦強(qiáng) 度：強(qiáng)，GRADE證據(jù)分級(jí)：中級(jí)）。不同于X線檢查，乳腺超聲檢查不受腺體密度 影響。越來越多的研究表明，乳腺超聲一定程度上 可以彌補(bǔ)乳腺X線檢查的不足，作為乳腺X線檢查 的補(bǔ)充手段可提高乳腺癌篩查的敏感度和檢出率， 可發(fā)現(xiàn)更多早期乳腺癌［46-48］ （推薦強(qiáng)度：強(qiáng)，GRADE 證據(jù)分級(jí)：中級(jí)）。 

乳腺超聲是一種具有無創(chuàng)、無輻射、費(fèi)用低、 操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)的檢查方法。近年來有研究提 示超聲替代X線檢查用于乳腺癌篩查是可行的，尤 其是對(duì)于致密型乳腺（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)，GRADE 證據(jù) 分級(jí)：中級(jí)）。

美國(guó)放射學(xué)會(huì)影像網(wǎng)絡(luò)（American College of Radiology Imaging Network，ACRIN） 6666研究，對(duì)比乳腺超聲及X線檢查的篩查效率發(fā) 現(xiàn)兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但超聲檢出的浸潤(rùn)性乳 腺癌比率為 91.4%，較乳腺 X 線檢出比率（69.5%） 更高［49］ 。乳腺 X 線檢查漏診的乳腺癌多為浸潤(rùn)性 癌，而超聲漏診的大部分是僅表現(xiàn)為鈣化的原位癌。原位癌不一定會(huì)發(fā)展成浸潤(rùn)性癌，可能終生無癥狀；而浸潤(rùn)性癌的后果較嚴(yán)重。Omidiji等［50］ 的研究結(jié) 果顯示，乳腺超聲對(duì)于致密型乳腺的腫瘤敏感度 高，適合作為發(fā)展中國(guó)家乳腺癌篩查的首選方法。在中國(guó)乳腺癌篩查人群中，致密型乳腺女性比例高 （約 49.2%）［51］ ，超聲作為單獨(dú)篩查手段意義更大。Shen 等［52］ 對(duì)比了乳腺超聲及 X 線檢查在乳腺癌高 風(fēng)險(xiǎn)的中國(guó)女性中的篩查效果，結(jié)果顯示，乳腺超 聲篩查的敏感度及準(zhǔn)確度均顯著優(yōu)于乳腺X線；而 且超聲還有更好的成本效果比，采用X線篩查發(fā)現(xiàn) 1例乳腺癌所需費(fèi)用約為超聲篩查的6倍［52］ 。由于 傳統(tǒng)手持超聲檢查結(jié)果對(duì)操作者經(jīng)驗(yàn)和水平依賴 大，且不能存儲(chǔ)完整圖像，自動(dòng)乳腺超聲成像 （automated breast ultrasound system，ABUS）和人工 智能的應(yīng)用有可能提高超聲檢查的可重復(fù)性，降低 對(duì)操作者的依賴性［53-54］。乳腺MR成像（MRI）通過對(duì)自然狀態(tài)的乳腺進(jìn) 行三維掃描，對(duì)病灶的形態(tài)特征進(jìn)行立體評(píng)估，可 作為乳腺超聲、X 線檢查之外重要的補(bǔ)充檢查方 法。對(duì)于攜帶 BRCA1/2、TP53 突變基因或高家族 風(fēng)險(xiǎn)人群，乳腺 MRI敏感度高，有助于早期發(fā)現(xiàn)微 小病灶，尤其是可治愈的早期浸潤(rùn)性癌，篩查效率 高［55-56］ 。但乳腺MRI的禁忌證對(duì)檢查有一定限制：如部分內(nèi)固定術(shù)后、起搏器植入的患者，幽閉恐懼 癥者、釓對(duì)比劑過敏者等不適合 MR 篩查。乳腺 MRI 對(duì)軟組織異常的高敏感度也提高了乳腺癌篩 查的假陽性率［57］ 。女性的乳腺組織隨著月經(jīng)周期 的變化，增生程度及組織水腫情況有一定波動(dòng)；因 此，乳腺MR檢查應(yīng)避開經(jīng)期。乳腺MR設(shè)備昂貴、 檢查費(fèi)用高、影像科醫(yī)師培養(yǎng)周期較長(zhǎng)，在基層篩 查的推廣中具有一定困難。因此，乳腺MRI雖然效 果好、敏感度高，由于假陽性率高以及應(yīng)用的限制， 目前主要用于乳腺超聲、X線的補(bǔ)充檢查和基因突 變攜帶者等高危人群的篩查［58］ （推薦強(qiáng)度：強(qiáng)， GRADE證據(jù)分級(jí)：中級(jí)）。 

對(duì)于乳腺影像檢查的起始年齡，部分指南建議 為 50 歲，但多數(shù)指南中建議將 40 歲作為乳腺癌篩查的起始年齡［59-61］。根據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)女性 乳腺癌的第一個(gè)發(fā)病年齡高峰為 40～45 歲，比西 方國(guó)家提前 10 年左右。因此，本指南中建議一般 風(fēng)險(xiǎn)人群乳腺癌影像篩查的起始年齡為 40 歲；從 18歲開始就應(yīng)該進(jìn)行乳腺癌相關(guān)知識(shí)的宣教和乳 腺查體［3］（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)，GRADE證據(jù)分級(jí)：中級(jí)）。對(duì)于高危女性，根據(jù)患癌風(fēng)險(xiǎn)的不同，需要提前進(jìn)行 影像篩查：推薦攜帶高外顯率有害突變基因的健康 女性，篩查起始年齡提前至25歲；對(duì)于具有小葉原位 癌（lobular carcinoma in situ，LCIS）、乳腺導(dǎo)管上皮不 典型增生（atypical ductal hyperplasia，ADH）或小葉 不典型增生（atypical lobular hyperplasia，ALH）病史的 女性，從確診 LCIS、ADH 或 ALH 年齡開始；對(duì)于有 乳腺癌家族史的高危女性，開始篩查年齡應(yīng)比家庭 中確診為乳腺癌時(shí)年齡最小者小 10 歲，但應(yīng)≥ 25歲（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)，GRADE證據(jù)分級(jí)：中級(jí)）。對(duì)于乳腺癌影像篩查的終止年齡，目前仍缺乏 相關(guān)的研究。但大部分乳腺癌篩查 RCT 研究都把 65歲或者70歲作為篩查的年齡上限［38，62-64］。即使如 此，中國(guó)老年女性乳腺癌的患病率仍然不可忽視［3］。因此，本指南中建議篩查終止年齡應(yīng)結(jié)合個(gè)人的基 本健康狀況以及預(yù)期壽命而定。如果身體狀況不 佳，預(yù)期壽命有限，對(duì)乳腺癌的治療方案選擇有限， 則可以考慮不進(jìn)行乳腺癌篩查。同時(shí)，因老年人通 常依從性較差，對(duì)于70歲以上的可以進(jìn)行機(jī)會(huì)性篩 查，在出現(xiàn)乳腺相關(guān)癥狀和體征時(shí)進(jìn)行影像檢查［65］ （推薦強(qiáng)度：強(qiáng)，GRADE證據(jù)分級(jí)：低級(jí)）。 

（一）乳腺癌高風(fēng)險(xiǎn)人群的定義 

攜帶乳腺癌易感基因的人群或存在下列情況 之一者：（1）有直系親屬（父母、子女及兄弟、姐妹） 乳腺癌家族史；（2）有乳腺癌病史的女性；（3）有胸 部 放 療 史（30 歲 之 前 累 積 放 療 劑 量 ≥10 Gy）；（4）40歲以前被診斷為ADH、ALH或LCIS。

（二）高風(fēng)險(xiǎn)人群乳腺癌篩查指南（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)，GRADE證據(jù)分級(jí)：中-低級(jí)）

1. 攜帶乳腺癌易感基因的健康女性：

（1）攜帶 高 外 顯 率 易 感 基 因（BRCA1、BRCA2、CDH1、 PALB2、PTEN 和 TP53）的健康女性推薦：①18歲開 始對(duì)乳腺有自我意識(shí)的定期 BSE；②25～29 歲，在 BSE和CBE（1次/6～12個(gè)月）的基礎(chǔ)上，1次/年乳腺 超聲檢查；③30～75 歲，在 BSE 和 CBE（1 次/6～ 12個(gè)月）的基礎(chǔ)上，1次/6個(gè)月乳腺超聲檢查，1次/年 乳腺X線（TP53有害突變除外）或乳腺 MRI（X線和 MRI交替進(jìn)行）；④75 歲以上人群考慮個(gè)體化篩查 方案。

（2）除高外顯率基因以外其他易感基因需結(jié) 合基因類型以及家族史綜合考慮，篩查的強(qiáng)度介于 攜帶高外顯率易感基因和其他高風(fēng)險(xiǎn)人群之間。 

2.不攜帶乳腺癌易感基因的其他高風(fēng)險(xiǎn)人群：（1）18 歲開始有自我意識(shí)的定期乳腺自查；（2）從 確定其高風(fēng)險(xiǎn)開始，在自查的基礎(chǔ)上每 6～12個(gè)月 CBE 一次；（3）于家族中乳腺癌最小發(fā)病年齡提前 10 年或確定其高風(fēng)險(xiǎn)開始，但≥25 歲，在 BSE 和 CBE（1 次/6～12 個(gè)月）的基礎(chǔ)上，1 次/年乳腺超聲 檢查。50歲以后1次/年乳腺X線檢查，必要時(shí)增加 乳腺MR檢查。 

（三）需進(jìn)行乳腺癌易感基因檢測(cè)的指征（推薦 強(qiáng)度：強(qiáng)，GRADE證據(jù)分級(jí)：高級(jí)） 

1.乳腺癌發(fā)病年齡≤45歲。

2.乳腺癌發(fā)病年齡在 46～50 歲之間并符合下 列情況之一：（1）家族史不詳或有限的家族史；（2）任何年齡發(fā)病的多原發(fā)乳腺癌（異時(shí)乳腺癌或 同時(shí)乳腺癌）；（3）有具有血緣關(guān)系的近親在任何年 齡罹患乳腺癌、卵巢癌、胰腺癌、前列腺癌。

3.乳腺癌發(fā)病年齡≥51 歲并符合下列情況之 一。（1）具有血緣關(guān)系的近親符合以下條件：①乳腺 癌發(fā)病年齡≤50歲或任何年齡發(fā)病的男性乳腺癌；②任何年齡發(fā)病的卵巢癌；③任何年齡發(fā)病的胰腺 癌；④任何年齡的轉(zhuǎn)移性前列腺癌或高危前列腺癌。 （2）包括先證者及近親在內(nèi)共≥3 例乳腺癌患者。（3）近親關(guān)系親屬中≥2例乳腺癌或前列腺癌患者。

4.任何年齡發(fā)病的乳腺癌：（1）三陰性乳腺癌；（2）小葉乳腺癌患者，同時(shí)本人或家族中有彌漫性 胃癌病史。不同國(guó)家的乳腺癌篩查指南中對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)人 群的定義或標(biāo)準(zhǔn)有一定差異。西方國(guó)家大多數(shù)指 南中［66-67］ 將通過模型預(yù)測(cè)發(fā)生乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)＞20% 定義為高風(fēng)險(xiǎn)人群，例如美國(guó)的 Gail 模型（https：// gailg. github. io/rmap）以 及 英 國(guó) 的 BODICEA 模 型 （https：//www.canrisk.org/canrisk_tool）。這些模型的 建立，有的納入了基于基因檢測(cè)的遺傳評(píng)估數(shù)據(jù)。但是目前國(guó)外通用的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，均缺乏 中國(guó)人群的數(shù)據(jù)；因此更沒有基于基因檢測(cè)的遺傳 評(píng)估數(shù)據(jù)。由于人種的差異，國(guó)外模型不完全適合 中國(guó)人群。2019 年的一篇文獻(xiàn)對(duì)比了目前國(guó)外 4種常用的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的準(zhǔn)確性，明確指 出 建 模 納 入 基 于 基 因 檢 測(cè) 數(shù) 據(jù) 的 模 型（如 BODICEA 模型）預(yù)測(cè)存在乳腺癌易感基因人群的風(fēng)險(xiǎn)較準(zhǔn)確，否則對(duì)該類人群預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性欠佳 （如Gail模型）［68］。2017 年 Sun 等［69］ 報(bào)道的 8085 例未選擇的中國(guó) 乳腺癌患者的資料，8.2% 的患者攜帶乳腺癌易感 基因突變（BRCA1/2 突變率為 5.3%，其他乳腺癌易 感基因突變率為 2.9%）。因此，中國(guó)未選擇的乳腺 癌中，不到 10% 由乳腺癌易感基因引起，而更高比 例的患者有乳腺癌家族史卻無明確易感基因突變， 推測(cè)這一群體的風(fēng)險(xiǎn)因素更復(fù)雜。由于我國(guó)暫缺 乏RCT易感基因人群的篩查結(jié)果，目前本指南中國(guó) 人群乳腺癌高風(fēng)險(xiǎn)人群的定義是基于國(guó)際研究 結(jié)果［70］、最新的美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南并結(jié)合 目前我國(guó)研究現(xiàn)狀。由于我國(guó)暫缺乏乳腺癌高危人群 RCT 篩查結(jié) 果，本指南制定過程中參照 2018 年 V3 版 NCCN 臨 床實(shí)踐指南（乳腺癌篩查和診斷）［71］ 以及 2021 年 V2 版 NCCN 臨床實(shí)踐指南（遺傳或家族高風(fēng)險(xiǎn)評(píng) 估-乳腺癌、卵巢癌和胰腺癌）［72］，并綜合考慮我國(guó) 女性乳腺特點(diǎn)、乳腺癌發(fā)病年齡流行病學(xué)特征、相 關(guān)危險(xiǎn)因素和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)現(xiàn)況進(jìn)行推薦。國(guó)外所有指南中均主張乳腺X線檢查用于乳腺 癌篩查，中國(guó)目前缺乏對(duì)于明確攜帶乳腺癌易感基 因人群乳腺癌篩查方案的 RCT 研究。國(guó)外多項(xiàng)前 瞻性研究結(jié)果［73-78］ 也提示對(duì)于明確BRCA1/2有害突 變基因攜帶者，超聲篩查的敏感度（33%～65%）與 乳腺X線檢查相似。因此，對(duì)于明確攜帶乳腺癌易 感基因的中國(guó)人群，本指南推薦首選乳腺超聲檢 查，并聯(lián)合乳腺 X 線檢查及乳腺 MR 檢查。而對(duì)其 余高危人群首選乳腺超聲檢查，可根據(jù)患者情況結(jié) 合乳腺X線檢查或者乳腺MR檢查。 

1.乳腺癌一般風(fēng)險(xiǎn)人群的定義：乳腺癌一般風(fēng) 險(xiǎn)人群是除乳腺癌高風(fēng)險(xiǎn)人群以外的所有適齡 女性。

2. 一般風(fēng)險(xiǎn)人群乳腺癌篩查指南（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)，GRADE 證據(jù)分級(jí)：中-低級(jí)）：（1）18～25 歲女 性，①進(jìn)行乳腺癌防治知識(shí)宣教；②1次/個(gè)月 BSE。（2）對(duì)于 26～40歲女性，①進(jìn)行乳腺癌防治知識(shí)宣 教；②1 次/個(gè)月 BSE；③1 次/年 CBE。（3）對(duì)于 41～ 70 歲女性，①進(jìn)行乳腺癌防治知識(shí)宣教；②1 次/個(gè) 月 BSE；③1 次/年 CBE；④1 次/年乳腺影像檢查，結(jié) 合中國(guó)國(guó)情，檢查首選乳腺超聲，必要時(shí)可以考慮 輔助乳腺 X 線檢查。（4）對(duì)于 70 歲以上女性，①進(jìn) 行乳腺癌防治知識(shí)宣教；②1 次/個(gè)月 BSE；③1 次/ 年 CBE；④機(jī)會(huì)性篩查（有癥狀或可疑體征時(shí)進(jìn)行 影像學(xué)檢查）。在歐美等國(guó)家的指南中，推薦乳腺X線檢查作 為乳腺癌篩查的主要方法［37，59-61］。但由于中國(guó)女性 普遍乳腺密度高；而且，發(fā)病高峰年齡較早，為 40～45 歲。我國(guó)女性乳腺 X 線檢查的敏感度和準(zhǔn) 確度均較西方女性低，而超聲篩查的敏感度和準(zhǔn)確 度顯著優(yōu)于X線檢查［52］。對(duì)于中國(guó)女性，從乳腺癌 發(fā)病年齡、乳腺的致密度、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、檢查的輻射 及舒適度等各個(gè)方面考慮，乳腺超聲在乳腺癌篩查 中均具有明顯的優(yōu)勢(shì)。近年來，來自中國(guó)的相關(guān)研 究和專家意見也支持乳腺超聲在篩查中的應(yīng)用。基于此，本指南推薦：乳腺超聲應(yīng)作為中國(guó)女性乳 腺癌的首選篩查手段。對(duì)于乳腺MRI篩查，由于檢查費(fèi)用高、時(shí)間長(zhǎng)、 假陽性率高，易導(dǎo)致過度診斷和過度治療，建議僅 用于高危女性的補(bǔ)充檢查［58］。對(duì)于一般風(fēng)險(xiǎn)的人 群，本指南中不推薦常規(guī)進(jìn)行乳腺MRI篩查。

（一）BSE的后續(xù)處理 BSE 后，如發(fā)現(xiàn)異常（或可疑異常），均應(yīng)去醫(yī) 療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步的檢查。

 （二）CBE的后續(xù)處理 CBE如發(fā)現(xiàn)異常（或可疑異常），應(yīng)進(jìn)一步行乳 腺影像檢查明確。

 （三）影像篩查的后續(xù)隨訪及處理（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)，GRADE證據(jù)分級(jí)：高級(jí)） 乳腺超聲、X 線檢查及 MR 檢查，均應(yīng)根據(jù)“乳 腺影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS），對(duì)影像診斷結(jié)果進(jìn)行 記錄及分析。 

1. BI-RADS 1 類和 BI-RADS 2 類：定期篩查， 無需特殊處理。 

2. BI-RADS 3 類：

（1）X 線檢查評(píng)估為 3 類病 灶：建議 6 個(gè)月后對(duì)患側(cè)乳腺進(jìn)行乳腺 X 線復(fù)查， 第 12 個(gè)月和 24 個(gè)月時(shí)對(duì)雙側(cè)乳腺進(jìn)行 X 線復(fù)查。如果病灶保持穩(wěn)定，可繼續(xù)隨診；2～3年隨訪無變 化者，可以降為BI-RADS 2類；如隨診過程中病灶縮 小或消失，可降級(jí)為BI-RADS 2類或BI-RADS 1類；如隨診過程中病灶有可疑變化，應(yīng)考慮活檢明確病 理性質(zhì)。

（2）超聲評(píng)估為 BI-RADS 3 類病灶：建議 3～6個(gè)月后行超聲隨訪復(fù)查。如2年隨訪無變化， 可降級(jí)為BI-RADS 2類；如隨診過程中病灶有可疑變化，應(yīng)考慮活檢明確病理性質(zhì)。 

3. BI-RADS 4A類：密切觀察病灶變化，必要時(shí) 可活檢明確病理性質(zhì)。

4. BI-RADS 4B、4C和5類：推薦進(jìn)行活檢明確 病理性質(zhì)。 

5. BI-RADS 0 類：評(píng)估不完整，需要與以前檢 查對(duì)比并建議重新檢查或進(jìn)行其他影像檢查，以綜 合評(píng)估。乳腺癌的篩查是一個(gè)長(zhǎng)期的、定期的、習(xí)慣性的 工作。需要向廣大女性傳遞的理念是：一次篩查陰 性并不能完全排除乳腺癌患病的可能，不能完全放 松對(duì)于乳腺疾病的警惕。尤其是，兩次篩查間期仍 然可能發(fā)生腫瘤，這種“間期癌”通常發(fā)展較快，生長(zhǎng) 迅速，預(yù)后較差［79］ 。所以，一方面，廣大女性應(yīng)該規(guī) 律接受乳腺癌篩查；另一方面，在兩次篩查的間期應(yīng) 該時(shí)刻關(guān)注乳腺，如果發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。對(duì)于篩查陽性的女性，應(yīng)根據(jù) BI-RADS 系統(tǒng) 對(duì)乳腺異常的分類，進(jìn)行相應(yīng)的后續(xù)處理。對(duì)于 BI-RADS 3 類及以下的病灶，可以密切復(fù)查隨訪；對(duì)于隨訪過程中進(jìn)展的病灶，可以考慮活檢明確性 質(zhì)；而對(duì)于較為可疑的病灶（尤其是 BI-RADS 4B 及以上），應(yīng)該盡快活檢［80-81］ 。對(duì)于乳腺篩查的“假 陽性”結(jié)果（即篩查發(fā)現(xiàn)可疑病變，但活檢結(jié)果為良 性），也應(yīng)該引起高度重視。根據(jù)丹麥、挪威、西班 牙的篩查數(shù)據(jù)，對(duì)于乳腺篩查“假陽性”的女性，其 今后罹患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)要明顯高于乳腺篩查陰性 的女性，而且這種高風(fēng)險(xiǎn)可以延續(xù) 10 余年［82］ 。因 此，乳腺篩查出現(xiàn)異常表現(xiàn)后，即使后續(xù)檢查未發(fā) 現(xiàn)乳腺癌，也應(yīng)該引起高度重視，并長(zhǎng)期密切隨訪。

本指南的制定基于中國(guó)女性乳腺癌發(fā)病特點(diǎn)、 中國(guó)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療發(fā)展不平衡的國(guó)情以及針對(duì)中國(guó) 女性乳腺癌篩查的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，廣泛征求了工作 于臨床一線的乳腺外科、內(nèi)科、超聲科以及影像科 等多學(xué)科的專家意見，最終形成循證醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生經(jīng) 濟(jì)學(xué)和專家經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合的乳腺癌篩查臨床實(shí)踐指 南。本指南有助于規(guī)范目前我國(guó)乳腺癌的篩查工 作，適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是基層醫(yī)院開展乳 腺癌癥篩查的醫(yī)務(wù)工作者。本指南還需要在后期 積累更多證據(jù)和意見進(jìn)行完善。 

執(zhí)筆人：沈松杰、孫強(qiáng)（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院） 執(zhí)筆團(tuán)隊(duì)（以姓氏拼音排序）：黃欣、李炎、李玥翀、牛梓涵、 宋雨、汪穎姣、周星彤（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院） 中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)乳腺專業(yè)委員會(huì)中國(guó)女性乳腺癌篩查指 南制定專家組（以姓氏拼音排序）：白雪（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院 第一醫(yī)學(xué)中心普通外科醫(yī)學(xué)部乳腺外科）；蔡豐（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院放射科）；程琳（北京大學(xué)人民醫(yī)院乳腺外科）；韓寶 三（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院普外科）；何建軍（西安交通 大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤外科）；胡夕春（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院化 療科）；華彬（北乳腺外科）；姜大慶（遼寧省腫瘤醫(yī)院乳腺外 科）；康驊（首都醫(yī)科大學(xué)附屬宣武醫(yī)院普外科）；孔令燕（中國(guó)醫(yī)學(xué) 科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院放射科）；李席如（中國(guó)人民解放總醫(yī)院第一 醫(yī)學(xué)中心普通外科醫(yī)學(xué)部乳腺外科）；劉德權(quán)（云南省腫瘤醫(yī)院乳 腺一科）；駱成玉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院普外科）；沈松杰（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院乳腺外科）；孫強(qiáng)（中國(guó)醫(yī)學(xué) 科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院乳腺外科）；孫濤（遼寧省腫瘤醫(yī)院乳腺內(nèi) 科）；唐金海（江蘇省人民醫(yī)院普外科）；唐鵬（陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī) 院乳腺甲狀腺外科）；王靖（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院乳腺外科）；王樹森（中山大學(xué)腫瘤防治中心內(nèi)科）；謝小明（中山大學(xué)腫瘤防治 中心乳腺科）；徐紅（中國(guó)人民解放總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心普通外科 醫(yī)學(xué)部乳腺外科）；楊其峰（山東省齊魯醫(yī)院乳腺科）；楊新華（貴州 貴黔國(guó)際總醫(yī)院乳腺甲狀腺科）；姚和瑞（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī) 院腫瘤科）；袁芃（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院特需醫(yī)療部）；趙文和 （浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院腫瘤外科）；曾曉華（重慶市腫瘤 醫(yī)院乳腺中心）；朱慶莉（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院超聲科）

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