□ 黎崇裕 廣東省珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院治未病科

痛風(fēng)是由于嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄障礙，進(jìn)而誘發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)的一種代謝性風(fēng)濕病，主要臨床表現(xiàn)為高尿酸血癥、急慢性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、尿酸性尿路結(jié)石等。中醫(yī)認(rèn)為，腎主氣化，主導(dǎo)臟腑之氣的升降出入運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而推動(dòng)和調(diào)控機(jī)體津液氣血的新陳代謝；脾主運(yùn)化，其過(guò)程正如《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》所述：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行……”尿酸是嘌呤代謝的中間產(chǎn)物，人體尿酸的來(lái)源有兩個(gè)方面：從食物中分解而來(lái)的屬外源性，在體內(nèi)合成與分解代謝而來(lái)的屬內(nèi)源性。尿酸屬于中醫(yī)“津液”范疇，而脾胃居于中焦，是津液代謝的樞紐，主導(dǎo)津液的升降。故而痛風(fēng)是以脾腎兩虛為本，風(fēng)寒濕熱、痰濕濁瘀毒邪為標(biāo)。筆者治療痛風(fēng)常從六病進(jìn)行辨治，具體用方略舉如下。

太陽(yáng)病方

烏頭湯

組成：麻黃10g，芍藥30g，黃芪10g，甘草10g，制川烏5g。煲藥時(shí)加蜂蜜1杯同煎。

烏頭湯見于《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》：“病歷節(jié)，不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之?！贝藲v節(jié)即現(xiàn)之痛風(fēng)，不可屈伸是關(guān)節(jié)功能受限的體現(xiàn)，而疼痛是慢性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時(shí)的表現(xiàn)?！犊茖W(xué)的民間藥草》云：“民間用于外敷，用烏頭和烊化的阿膠，搗敷?；蚴怯镁平躅^，水煎烏頭液，洗四肢疼痛處，能治關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)?！?/p>

烏頭湯治療痛風(fēng)的運(yùn)用指征：①痛風(fēng)急性發(fā)作：以關(guān)節(jié)疼痛劇烈，痛不可觸，關(guān)節(jié)不可屈伸為辨證要點(diǎn)。②痛風(fēng)發(fā)作部位局部不熱者。若局部伴有熱感，當(dāng)改用桂枝芍藥知母湯。因?yàn)躅^湯證是表虛寒濕但未化熱，而桂枝芍藥知母湯證是風(fēng)寒濕郁而化熱。③烏頭有毒，若服烏頭湯后出現(xiàn)唇舌肢體麻木甚至昏眩、吐瀉時(shí)，應(yīng)加注意。若脈搏、呼吸、血壓、神志等方面無(wú)大礙，則為瞑眩反應(yīng)，反之則為中毒反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)搶救。

越婢加術(shù)湯

組成：麻黃10g，生石膏30g，生姜10g，大棗20g，炙甘草6g，蒼術(shù)15g。

越婢加術(shù)湯見于《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》：“治肉極熱，則身體津脫，腠理開，汗大泄，歷風(fēng)氣，下焦腳弱?！庇纱丝梢娫芥炯有g(shù)湯治療痛風(fēng)由來(lái)已久，而朱丹溪力倡治痛風(fēng)多用蒼術(shù)，其“上中下通用痛風(fēng)方”即是例證。筆者運(yùn)用此方時(shí)常加附子，以增強(qiáng)止痛之功。

越婢加術(shù)湯治療痛風(fēng)的運(yùn)用指征：①急性發(fā)作期：體質(zhì)尚可或強(qiáng)，以發(fā)熱惡寒，關(guān)節(jié)腫脹疼痛、小便少為指針。②間歇期：未發(fā)時(shí)服用可預(yù)防發(fā)作。③苔膩，脈沉，眼淚汪汪，口渴，多汗，關(guān)節(jié)痛，浮腫。

厥陰病方

防己黃芪湯

組成：防己10g，黃芪15g，白術(shù)10g，生姜10g，大棗10g，炙甘草3g。

防己黃芪湯屬于厥陰病表寒雜方。黃芪類方劑最早見于《金匱要略》，有防己黃芪湯、烏頭湯、《千金》三黃湯、黃芪桂枝五物湯、黃芪建中湯、防己茯苓湯、黃芪芍桂苦酒湯、桂枝加黃芪湯8方。其中烏頭湯、《千金》三黃湯歸屬于太陽(yáng)病麻黃類方，黃芪桂枝五物湯、黃芪建中湯、防己茯苓湯、黃芪芍桂苦酒湯、桂枝加黃芪湯歸屬于厥陰病桂枝類方，加上厥陰病雜方防己黃芪湯，不難看出仲景時(shí)代黃芪皆用于表證。

防己黃芪湯治療痛風(fēng)的運(yùn)用指征：①水肥體質(zhì)：體質(zhì)較虛，平時(shí)多汗，體格較胖或甚胖，皮膚色白，肌肉松軟。②痛風(fēng)伴有關(guān)節(jié)變形，或身重，腰以下腫。③喝酒誘發(fā)的痛風(fēng)可用此方?！夺t(yī)學(xué)正傳·痛風(fēng)》指出：“痛風(fēng)，盛人脈澀小，短氣自汗出，歷節(jié)痛不可屈伸，此皆飲酒汗出當(dāng)風(fēng)所致也?！?/p>

陽(yáng)明病方

大柴胡湯

《傷寒論》大柴胡湯組成：柴胡25g，黃芩10g，芍藥10g，半夏10g，枳實(shí)10g，大棗10g，生姜15g。（《金匱要略》之大柴胡湯較此方多大黃6g）

林億等認(rèn)為《傷寒論》“大柴胡湯一方加大黃二兩；若不加，恐不為大柴胡湯”。而筆者認(rèn)為大柴胡湯有兩首：一為《金匱要略》有大黃的大柴胡湯，一為《傷寒論》無(wú)大黃的大柴胡湯，兩者功效相仿，但《金匱要略》有大黃的大柴胡湯，其證熱更甚且常有便秘。

大柴胡湯治療痛風(fēng)的運(yùn)用指征：①郁熱體質(zhì)，見舌紅，苔黃或黃膩，脈弦數(shù)或沉滑。②形體肥胖，胸脅苦滿。③往來(lái)寒熱，心下滿痛，惡心嘔吐。④下腹有瘀血證則合用活血化瘀方，如桂枝茯苓丸、桃核承氣湯等。

防風(fēng)通圣散

組成：防風(fēng)5g，川芎5g，當(dāng)歸5g，白芍5g，制大黃5g，薄荷5g，麻黃5g，連翹5g，芒硝5g，生石膏10g，黃芩10g，桔梗10g，滑石10g，生甘草10g，荊芥5g，白術(shù)5g，梔子5g。

防風(fēng)通圣散治療痛風(fēng)的運(yùn)用指征：①“三高”者或肥胖體質(zhì)，痛風(fēng)且腹部肥滿。②“有病無(wú)病，防風(fēng)通圣”，可服用中成藥防風(fēng)通圣顆粒預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作。③腹診無(wú)胸脅苦滿，但有大便不通者。

太陰病方

茵陳五苓散

組成：茵陳30g，桂枝5g，茯苓10g，澤瀉15g，白術(shù)10g，豬苓10g。

凡是人體代謝異常致使氣血津液之中出現(xiàn)的病理產(chǎn)物，如西醫(yī)抽血檢查化驗(yàn)之血尿酸、血脂、血糖、血紅蛋白、膽紅素等升高，均可用茵陳五苓散運(yùn)脾轉(zhuǎn)輸、利尿除濕而消除體內(nèi)多余之物。

茵陳五苓散治療痛風(fēng)的運(yùn)用指征：①濕熱所致關(guān)節(jié)紅腫熱痛。②舌紅，苔水滑，脈浮數(shù)。③口渴，嘔吐，難眠，大便溏，小便赤。④痛風(fēng)伴有高血脂、脂肪肝者。

少陽(yáng)病方

白虎加桂枝湯

組成：生石膏30g，知母15g，炙甘草6g，粳米30g，桂枝10g。

白虎加桂枝湯見于《金匱要略·瘧病脈證并治第四》：“溫瘧者，其脈如平，身無(wú)寒但熱，骨節(jié)疼煩，時(shí)嘔，白虎加桂枝湯主之。”既然此方叫白虎加桂枝湯，那必然是在白虎湯證的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)了桂枝證。故而白虎加桂枝湯有達(dá)熱出表兼止痛之功。

白虎加桂枝湯治療痛風(fēng)的運(yùn)用指征：①急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期，關(guān)節(jié)部位紅腫熱痛。②煩渴，嘔吐，脈滑。

少陰病方

甘草附子湯

組成：制黑附子15g，白術(shù)15g，桂枝15g，甘草15g。

甘草附子湯見于《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》：“風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之?！蹦吆B認(rèn)為：痛風(fēng)是風(fēng)寒濕與陽(yáng)相搏，患處局部紅腫熱痛，看起來(lái)是熱證，其實(shí)不是，而是因?yàn)轱L(fēng)寒濕痹阻其間，患處雖然發(fā)燙，但患者并沒有身體發(fā)燒，這是局部之陽(yáng)不入陰導(dǎo)致的。故而該方深受倪海廈推崇，其認(rèn)為該方治療痛風(fēng)“一劑知，二劑已”。

甘草附子湯治療痛風(fēng)的運(yùn)用指征：①寒濕體質(zhì)，受涼后誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。②疼痛劇烈，紅腫疼痛難忍伴有汗出。③舌淡苔白，脈沉細(xì)。原文發(fā)表于中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)2023年08月11日學(xué)術(shù)板塊。