病史簡述 

姓名：張某

性別：男

年齡：21歲

主訴：骶尾部潰口滲膿滲液1年。

病史：患者10年前因便秘診斷為巨結(jié)腸，在廣西南寧某醫(yī)院行結(jié)直腸次全切除手術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)骶尾部膿腫，先后分別行乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)2次。1年前曾行回納手術(shù)，術(shù)后再次出現(xiàn)骶尾部膿腫。2022年結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)直腸-肛門吻合口漏，在深圳某醫(yī)院行膿腫掛線引流術(shù)。

癥見：骶尾部滲膿滲液，潰破口少許稀薄膿性分泌物，伴腹痛，腹脹。神疲，納一般，眠可，頭面部見散在痤瘡，大便偏爛，日1-2次。

輔助檢查：2022年結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)直腸-肛門吻合口漏。

舌象：舌淡，苔薄白。

脈象：脈緩。

班群討論節(jié)選

診斷治療

西醫(yī)診斷：骶尾部膿腫；直腸-肛門吻合口漏

中醫(yī)診斷：肛漏—正氣虧虛，邪毒凝結(jié)

治則：益氣和營，托毒生肌

方藥：托里消毒散化裁

一診：

黃芩片10g 白芍10g 金銀花30g 黃芪40g 炙甘草5g 天花粉10g 防風10g 白術(shù)10g 皂角刺20g 澤瀉5g 茯苓10g 蒲公英30g 豆蔻后下10g 枇杷葉包煎10g 建曲 10g 葛根20g 蒼術(shù)20g 桔梗10g 海藻30g×7劑。

服藥后分泌物減少，胃口改善，大便較前成型。繼續(xù)予原方14劑。

二診：

原方去枇杷葉、蒼術(shù)，加姜黃10g 、黨參30g、雞血藤30g×7劑。

服用中藥一月后病人反饋：骶尾部分泌物減少很多，潰口周邊肌肉組織較前緊實，橡皮筋已換絲線繼續(xù)掛線引流。精神及胃口有所改善。

瘡瘍治療總結(jié)

本病例巨結(jié)腸術(shù)后、吻合口造瘺術(shù)后，肛周局部發(fā)生膿腫并行引流術(shù)。瘡瘍后期已潰，膿液淋漓不盡，創(chuàng)面?zhèn)诜磸?fù)不愈等情況，屬于中醫(yī)外科瘡瘍病范疇，中醫(yī)處理這類問題非常有特色；針對這類疾病西醫(yī)圍手術(shù)期的治療干預(yù)中醫(yī)也非常有特色。

中醫(yī)外科學內(nèi)治法，按照瘡瘍初起、成膿、潰破三個不同階段分別對應(yīng)——消法、托法和補法（消托補）。

1.消法：

針對腫瘍初期尚未成膿時應(yīng)用，使其得以消散，代表處方仙方活命飲。

仙方活命飲是中醫(yī)外科的代表方劑之一，配伍考慮非常周全。①穿山甲、皂角刺——潰膿藥對——若此時已成膿，可促其潰破。②金銀花、防風、天花粉、白芷：感染初期，可見太陽類證表現(xiàn)，用于疏散風熱。③乳香、沒藥——瘡瘍初期，局部組織腫脹，引起疼痛，用乳香、沒藥消腫止痛。④當歸、赤芍、浙貝母、甘草——散結(jié)活血消炎。

仙方活命飲中陳皮與防風的運用實屬亮點。防風配金銀花疏散風熱初起。體表或肌肉等組織發(fā)生感染成膿，一旦破潰之后即表現(xiàn)為正氣虧虛，用陳皮以皮治皮，扶助衛(wèi)氣。防風與陳皮同樣能增強免疫，相當于膿熟之后的托法。

2.托法：

瘡瘍成膿后若膿成不潰與膿出不暢，當用透托與補托方法，代表方劑為透膿散和帶刀散。膿液排出不暢還可用黃芪配皂角刺、穿山甲等藥物。

3.補法：

瘡瘍（潰瘍）后期，毒勢已去，精神衰疲，血氣虛弱，膿水清稀，肉芽灰白不實，瘡口難斂，以托里消毒散補益氣血，托毒消腫。

托里消毒散相當于四君子湯與四物湯加黃芪益氣；皂角刺、桔梗、白芷排膿。其核心配伍為黃芪配金銀花，再加補益氣血之藥。

病因病機及用藥分析

瘡瘍內(nèi)治總則，無外乎消、托、補。本病例以托里消毒散為核心進行治療。

辨陰陽：本患者病變部位為皮肉之間，證見稀薄膿性分泌物，神疲，便爛，舌淡脈緩等一派虛象；其病不在骨關(guān)節(jié)，也不是骨髓炎，故不屬陰疽，而是癰之虛證，所以不用陽和湯。

辨部位：病在尾骶部肛門旁，為下焦；局部而言見濕熱。但患者便爛，分泌物較稀，本身為太陰虛的體質(zhì)，兼少陽相火，下焦?jié)駸?；雖用了掛線引流，但未用中藥干預(yù)，故局部炎癥反復(fù)不愈。

辨證：正氣虧虛，邪毒凝結(jié)。

治則：益氣和營，即補益氣血；托毒生肌。

處方：最具代表性的托里消毒散。

該患者少陽相火旺，故使用了枇杷清肝飲的核心藥物。

五苓散針對局部清稀的分泌物與腹瀉。

處方還包含了仙方活命飲和四妙飲的核心藥物。

關(guān)于抗炎：本患者明顯表現(xiàn)為脾胃虛寒，故抗炎時選擇多選用金銀花、蒲公英、白花蛇舌草、紫花地丁等甘寒之品，盡量避免使用苦寒藥。甘寒藥物最具代表性的就是金銀花，且需要重用。

關(guān)于補益氣血：代表藥物為瘡瘍圣藥——黃芪，托瘡生肌。

故黃芪配金銀花是整個處方的靈魂藥物，是核心的配伍搭檔。

關(guān)于排膿：膿成之后西醫(yī)會切開排膿。代表性的排膿中藥為皂角刺、穿山甲。

關(guān)于引流：為何需要引流？瘡面會有組織液滲出、壞死物液化，局部經(jīng)常處于炎癥狀態(tài)，日久會出現(xiàn)肉芽；桔梗、白芷，天花粉可排膿，并促進引流。且管腔壁黏膜反復(fù)受到炎癥刺激，易發(fā)生纖維化。因此若瘡瘍?nèi)站貌挥礊?strong>五通湯證；而皂角刺具有抗纖維化作用，為五通湯的核心藥物之一。同時還可用浙貝母、金銀花、白花蛇舌草、海藻等解毒散結(jié)。

無膿不長肉是中醫(yī)外科學的重要理論。瘡瘍后期瘡面或肉芽組織表面會附著一些分泌物，也就是所謂的膿液。其實這些分泌物多為感染瘡面的代謝產(chǎn)物，含有創(chuàng)面愈合過程中不可或缺的白細胞、蛋白質(zhì)、氨基酸、生長因子等，故有“煨膿長肉”之說。脾主肌肉，若想長肉，一定需要健脾益氣。如果創(chuàng)面局部分泌比較多、較稀薄，可用五苓散治療。

西醫(yī)對于瘡瘍的治療，第一著重無菌，第二強調(diào)引流才能使傷口愈合。

中醫(yī)治療瘡瘍的方法更為多樣，包括中藥內(nèi)服補益氣血以增強免疫、促進肌肉生長；排膿引流、散結(jié)、抗纖維化等；還可以使用生肌膏等膏藥外敷，促進生肌。

本病例服藥一月左右，大便成型；瘺道較前明顯變結(jié)實；局部分泌物減少，由兩股橡皮筋掛線，換為絲線繼續(xù)引流。

可見服用中藥后患者整體狀態(tài)改善后，局部傷口、炎癥相對處于靜止期。

問答

問：方中的雞血藤也是用來增強免疫的嗎？

答：雞血藤能補血活血通絡(luò)消炎，增強免疫。黃芪氣分；雞血藤血分。

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