張琪教授是全國首批國醫(yī)大師之一，懸壺濟(jì)世七十余載，對于各種內(nèi)科疑難病證每有自己獨(dú)到的見解。在臨床實(shí)踐中，張老十分重視氣血理論及血瘀學(xué)說，擅長從瘀治療各種病證[1]。筆者有幸跟師臨證，親聆教誨，收獲頗豐，將其經(jīng)驗(yàn)運(yùn)用于臨床，屢獲佳效?，F(xiàn)將張老對于不寐一病的獨(dú)到見解總結(jié)如下。

“不寐”一詞最早見于《難經(jīng)》，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中名為“不得臥”“不得眠”“目不瞑”[2]，是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一種病證，主要表現(xiàn)為入睡困難或睡后易醒或徹夜不眠[3]。此病多因情志不遂、飲食失宜、勞逸過度、體質(zhì)虛弱等導(dǎo)致陽盛陰衰、陰陽失交、陽不入陰而發(fā)病。在此病的發(fā)展進(jìn)程中，久治不愈，病位勢必由淺入深，影響體內(nèi)的血液循環(huán)，終而出現(xiàn)血行瘀滯。治宜補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)理氣血，燮理陰陽。

血瘀致病最早載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。如《素問·調(diào)經(jīng)論》言：“血?dú)獠缓?，百病乃生?！敝赋鰵庋侨说母舅冢谥委熒蠎?yīng)謹(jǐn)守病機(jī)，通其氣血。氣血和則神安而寐；若氣血逆亂，脈絡(luò)痹阻，則心神榮養(yǎng)之道不暢，陰血乏源，不寐之勢成矣[4]。吳澄提出了瘀血理論，論述了不寐的病機(jī)是瘀血阻滯，方選四物湯加減治之。清代醫(yī)家王清任指出：“夜不安是血府血瘀”，將瘀血理論進(jìn)一步完善并創(chuàng)血府逐瘀湯，此方迄今為止仍被廣泛應(yīng)用于臨床[5]。

張老認(rèn)為，不寐的病機(jī)雖以陰陽為本，但往往表現(xiàn)在氣血失常方面，即陰陽不交歸根結(jié)底還是要從氣血角度辨證。治不寐非常法也，唯有疏通氣血，令其氣血調(diào)達(dá)，方可奏效。如清代傅山所言：“久病不用活血化瘀，怎除其年深堅(jiān)固之沉疾，破日久閉結(jié)之瘀滯。”常法對于病機(jī)單一、病程較短的患者療效明顯，但對于病機(jī)復(fù)雜、病程較長的患者往往收效甚微，時(shí)好時(shí)壞。故張老主張將從瘀辨治貫穿疾病治療始終，以期達(dá)到活血行氣，使心血暢通、心神安定的目的?；龇ú粌H在有明顯瘀證患者中療效良好，而且在沒有明顯瘀血征象患者中也可收到不錯(cuò)的效果。

活血化瘀法治療不寐可見于多篇報(bào)道，如韓家威[6]采用血府逐瘀湯活血化瘀治療頑固性不寐，取得了滿意的效果。倪華[7]通過血府逐瘀湯活血行氣、祛瘀安神治療有血脈瘀阻表現(xiàn)的不寐，效果頗佳。

瘀血不去則新血不生，新血不生則難以入眠。治療前應(yīng)首辨有無瘀血，次辨瘀血的病因，再辨瘀血的程度。治療時(shí)應(yīng)辨證求因，審因論治。治療原則應(yīng)視瘀血之輕重、正氣之盛衰而定。

《靈樞·百病始生》曰：“內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆……凝血蘊(yùn)里而不散?！薄侗孀C錄·不寐門》曰：“氣郁既久……則木中之血不能上潤于心則不寐。”張老認(rèn)為，情志失調(diào)可影響肝之疏泄功能，肝失疏泄、氣機(jī)不暢易致血行不暢、心失所養(yǎng)，從而神魂離舍而生不寐。血滯經(jīng)脈，則衛(wèi)氣夜不能入于脈內(nèi)，陽不能入陰，故發(fā)為不寐。治宜疏肝活血、寧心安神，方以逍遙散（肝氣郁結(jié)致瘀）或龍膽瀉肝湯（肝郁化火致瘀）合血府逐瘀湯加減。諸藥配伍，血絡(luò)之瘀皆得清化，神魂乃可歸舍，夜寐即安[8]。

《靈樞·百病始生》曰：“內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆……凝血蘊(yùn)里而不散。”《辨證錄·不寐門》曰：“氣郁既久……則木中之血不能上潤于心則不寐?！睆埨险J(rèn)為，情志失調(diào)可影響肝之疏泄功能，肝失疏泄、氣機(jī)不暢易致血行不暢、心失所養(yǎng)，從而神魂離舍而生不寐。血滯經(jīng)脈，則衛(wèi)氣夜不能入于脈內(nèi)，陽不能入陰，故發(fā)為不寐。治宜疏肝活血、寧心安神，方以逍遙散（肝氣郁結(jié)致瘀）或龍膽瀉肝湯（肝郁化火致瘀）合血府逐瘀湯加減。諸藥配伍，血絡(luò)之瘀皆得清化，神魂乃可歸舍，夜寐即安[8]。

心主血脈，主藏神，與人的精神活動關(guān)系密切；脾統(tǒng)血處于中焦，為人體的后天之本?！夺t(yī)林改錯(cuò)》云：“元?dú)饧忍摚瑒t不能達(dá)于血管，血管無力，必停留為瘀?！薄夺t(yī)學(xué)心悟·不得眠》云：“心血空虛臥不安者，皆由思慮太過，神不藏也?！毙钠庋獌商摚瑹o力推動血液運(yùn)行、濡養(yǎng)心脈則生瘀，心失所養(yǎng)而不寐。治宜補(bǔ)益心脾、養(yǎng)血安神，方以歸脾湯合血府逐瘀湯加減。諸藥配伍，心脾氣血得以健運(yùn)充盛，瘀血得消。

《素問·生氣通天論》曰：“故陽氣者，平旦而人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉?！奔闯科饡r(shí)人體的陽氣由內(nèi)外出，正午時(shí)人體的陽氣最盛，傍晚時(shí)分人體的陽氣漸漸消退，入夜陽入于陰則寐，陽出于陰則寤，可知人體的睡眠狀態(tài)與陰陽消長有著密切的關(guān)系。若陰虛，陽則相對偏盛，入夜陽不能潛藏于陰，故夜不得眠。陰虛者血液黏稠，津虧者不足以載血，故而出現(xiàn)血脈瘀阻；同樣瘀血阻滯，津液不得輸布，新血不生，血瘀化火灼津，皆可進(jìn)一步加重陰虛。治宜滋陰降火、涼血安神，方以黃連阿膠湯合血府逐瘀湯加減。

《保嬰撮要·不寐》曰：“若胃氣逆，則氣血不得其宜，臟腑不得其所，不寐由此生焉?！币虼?，脾胃調(diào)和，氣機(jī)升降通暢，水谷精微化生充足，是保證睡眠的重要因素[10]。氣血生化之源，與氣血的生成、運(yùn)行密切相關(guān)。《靈樞·天年》提及：“血?dú)馓?，脈不通[11]?！笨芍?，一方面，氣血虧虛，生化乏源，會導(dǎo)致脈絡(luò)不通，形成瘀血；另一方面，氣機(jī)升降失常，氣機(jī)不暢，血液運(yùn)行受阻也可形成瘀血，最終導(dǎo)致不寐。治宜調(diào)和脾胃、化瘀安神，方以保和丸（宿食停滯致瘀）或黃芪建中湯（胃陽虛衰致瘀）合血府逐瘀湯加減。

藤類藥物縱橫交織、互相纏繞，如人之經(jīng)脈遍布周身，通過取象比類法，可將其“善走經(jīng)絡(luò)，以形治形”的特點(diǎn)運(yùn)用到臨床中[12]。針對久治不愈，邪氣入絡(luò)，影響睡眠致不寐者，藤類藥可活血通絡(luò)祛瘀。張老擅用雞血藤、夜交藤等。雞血藤苦甘溫，歸肝腎經(jīng)，具有補(bǔ)血活血通絡(luò)等功效；夜交藤甘平，歸心肝經(jīng)，具有養(yǎng)心安神通絡(luò)等功效。汲廣全等[13]對夜交藤進(jìn)行分離鑒定，發(fā)現(xiàn)其成分大黃素－葡萄糖苷可較好地改善睡眠。藤類藥物長期使用易損傷脾胃，須配伍陳皮、砂仁等，以防影響藥物療效。

吳鞠通曰：“食血之蟲，飛者走絡(luò)中之氣分，走者走絡(luò)中之血分?！比~天士云：“取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通……徒入臟腑者有間?！毕x類藥有追拔沉混氣血之邪、搜剔絡(luò)中瘀血、推陳出新之功，被廣泛用于久病血絡(luò)瘀滯者。久病之瘀，非新病之瘀所能比，根基較深，非破血逐瘀不能取效[14]。張老認(rèn)為，蟲類藥搜剔穿透之特性遠(yuǎn)勝于草本植物藥，可使經(jīng)脈通行、絡(luò)脈暢通，瘀化凝開，有效地改善身體的血液循環(huán)。常用藥有全蝎、水蛭、地龍等，對一些毒性較大的蟲類藥，以安全第一為原則，嚴(yán)格控制其用量及煎煮方法。

病例1　劉某，女，49歲，于半年前因情志不遂后出現(xiàn)夜間入睡困難，經(jīng)多方治療后癥狀并未明顯改善，曾在家中自服艾司唑侖片、右佐匹克隆（用量不詳）等。絕經(jīng)一年余，現(xiàn)癥見徹夜不眠，伴有潮熱盜汗，脅肋部脹痛，納食不香，大便干結(jié)，2～3 d一行，舌質(zhì)紫暗、有瘀點(diǎn)，脈沉澀。西醫(yī)診斷：失眠。中醫(yī)診斷：不寐，證屬肝氣郁結(jié)兼血瘀。治法：疏肝行氣、化瘀安神，以逍遙散合血府逐瘀湯加減。處方：當(dāng)歸10 g，白芍15 g，赤芍15 g，柴胡20 g，茯苓15 g，生白術(shù)25 g，桃仁15 g，紅花5 g，枳殼15 g，川芎15 g，砂仁10 g，生龍骨20 g（先煎），生牡蠣20 g（先煎），全蝎3 g，石菖蒲15 g，遠(yuǎn)志15 g。7劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。

二診：患者自述夜間能入睡，每晚可睡3 h左右，脅肋部脹痛減輕，飲食尚可，大便變稀，上方去白芍、白術(shù)，加炒白術(shù)15 g。再服7劑，服法同前。

三診：患者晚上睡眠時(shí)間可達(dá)5 h左右，潮熱盜汗癥狀減輕，飲食二便正常，舌質(zhì)淡紫，脈沉，上方去赤芍、桃仁、砂仁、全蝎，加益母草15 g，雞血藤10 g。繼服7劑，服法同前。

四診：患者自訴不適癥狀均減輕，為鞏固治療，處方：當(dāng)歸15 g，生地黃15 g，川芎15 g，白芍15 g，柴胡15 g，茯苓15 g，郁金15 g，香附15 g，石菖蒲15 g，遠(yuǎn)志15 g。10天后隨訪患者病情穩(wěn)定。

按語：本案患者女性49歲，符合《黃帝內(nèi)經(jīng)》所謂：“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少。”此期，女性腎陰缺乏，不能充分滋養(yǎng)肝血。肝主疏泄，有調(diào)暢全身氣機(jī)，促進(jìn)精血津液運(yùn)行輸布的作用。此患者因情志不遂影響肝的疏泄功能，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)、疏泄失司，氣機(jī)郁結(jié)不能行血而出現(xiàn)血瘀，氣血不通無以上充心神，心神失養(yǎng)，魂不守舍而出現(xiàn)失眠。舌質(zhì)紫暗，脈沉澀為瘀血征象，故治療以疏肝行氣、化瘀安神為基本治則，從而達(dá)到神安則寐的目的。上述諸藥配伍，具有活血而不傷血、行氣而不耗氣的特點(diǎn)。

病例2　謝某，女，30歲，素體肥胖，平素喜油炸辛辣之品。自述3年前因工作壓力過大出現(xiàn)入睡困難，夢多，曾于當(dāng)?shù)卦\所服用一段時(shí)間中藥（具體藥物不詳），效果不明顯，遂來我院門診就診?，F(xiàn)癥：入睡困難，每晚可睡3～4 h，晨起自覺頭有昏沉感，伴口臭、口中黏膩，納差，小便黃，大便黏膩、2 d一行，舌質(zhì)紅、有瘀斑、苔黃膩，脈沉。西醫(yī)診斷：失眠。中醫(yī)診斷：不寐，證屬痰瘀互結(jié)。治法：清熱化痰、祛瘀安神，以黃連溫膽湯合桃紅四物湯加減。處方：黃連10 g，竹茹20 g，枳實(shí)15 g，陳皮15 g，茯苓20 g，法半夏15 g，赤芍15 g，川芎15 g，當(dāng)歸20 g，桃仁10 g，澤瀉15 g，炒山楂15 g，夜交藤10 g，甘草15 g。7劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。

二診：患者自述不寐癥狀有所減輕，睡眠時(shí)間可達(dá)5 h左右，食欲較好，瘀斑減輕，舌紅、苔略黃，脈沉。上方去赤芍、川芎、澤瀉，加白芍15 g，石菖蒲15 g，遠(yuǎn)志15 g。繼續(xù)服藥1周。

三診：服藥后癥狀基本消失，舌淡紅、苔白，脈沉。處方：竹茹20 g，枳殼15 g，陳皮15 g，茯苓15 g，法半夏15 g，當(dāng)歸15 g，益母草15 g，石菖蒲20 g，遠(yuǎn)志20 g，甘草15 g。5劑后隨訪患者病情基本穩(wěn)定。囑患者保持心情舒暢[14]。

按語：本案患者素體肥胖，且平素喜油炸辛辣之品，久之脾胃受損，導(dǎo)致濕熱壅盛，煉液為痰，痰瘀互結(jié)而生不寐。方中黃連苦寒，入少陰心經(jīng)，清熱燥濕除煩[15]；法半夏燥濕化痰和胃；竹茹清熱化痰；茯苓寧心安神；陳皮理氣化痰；枳實(shí)降氣消痰。陳皮、枳實(shí)相伍化痰之力倍增[16]。桃紅四物湯化瘀而不傷正氣，澤瀉可滲濕瀉熱，使熱從小便而去；炒山楂可消食散瘀；夜交藤可養(yǎng)血安神。諸藥并用具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠、調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌的作用[17]。此外，在運(yùn)用中藥治療不寐的同時(shí)，根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》所謂：“法于陰陽……恬淡虛無，真氣存之，精神內(nèi)守，病安從來。”臨證中要注重對患者心理上的治療，使患者保持心情舒暢，避免惡性循環(huán)。

張琪教授在臨證中善用氣血理論、活血化瘀法治療各種病證，并充分把握分析疾病發(fā)生的病因病機(jī)，同時(shí)指出：中醫(yī)講究整體觀念和辨證論治，即中醫(yī)不僅治“人的病”，而且治“病的人”，故在著眼于不寐局部瘀阻的病理狀態(tài)，以祛瘀法治療疾病的同時(shí)，更應(yīng)根據(jù)患者臨床癥狀的不同，加以辨證論治，靈活運(yùn)用祛瘀法，或以疏肝活血、寧心安神為主，或以化痰祛瘀、和中安神為主，或以補(bǔ)益心脾、養(yǎng)血安神為主，或以滋陰降火、涼血安神為主，或以調(diào)和脾胃，化瘀安神為主，或多證合參，多法并用，總之應(yīng)做到隨證而立，機(jī)法圓通。