骨不連是四肢骨折術(shù)后常見并發(fā)癥，治療棘手，發(fā)病率高達 5%～10%，目前仍是全世界骨科醫(yī)師臨床工作中所面臨的難點與挑戰(zhàn)。
骨不連的定義 1.時間，骨折后6-8個月骨折仍未愈合。
2.已經(jīng)連續(xù)觀察3個月骨折沒有愈合跡象，即每次拍片骨折的縫隙和骨痂生長都與前次相同。
骨不連的原因 一.全身性因素
吸煙：有報道在踝關(guān)節(jié)融合中骨不連吸煙者比不吸煙者高16倍。
藥物：非類固醇抗炎藥、類固醇、苯妥英鈉、環(huán)丙沙星、抗凝藥和其他制劑。
全身營養(yǎng)：營養(yǎng)不良。
其他：高齡、糖尿病、大隱靜脈曲張、肥胖、酗酒等。
二、技術(shù)性因素
技術(shù)性因素主要是由于治療方法不當引起的。如：感染使骨折端壞死以及營養(yǎng)血管閉塞，破壞骨痂形成的正常進程，骨質(zhì)吸收或形成死骨，導致骨不連。
其次，治療不當使骨折端分離；不能消除骨折端不利的異?；顒蛹皯?；肌肉收縮力使骨折斷端間隙增大，如尺骨鷹嘴骨折，髕骨骨折等。開放性粉碎性骨折清創(chuàng)時過多地去除碎骨片造成骨缺損；骨折間隙嵌有軟組織。
另外，嚴重開放性骨折造成軟組織損傷，影響骨折端血運，骨不連發(fā)生率也較高，可達5%～17%。
手術(shù)切開復位，因骨膜剝離過多，骨不連發(fā)生率可高于閉合復位的4倍。
傳統(tǒng)的堅強內(nèi)固定和一期愈合與應力遮擋，鋼板下的血運破壞發(fā)生率較高，易發(fā)生堅強內(nèi)固定后的骨吸收以及拆除內(nèi)固定物后的再骨折。
疾病癥狀 （1）骨折端有異?；顒樱汗钦墼?個月以上，作骨折端活動檢查時，若有異?；顒樱纯稍\斷為骨不連。
（2）疼痛：骨端在移動時或試做負重時，產(chǎn)生疼痛。
（3）畸形與肌萎縮：未連接的骨折，可有成角、縮短與旋轉(zhuǎn)畸形。由于長期不能使用肢體，關(guān)節(jié)攣縮畸形與肌萎縮都可出現(xiàn)。
（4）負重功能喪失：骨干骨折后的骨不連負重功能喪失，但某些股骨頸骨折有跛行。
（5）骨傳導音降低：骨不連或延遲連接，骨傳導音較健側(cè)弱。
術(shù)前準備 1.骨不連分類
（1）肥大性骨不連，骨端血運豐富，固定不良。
（2）營養(yǎng)不良性骨不連，骨端象牙白或淡黃色，無骨膜。
（3）萎縮性骨不連，骨端萎縮、骨質(zhì)疏松、斷端呈鼠尾狀改變，無任何骨痂形成。
（4）感染性骨不連，骨折端呈蝕樣改變，并夾雜骨感染表現(xiàn)，即骨溶解、死骨存留、異常的局限性密度增高。
（5）假關(guān)節(jié)性骨不連，骨端間形成封閉的假性關(guān)節(jié)囊。
（6）骨缺損性骨不連，缺少全周徑的2cm以上，多因創(chuàng)傷、手術(shù)、腫瘤切除或自身代謝性原因。
2.除外是否合并感染（包括低毒性感染），準備骨水泥-耐熱性抗生素（萬古霉素、慶大霉素、妥布霉素）鏈珠
3.評估軟組織情況、有無貼骨瘢痕，評估下肢血運情況
4.內(nèi)固定物準備，長鋼板、更粗更長髓內(nèi)釘、外固定支架
治療方式 可用于移植修復骨不連的原材料有自體骨、同種異體骨、人工合成骨和帶血運的骨瓣等，目前以自體骨最為常用。自體骨移植是骨移植的金標準。目前自體骨移植具有最低的免疫排斥的風險，并具有強大的骨傳導、骨誘導和骨生成等特性，使其成為治療創(chuàng)傷后骨不連的有效輔助手段。移植到供區(qū)的自體骨最好是活骨，也就是骨細胞都是成活的，這樣可直接長入供區(qū)，速度最快。
對于固定牢靠、斷端穩(wěn)定、骨缺失少的骨折部位，充分的骨移植可有效提高骨不連的治愈率。但受限于供區(qū)，對于缺失骨量比較大的骨不連患者，往往不能提供足量的自體骨，還有幾率引發(fā)供區(qū)的各種并發(fā)癥。同種異體骨或人工骨的獲得途徑廣泛，且不受形狀、體積的限制，可有效解決自體骨來源不足的問題，但其生物活性差，對骨折部位只能起到傳導支撐的功效，一般不作為常規(guī)骨移植材料。
帶血運骨瓣可滿足更大骨量需求，同時還保證了骨缺損部位的血供，促進患部血液循環(huán)重建，并可以提供更多成骨生長因子，對于大量骨缺損的骨不連治療，無疑是一個有效的選擇，但該手術(shù)損傷較大，對術(shù)者的技術(shù)要求較高，同時也造成了供區(qū)的骨缺損，因此也不能作為一種常規(guī)治療手段。
加壓鋼板固定，能夠使骨折斷端緊密接觸，實現(xiàn)解剖學復位，同時給斷端施加一定的壓力，刺激骨愈合。鎖定鋼板能夠?qū)⒆饔迷诠巧系臋M向外力通過轉(zhuǎn)換成螺釘與骨之間的壓力，進而避免了應力的過度集中，同時，鎖定鋼板相當一種內(nèi)置外固定支架，保護了骨斷端組織環(huán)境，避免破壞局部血液的供應。
髓內(nèi)釘固定具有創(chuàng)傷小、對骨折端局部血運破壞較小、臨床愈合率較高等優(yōu)點，故被認為是四肢長干骨骨折的首選內(nèi)固定方式。雖然髓內(nèi)釘固定方式的優(yōu)點較多，但仍有少數(shù)患者出現(xiàn)骨延遲愈合或者骨不連，其原因可能是由于靜力鎖釘導致的應力遮擋導致。臨床研究表明髓內(nèi)釘動力化應在骨折術(shù)后6個月內(nèi)進行，一般建議在 6~18周進行，骨折超過6個月以上的患者行髓內(nèi)釘動力化療效欠佳。髓內(nèi)釘動力化可使骨折端在人體負重時通過軸向應力作用下，誘發(fā)骨折端新骨形成，促進骨折愈合，且手術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷較小，無需住院，是長干骨骨延遲愈合或骨不連治療的有效方式。
Ilizarov支架是治療骨不連一種行之有效的外固定方式，既可以作為臨時固定手段，也可以視患者自身具體情況選擇作為最終治療手段。
Ilizarov 外固定支架優(yōu)點在于骨折端應力分布均勻，局部軟組織損傷小，患處血運受影響小，能在局部提供穩(wěn)定的生物力學環(huán)境。但外固定支架也存在固定針松動、釘?shù)栏腥尽⑸铎o脈血栓形等隱患，同時因為其往往過于笨重，容易給患者生活行動帶來不便。
沖擊波是一種含有能量的聲波，可以在人體低聲阻的組織中傳導，當其在人體中穿越低聲阻組織遇到高聲阻組織時，會發(fā)生應力作用，放出能量。
電刺激療法能夠改變組織周圍的電環(huán)境，改善受傷部位的血液供應，有利于加速骨折斷端的愈合。電刺激儀主要分為侵入性和非侵入性，非侵入性治療可包括脈沖電磁場和電感耦合等。
LIPUS 是一種非侵入性的機械波，以壓力波的形式傳導至生物組織。LIPUS 有較低的能量強度，可通過熱效應以及機械效應來調(diào)節(jié)人體微環(huán)境，是一種操作簡便、安全有效的超聲治療方法。
HBOT 可以增加骨不連局部組織的氧含量及氧分壓，緩解組織的缺氧狀況，促進微循環(huán)的再通，恢復組織的代謝和供能作用。作為治療骨不連的保守方法之一，經(jīng)證實 HBOT 可促進血液循環(huán)，增加毛細血管的形成，加強成骨細胞分裂、分化再生的能力，加速骨小梁的再生，進而推動骨不連的愈合。
自體紅骨髓內(nèi)含有造血干細胞和骨髓間充質(zhì)干細胞，后者具有成骨細胞分化的潛能。FUTＲEGA 等研究表明間充質(zhì)干細胞可產(chǎn)生多種促進內(nèi)源性修復過程的因子，也可分化成為成骨細胞，加快骨的修復。在臨床實踐中應用，自體的骨髓來源豐富，采取便捷，具有創(chuàng)傷小，供區(qū)不易出現(xiàn)并發(fā)癥的優(yōu)點，且患者花費較少，應用前景寬廣。
富血小板血漿(PRP)中含 有 大 量 生 長 因 子 ， 如 血 小 板 源 性 生 長 因 子(Platelet derived growth factor,PDGF)、轉(zhuǎn)化生長因子(Tansfoming growth factor,TGF)、骨鈣素等30多種生長因子。各種生長因子之間相互作用，可刺激和加速骨折、軟組織的愈合，且源于自體，備制簡單，安全無副作用。
1998 年Marx 等最早應用 PRP 進行骨缺損修復的研究，其研究表明，PRP 聯(lián)合移植骨修復速度比單純應用移植骨修復速度快 1.162～2.116 倍，可明顯促進骨再生，縮短骨修復過程。
有研究顯示，PRP聯(lián)合同種異體骨可明顯提高植骨融合率，增強成骨能力。PRP 混合自體骨、附加鎖定鋼板治療四肢長骨干骨折術(shù)后骨不連，固定穩(wěn)定、可靠，愈合時間短，愈合率高，臨床效果滿意，且無并發(fā)癥發(fā)生。
神 經(jīng) 生 長 因 子 ( nerve growth factor，NGF) 是一種重要的神經(jīng)遞質(zhì)，能夠發(fā)揮作用的骨生長因子包括血管內(nèi)皮生長因子( VEGF) 、表皮生長因子( EGF) 、堿性成纖維細胞生長因子 ( BFGF) 、成纖維細胞生長因子( FGF) 、轉(zhuǎn)化生長因子-β( TGF-β) 、甲狀旁腺激素( PTH) 、胰島素樣生長因子( IGF) 、血小板衍生生長因子( PDGF) 和骨形態(tài)發(fā)生蛋白( BMP)等。這些生物學因素可以改善局部微環(huán)境，在自體富血小板血漿( PＲP) 治療、誘導膜技術(shù)治療等手段中發(fā)揮同樣重要作用。
金葡素注射液是從金黃色葡萄球菌代謝產(chǎn)物中提取的生物制劑，局部注射能激活機體的免疫反應，促使注射局部毛細血管形成，改善局部微循環(huán)，促進成骨細胞的形成，抑制破骨細胞的產(chǎn)生，從而促進骨痂生成，達到促進骨不連、骨折延遲愈合的目的。
微小核糖核酸 ( microRNA，miRNA ) 是非編碼的單鏈小分子 RNA，能夠靶向結(jié)合 mRNA 的 3 ’-非翻譯區(qū)，使靶基因發(fā)生轉(zhuǎn)錄后沉默，進而在細胞的分化、增值、凋亡等方面進行調(diào)控。
microRNA在骨不連中通過調(diào)控相關(guān)靶基因和信號通路，參與骨不連細胞的增殖、自噬、成骨、血管再生以及炎性反應，并且作為骨不連臨床輔助診斷和預后預測的潛在生物學標志，具有骨不連臨床靶點治療的潛力。
細胞因子是一類可以調(diào)節(jié)細胞功能的小分子量蛋白質(zhì)，在骨愈合過程中通常存在于骨周圍基質(zhì)，具有調(diào)節(jié)細胞成熟、分化、增殖等作用，其中骨形態(tài)發(fā)生蛋白（ ＢＭＰ） 、血管內(nèi)皮生長因子（ ＶＥＧＦ） 、血小板衍生生 長 因 子 （ ＰＤＧＦ） 、 轉(zhuǎn) 化 生 長 因 子?β１ （ ＴＧＦ?β１） 和胰島素樣生長因子 １ （ ＩＧＦ?１） 參與了骨組織的修復重建過程，可以作為治療骨愈合不良的可選手段。
將骨髓間充質(zhì)干細胞（Bone marrow mesenchymal stem cell，BMSC）注入至骨不連斷端可以有效促進骨痂生長，改善患者癥狀，提高治療效果，從根本上提供一條潛在有效的骨不連治療方案。BMSC 對骨骼再生的生長，分化和修復作用顯著，趙震宇等研究表明局部注射成骨誘導后的骨髓間充質(zhì)干細胞促進萎縮性骨不連修復。自體 BMSC 具有創(chuàng)傷小、取材方便、無免疫排斥反應等優(yōu)勢，且費用較低。
ＢＴ 又 稱 牽 張 成 骨 技 術(shù) （ distraction osteogenes ，ＤＯ） ， 是 ２０ 世 紀 ５０ 年 代 由 前 蘇 聯(lián) 骨 外 科 學 家Ilizarov發(fā)現(xiàn)并實施于臨床的一種骨缺損修復技術(shù)，它通過 環(huán) 形、 單 邊、 雙 邊 支 架 以 安 全 速 度 （ 通 常0.75~1.00 ｍｍ/ｄ，分 ４ 次） 對骨段進行牽張搬移從而實現(xiàn)缺損修復 。
5. Masquelet技術(shù)Masquelet技術(shù)，又稱誘導膜技術(shù)，是法國 Masquelet教授首次公開報道的另一項骨缺損修復技術(shù) ，通常分兩階段實施：第一階段，對骨斷端徹底清理，并在缺損處填充聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥，一段時間后，由于異物反應將在骨水泥表面會形成一層生物膜；第二階段，小心切開生物膜，取出骨水泥后，將自體松質(zhì)骨顆粒填充于膜腔內(nèi)，并進行有效固定，從而完成骨折修復。Masquelet技術(shù)具有操作簡便、費用低廉、適應證廣的特點；而 ＢＴ 相對復雜，操作難度較大。 參考文獻
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7.骨不連的成因及治療進展，中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志 2021 年 3 月第 36 卷第 3 期
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