圖文詳解，骨科手術(shù)必備技能「縫合技術(shù)」！

火柴0316 2023-07-27 發(fā)布于山東

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縫合是每一位手術(shù)醫(yī)生都必須具備的技能，骨科手術(shù)也幾乎離不開縫合。縫合技術(shù)可直接影響手術(shù)質(zhì)量和預(yù)后，因此，所有醫(yī)生都必須熟練掌握縫線的相關(guān)知識和縫合的相關(guān)技巧。今天我們就結(jié)合圖文來詳細學(xué)習(xí)此項技能，值得學(xué)習(xí)借鑒！

（一）目前國內(nèi)主要采用的外科縫線

(1)絲線：應(yīng)用廣泛，價格便宜且結(jié)實，占領(lǐng)大部分手術(shù)縫線市場，但吸收周期較長（往往超過1年），屬于不可吸收范圍。

(2)羊腸線：羊腸線為傳統(tǒng)的可吸收手術(shù)縫線。由于羊腸線本身具有不可克服的缺陷，已逐漸被取代。

(3)聚乙交酯（PGA）和聚乙交酯丙交酯( PGLA)類可吸收縫線：由于具有良好的生物相容性及牢靠的固定作用，在臨床上的使用越來越廣泛。

（二）縫線的規(guī)格

縫線的規(guī)格表示縫線的直徑，以數(shù)字表示。0 號線以上，數(shù)碼越大，縫線越粗。如 4 號線比 1 號線粗，且抗張強度亦越大。一般有 1~10 號線。0 號線以下，0 數(shù)越多，直徑越小，抗張強度越低。

縫線結(jié)的抗張強度是指其在斷裂前所能承受的力度(以磅表示)。有關(guān)組織的抗張強度是外科醫(yī)師選擇縫線型號和抗張強度的先決條件。一般公認，縫線的抗張強度不需要超過組織的抗張強度，但至少應(yīng)與其所縫合的正常組織等強。

（三）縫線的種類

（1）單纖維縫線：是由單一纖維制成的，在穿過組織時所遇的阻力較小，并且可避免細菌在其上附著。多纖維縫線是由多條纖維制成，易打結(jié)，抗張強度大。

縫線的種類（點擊可放大）

（2）可吸收性縫線：是由健康哺乳動物的膠原或人工合成的多聚體制備而成。天然的可吸收性縫線是通過人體內(nèi)酶的消化來降解縫線纖維；而合成的可吸收性縫線則先是通過水解作用，使水分逐漸滲透到縫線纖維內(nèi)從而引起多聚體鏈的分解。不可吸縫線的抗張強度大，縫合后需要拆線，也可用于需要永久支撐的傷口。

人工合成可吸收縫線的種類

不可吸收縫線的種類

（3）對于骨科醫(yī)師而言，理想的縫線應(yīng)該強度高，在愈合過程中提供足夠的張力；組織相容性好，不易引起不良反應(yīng)；縫線最終被人體吸收而不遺留任何異物；能夠防止細菌黏附、繁殖和擴散。

（四）縫線選擇的原則

（1）傷口達到最大強度時，就不再需要縫線。

需用不可吸收縫線或時效較長的可吸收縫線來縫合愈合緩慢的組織，如皮膚、筋膜和肌腱等；選用可吸收性縫線來縫合愈合較快的組織，如胃、結(jié)腸和膀胱等。

（2）如組織內(nèi)存在異物，可使污染轉(zhuǎn)變?yōu)楦腥尽?/span>

在縫合污染傷口時，避免使用多纖維縫線；改用可吸收性縫線。

（3）在高濃度類晶體溶液內(nèi)，任何異物都可能促使沉淀和結(jié)石形成。

在泌尿道和膽道手術(shù)中，應(yīng)使用可吸收性縫線。

（3）在強調(diào)美觀的部位，應(yīng)注意精確而又較長時間地對合組織，避免應(yīng)用各種刺激物。

使用最細、無反應(yīng)的單纖維縫合材料，如尼龍和聚丙烯；盡可能同時縫合皮下組織。

骨科常用縫線選擇推薦，僅用于參考（點擊圖片可放大）

傷口愈合的快慢與好壞，除了取決于患者的體質(zhì)、病因、傷口環(huán)境、護理等因素，傷口的處理和縫合技術(shù)也是影響傷口愈合的重要因素。

傷口雙側(cè)的縫合組織應(yīng)該一致，以防皮膚重疊，并要避免針線過密。縫合時留下死腔也會影響愈合，因此術(shù)中應(yīng)仔細地關(guān)閉皮下組織，不留死腔。

死腔影響傷口的愈合，其中B是錯誤的，C是正確的方法

皮內(nèi)縫合法閉合手術(shù)切口

（五）縫合的技巧

（1）良好的皮下和皮內(nèi)埋置，以及合理的縫合位置有助于關(guān)閉死腔和消除皮膚的縫合張力。同樣，皮膚縫合也可以消除組織死腔。

（2）最有效的皮膚間斷縫合，是在近皮緣處垂直或最好向外側(cè)轉(zhuǎn)動進針，包括對真皮的良好縫合和確保創(chuàng)緣外翻。

（3）由松弛側(cè)向固定側(cè)縫合，即首先由游離皮片邊進針，然后經(jīng)受植區(qū)皮膚缺損之固定邊緣出針。

出現(xiàn)「狗耳朵」的處理方法

（4）將薄皮緣與厚皮緣縫合時，在薄皮緣處淺層進針時要稍深些，然后在厚皮緣處淺些出針，這樣可使雙側(cè)皮緣平整對合。

對于復(fù)雜的三角形傷口的處理，應(yīng)根據(jù)情況確定對合方法。

對于三角形的皮膚缺損，可采用環(huán)扎法或間斷水平褥式縫合；

對于“V”形皮膚切口，可采用“U”形縫合方法。

（5）當一側(cè)創(chuàng)緣比另一側(cè)低時，由高側(cè)創(chuàng)緣淺層進針，然后在低側(cè)創(chuàng)緣稍深位置出針縫合。將縫線長端向上牽拉打第一個結(jié)時，就會使低側(cè)創(chuàng)緣向上與對側(cè)創(chuàng)緣處于同一水平。由低向高縫合造成縫線由低側(cè)穿出。

（6）為了獲得最整齊的創(chuàng)緣縫合，精細的縫線比金屬夾或微孔膠帶更為有效。金屬線很少產(chǎn)生異物反應(yīng)，絲線更易于縫合操作。單線針比褥式縫合更好，因為2個針眼通常好于4個針眼。

（7）對較大或不規(guī)則的皮膚缺損，可以采用皮瓣覆蓋技術(shù)。術(shù)前應(yīng)合理設(shè)計，盡可能在較小的創(chuàng)傷下完成傷口的閉合。

下面介紹創(chuàng)傷骨科常見的幾種特殊傷口或切口的縫合方法（點擊圖片查看）：

不規(guī)則創(chuàng)面的菱形皮瓣覆蓋修復(fù)

不規(guī)則創(chuàng)面的雙葉皮瓣覆蓋修復(fù)

旋轉(zhuǎn)覆蓋

Z 形延長術(shù)

（六）肌腱縫合

肌腱斷裂和缺損是骨科常見病，多是由外傷或病變造成的。為了恢復(fù)肢體、指和趾的功能，均需對斷裂或缺損的肌腱及時予以修復(fù)。

（1）肌腱縫合最佳時機

1）肌腱損傷患者，如果沒有特殊理由，都應(yīng)做一期肌腱修復(fù)。

2）早期肌腱修復(fù)術(shù)：6~12h，24小時內(nèi)的也可修復(fù)。條件：新鮮、單純玻璃割傷或刀割傷，創(chuàng)面能一期縫合。

3）延期肌腱修復(fù)術(shù)：受傷后24h~3周以內(nèi)，早期技術(shù)原因和創(chuàng)面污染，但不能保證避免感染。

4）二期肌腱移植術(shù)：傷后3周，早期創(chuàng)面污染重，或創(chuàng)面缺損大，不能直接修復(fù)創(chuàng)面，須皮瓣移植修復(fù)，或全身情況差，失去一期或延期肌腱修復(fù)時機。必須是創(chuàng)面愈合良好，局部皮膚條件好，關(guān)節(jié)功能尚佳。

（2）肌腱端端縫合的原則

1）肌腱的縫合必須在創(chuàng)面能一期愈合的前提下進行；

2）在無明顯張力下進行肌腱縫合；

3）最好有2組或以上獨立縫線；

4）縫合材料必須具備抗拉力強、對肌腱損傷小、在肌腱愈合前不吸收的特點；

5）縫合過程中要做到無創(chuàng)操作，充分保護肌腱周圍組織，始終保持肌腱濕潤；

6）縫合應(yīng)較光滑，不絞勒肌腱，不明顯破壞分子肌腱的營養(yǎng)，盡量減少肌腱縫線或使線結(jié)露于表面。

（3）禁忌癥

1）肌腱挫裂傷，創(chuàng)口污染較重者；

2）肌腱斷裂，合并有明顯的軟組織血運障礙者；

3）在某些損傷中，如肉食加工、皮毛加工、污水中作業(yè)等工作中受傷，雖傷口外觀較清潔，肌腱斷裂比較整齊，但實踐證明，此類損傷術(shù)后容易感染。因此，在受技術(shù)條件限制的情況下，若勉強縫合，反易增加感染的機會，或造成廣泛粘連，失去晚期修復(fù)的條件。

（4）常用的縫合方式

Kessler 縫合法(單線、雙線和改良)

（1）用兩個針頭將兩端肌腱固定。在離斷端 8~10mm 處用 3-0 不可吸收聚酯材質(zhì)多股編織縫線(雙針線)首先橫穿肌腱的一端，在肌腱出針處 2~3mm 將雙直針稍斜穿入肌腱，與肌腱平行后由肌腱斷端穿出。

（2）按上述同樣步驟再于肌腱的另一斷端做同樣操作。

（3）將肌腱的兩斷端靠攏，并將縫線拉緊打結(jié)。

（4）進行肌腱的核心縫合后，環(huán)繞斷端吻處用 5-0 號或 6-0 號單線作連續(xù)周邊縫合，使肌腱修復(fù)的斷端平整、光滑，即改良 Kessler縫合法。

Bunnell埋藏縫合法( ∞ 形縫合)

適用于肌腱兩斷端直徑相仿者?？p合方法為:

（1）體位、切口：根據(jù)縫合肌腱的部位選擇體位，要求肢體安放穩(wěn)定，宜于手術(shù)顯露，切口宜稍長些。

（2）縫合肌腱近斷端：先用止血鉗夾住肌腱斷端拉緊。取 30cm 的長絲線一條，兩頭穿細長直針。在距斷端 1.5cm 處橫貫肌腱進針，抽出，并使兩側(cè)線等長。

在近端肌腱橫貫橫針

然后緊靠出針點旁側(cè)進針，斜向斷端交叉對稱地穿過肌腱。如此交叉進針 2~3 次，最后在止血鉗近側(cè)3mm處穿出。

雙針交叉縫合

繼之用利刀沿止血鉗近側(cè)大部切開肌腱翻轉(zhuǎn)止血鉗以顯露斷面。同上法進針，自肌腱斷面內(nèi)兩側(cè)對稱引出，切除肌腱殘端，拉緊縫線。

（3）縫合肌腱遠斷端：同上法，先用止血鉗夾住斷端，沿鉗的內(nèi)面大部切斷肌腱。翻轉(zhuǎn)止血鉗，露出斷面，調(diào)整肌腱軸線與近斷端一致。在遠斷端選擇與近斷端縫線點相對應(yīng)的位置斜向交叉進針，在距斷端 3mm 處引出，同樣斜向交叉對稱貫穿縫合 2~3 次。選一針橫穿到另一針的近旁，最后將肌腱斷端切下。

在遠斷端對稱部位進針，將遠端肌腱交叉縫合，最后一針橫穿

（4）拉緊縫線，對合肌腱：先拉住一根縫線，另一只手扶住遠斷端肌腱。將縫線拉直，以消除肌腱內(nèi)縫線的松弛。再拉另一根縫線同樣收緊，使肌腱斷端密切相接。

（5）結(jié)扎縫線：將相鄰穿出的兩根線結(jié)扎，使線結(jié)陷入肌腱表面。線結(jié)是縫合的弱點，應(yīng)該使之陷入肌腱內(nèi)而受到的張力最低。

拉緊縫線，使斷端靠攏。再拉緊另一縫線，使斷端緊貼并結(jié)扎，將線結(jié)陷入肌腱內(nèi)

（6）縫合皮下及皮膚組織。

雙「十」字縫合

這種縫合方法操作簡單，節(jié)省時間，但抗張強度較差，僅用于病情需要盡快結(jié)束縫合時?？p合步驟：

（1）體位和切口：同 Bunnell 埋藏縫合法。

（2）縫合肌腱：用絲線先在近端肌腱上距斷端 0.5~1cm 處自淺面垂直貫穿縫合。將線越過斷端，在遠端肌腱等同距離處的側(cè)面橫位貫穿縫合?；刂两思‰斓膫?cè)面橫穿縫合，再在遠端肌腱的深面作垂直貫穿縫合，自淺面引出，使線在肌腱內(nèi)呈“十”字。

（3）拉緊對合：逐步收緊絲線，使肌腱斷端緊密對合，結(jié)扎絲線，使線結(jié)陷入肌腱內(nèi)。

（4）縫合：逐層縫合皮下及皮膚。

與其類似的有“8”字縫合法。這種方法同樣操作簡單，節(jié)省時間，但抗張強度較差，也僅用于病情需要盡快結(jié)束縫合時。