01基本概念

1、清創(chuàng)術(shù)：是用外科手術(shù)的方法，清除開放傷口內(nèi)的異物，切除壞死、失活或嚴(yán)重污染的組織、縫合傷口，使之盡量減少污染，甚至變成清潔傷口，達(dá)到一期愈合，有利受傷部位的功能和形態(tài)的恢復(fù)。

2、縫合術(shù)：是將已經(jīng)切開或外傷斷裂的組織、器官進(jìn)行對合或重建其通道，恢復(fù)其功能。是保證良好愈合的基本條件，也是重要的外科手術(shù)基本操作技術(shù)之一。

02外科清創(chuàng)的適應(yīng)癥

1、適應(yīng)癥：

各種類型開放性損傷視為新鮮傷口，具備以下條件者：

1.傷后6～8h以內(nèi)者。

2.傷口污染較輕，不超過傷后12h者。

3.頭面部傷口，一般在傷后24~48h以內(nèi)，爭取清創(chuàng)后一期縫合。

2、禁忌癥：

污染嚴(yán)重或已化膿感染的傷口不宜一期縫合，僅將傷口周圍皮膚擦凈，消毒周圍皮膚后，敞開引流。

03外科清創(chuàng)的時機(jī)

1.病情許可，越早越好。

2.無明顯感染表現(xiàn)，均可清創(chuàng)。

3.已有感染，但傷口有異物或較多壞死組織，也可清創(chuàng)，清創(chuàng)后傷口暫不縫合。

4.理想時間：傷后8h以內(nèi)，頭面、手部傷口傷后12h以內(nèi)。

04切口污染程度等級劃分

1、 清潔切口，用“Ⅰ”代表，是指非外傷性的、未感染的傷口；手術(shù)未進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。既指的是縫合的無菌切口，如甲狀腺次全切除術(shù)等。

2、可能污染的切口，用“Ⅱ”代表，是指手術(shù)時可能帶有污染的縫合切口，如胃大部切除術(shù)等。皮膚不容易徹底滅菌的部位、6小時內(nèi)傷口經(jīng)過清創(chuàng)術(shù)合、新縫合的切口又再度切開者，都屬此類。

3、污染切口，用“Ⅲ”代表，是指臨近感染區(qū)或組織直接暴露與感染物的切口，如化膿性闌尾炎手術(shù)、腸梗阻壞死的手術(shù)、局部含有壞死組織的陳舊性創(chuàng)傷傷口等。

05清創(chuàng)的主要原則

清創(chuàng)術(shù)的主要原則是清創(chuàng)和修復(fù)，也就是“盡可能地減少創(chuàng)面的細(xì)菌含量”以及“把損傷的組織重新縫合”。

06評估傷口并記錄

檢查神、血管、肌腱、骨骼等受傷情況，向患者交代病情，讓其有合理的期望值，并做病歷記錄，為將來可能的糾紛提供證據(jù)。

1．皮膚、皮下組織評估：

（1）有活力的正常皮膚：血運(yùn)好、顏色正常、真皮層下健康、皮下組織牢固貼合；（2）危險可能需要清除：血運(yùn)差、顏色發(fā)暗、皮下脂肪有瘀斑；（3）皮下組織已失活、必須清除：無血運(yùn)、皮膚顏色發(fā)黑，與皮下組織完全撕脫、重度污染。

2．筋膜、肌肉評估：

4C原則：顏色（color）、韌性（consistency）、出血（capacity to bleed）、收縮性（contractility）。

3．肌腱評估：

（1）有活力：主動、被動活動正常；（2）無活力：失去張力或呈綠色。

4．骨與骨膜評估：

（1）危險可能需要清除：骨膜內(nèi)瘀斑；（2）必須清除：骨膜與周圍組織完全分離。

5．神經(jīng)評估：

（1）神經(jīng)受壓：劇痛、感覺遲鈍；（2）神經(jīng)損傷：疼痛刺激無反應(yīng)，無反射；（3）神經(jīng)斷裂：功能喪失，足下垂、垂腕、爪形手。

6．探查評估注意事項：

（1）止血：若血流不止，需止血，四肢部位開放傷可應(yīng)用止血帶；（2）麻醉：若傷口較深需探查傷口，需麻醉；（3）應(yīng)盡可能清除傷口內(nèi)的各種異物，有時需輔助檢查幫助定位；（4）多學(xué)科會診：對于開放性骨折、嚴(yán)重的手部肌腱或肌肉撕裂、損害功能的神經(jīng)損傷、眼部或眼瞼深于皮下的撕裂，為保證良好的效果，應(yīng)請相應(yīng)專科醫(yī)師協(xié)助評估清創(chuàng)和治療。

07急診清創(chuàng)的步驟

清創(chuàng)術(shù)在臨床中，為急診外科常見技術(shù)。主要分為清洗和消毒治療兩個步驟，具體如下：

1.清洗：用無菌紗布蓋住傷口，用肥皂水和毛刷，刷洗傷口周圍皮膚，再去掉無菌紗布，用生理鹽水沖洗傷口；

2.消毒和治療：

2.1、清洗后鋪無菌治療巾，給病人打麻藥，打完麻藥后探查傷口是否有異物，尤其碎玻璃導(dǎo)致的外傷。因為異物殘留對病人后期影響較大，傷口也不容易愈合，對病人整個功能也有影響。還需探查傷口內(nèi)部深的程度，如果有神經(jīng)或肌腱的損傷，需到相應(yīng)科室，考慮是否需同期進(jìn)行一期縫合治療;

2.2、探查有無相應(yīng)壞死組織，如果有，需進(jìn)行相應(yīng)的處理，清除壞死組織，進(jìn)一步對傷口探查后，進(jìn)行消毒。一般用碘伏消毒，因為受傷過程中可能感染破傷風(fēng)梭菌，要用雙氧水，或者過氧化氫沖洗傷口，之后用生理鹽水沖洗，有油污者，用酒精或乙醚擦除。反復(fù)消毒后，根據(jù)跟傷口的清潔狀況，早期8小時內(nèi)一般可做一期縫合。傷口污染比較重，也可以敞開傷口，做二期縫合。

08傷口沖洗

1．常用傷口沖洗液

常見傷口沖洗液按來源或成分可分為以下幾種：自來水、生理鹽水、表面活性劑（如肥皂水、苯扎氯銨等）、消毒劑（如聚維酮碘、氯己定等）、抗菌素溶液等。

2、沖洗的方法

斜向創(chuàng)面沖洗：傷口沖洗時，應(yīng)使水流與接觸的創(chuàng)面呈一定角度（如呈45°），避免水流與創(chuàng)面垂直。若垂直沖洗創(chuàng)面，不易將纖維蛋白膜從創(chuàng)面剝離去除，且容易將沖洗液、污染物碎片顆粒'沖擊'進(jìn)入傷口深部，造成組織水腫和污染物殘留[10]，也可能將細(xì)菌沖到傷口深處。

小而深傷口的沖洗：對于穿刺傷等小而深的傷口，應(yīng)考慮在解剖學(xué)允許的情況下，適當(dāng)擴(kuò)創(chuàng)后沖洗。如不能擴(kuò)創(chuàng)，應(yīng)考慮將沖洗設(shè)備（如注射針頭）深入傷口沖洗，避免傷口內(nèi)水流交換不充分。

擴(kuò)創(chuàng)沖洗：水進(jìn)入傷口后，在出傷口時會和新進(jìn)入傷口的水發(fā)生撞擊，使得傷口內(nèi)部水流不強(qiáng)，不能把病原微生物及污染物沖出來，也不容易把沖下來的顆粒帶出傷口且易造成水腫，因此應(yīng)擴(kuò)創(chuàng)沖洗。

深入沖洗：把沖洗設(shè)備放入傷口深部沖洗，避免出傷口的水流和入傷口的水流發(fā)生碰撞。進(jìn)行該沖洗時，注意沖洗壓力勿過大。09手術(shù)等級劃分

1、一級手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。
2、二級手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)。
3、 三級手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)。
4、四級手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。
注：微創(chuàng)（腔內(nèi)）手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性分別列入各分類手術(shù)中。

10常用縫合線

(1)絲線：應(yīng)用廣泛,價格便宜且結(jié)實，占領(lǐng)大部分手術(shù)縫線市場，但吸收周期超過 1 年，屬于不可吸收范圍。

(2)羊腸線：羊腸線為傳統(tǒng)的可吸收手術(shù)縫線。由于羊腸線本身具有不可克服的缺陷，已逐漸被取代。

(3)聚乙交酯（PGA）和聚乙交酯丙交酯( PGLA)類可吸收縫線：由于具有良好的生物相容性及牢靠的固定作用，在臨床上的使用越來越廣泛。

11常用縫合線的選擇

12縫合的步驟

以皮膚間斷縫合為例說明縫合的步驟：

■ 縫合步驟：

（1）進(jìn)針

（2）拔針

（3）出針

（4）夾針

■ 步驟詳解：

（1）進(jìn)針縫合時左手執(zhí)有齒鑷，提起皮膚邊緣，右手執(zhí)持針鉗，用腕臂力由外旋進(jìn)，順針的弧度剌入皮膚，經(jīng)皮下從對側(cè)切口皮緣穿出。

（2）拔針可用有齒鑷順針前端順針的弧度外拔，同時持針器從針后部順勢前推。

（3）出針、夾針當(dāng)針要完全拔出時，阻力已很小，可松開持針器，單用鑷子夾針繼續(xù)外拔，持針器迅速轉(zhuǎn)位再夾針體（后1/3弧處），將針完全拔出，由第一助手打結(jié)，第二助手剪線，完成縫合步驟。

13縫合打結(jié)方法

1、單手打結(jié)法：是最常用的一種方法。打結(jié)速度快，節(jié)省結(jié)扎線，左右手均可打結(jié)，簡便迅速

2、雙手打結(jié)法：也較常采用。結(jié)扎可靠，主要用于深部或組織張力較大的縫合結(jié)扎，缺點(diǎn)是打結(jié)速度較慢，結(jié)扎線需較長。

3、持針器打結(jié)法：用持針器或止血鉗打結(jié)。在張力縫合時，為防止滑脫，可在第一個結(jié)時連續(xù)纏繞兩次形成外科結(jié)。

14常見外科縫合方法（丁香園普外）

1. 單純縫合法：使切口創(chuàng)緣的兩側(cè)直接對合的一類縫合方法，如皮膚縫合。

（1）單純間斷縫合：應(yīng)用最多，每縫一針單獨(dú)打結(jié)，多用在皮膚、皮下組織、肌肉、腱膜的縫合，尤其適用于有感染的創(chuàng)口縫合。

優(yōu)點(diǎn)：操作簡單，縫合牢固可靠。切口的張力由每個獨(dú)立的結(jié)扣分擔(dān)，一針拆開后，不影響整個切口。

缺點(diǎn)：操作費(fèi)時，所用的縫線較多。

作者提供

（2）8 字縫合：可用于腹腔、白線、皮下組織、筋膜、肌腱、肌肉、韌帶的縫合或大血管的止血。

優(yōu)點(diǎn)：減少切割傷，避免切緣組織缺血壞死，省時縫扎牢靠，可以將壓力集中于中心止血。

缺點(diǎn)：縫合后組織皺縮，不及單純縫合整齊，拆線困難。

8 字縫合（作者提供）

（2）連續(xù)縫合法：常用于張力較小的胸膜或腹膜、腦膜等縫合。

優(yōu)點(diǎn)：縫合操作省時，節(jié)省縫線。創(chuàng)緣對合嚴(yán)密，止血徹底。

缺點(diǎn)：縫線的一處折斷，可使整個切口全部裂開，用于皮膚切口縫合時不能間斷拆線，用于管道結(jié)構(gòu)吻合時可能引起吻合口狹窄。

（3）U 字疊瓦褥式縫合：適用于實質(zhì)臟器的斷面如肝、胰腺斷面或脾的縫合。

從創(chuàng)緣一側(cè)包膜進(jìn)針、穿臟器實質(zhì)達(dá)對側(cè)包膜出針，再從出針同側(cè)包膜進(jìn)針，穿臟器實質(zhì)達(dá)對側(cè)包膜出針，縫線兩端在創(chuàng)緣的一側(cè)打結(jié)。相鄰兩針重疊。通過擠壓創(chuàng)緣的管道結(jié)構(gòu)，達(dá)到止血或防止液體漏出的效果。

U 字疊瓦褥式縫合（作者提供）

（4）連續(xù)縫合法：常用于張力較小的胸膜或腹膜、腦膜等縫合。

優(yōu)點(diǎn)：縫合操作省時，節(jié)省縫線。創(chuàng)緣對合嚴(yán)密，止血徹底。

缺點(diǎn)：縫線的一處折斷，可使整個切口全部裂開，用于皮膚切口縫合時不能間斷拆線，用于管道結(jié)構(gòu)吻合時可能引起吻合口狹窄。

（5）連續(xù)鎖邊縫合法：操作省時，止血效果好，縫合過程中每次將線交錯，多用于胃腸道后壁全層縫合或整張游離植皮的邊緣固定。

連續(xù)鎖邊縫合（作者提供）

（6）荷包縫合法：在組織表面以環(huán)形連續(xù)縫合一周，結(jié)扎時將中心內(nèi)翻包埋，表面光滑，有利于愈合。常用于胃腸道小切口或針眼的關(guān)閉、闌尾殘端的包埋、造瘺管在器官的固定等。

闌尾殘斷的荷包縫合

（作者提供）

2. 內(nèi)翻縫合法

使創(chuàng)緣部分組織內(nèi)翻，外面保持平滑。用于胃腸道吻合和膀胱的縫合。

優(yōu)點(diǎn)：縫合后切緣兩側(cè)呈內(nèi)翻狀態(tài)，漿膜層緊密縫合，有利于傷口粘連愈合；愈合傷口表面光滑又減少了傷口與其臨近組織的粘連。防止了因粘膜外翻所致的傷口不愈合或胃腸液、尿液外漏。

缺點(diǎn)：內(nèi)翻過度有可能導(dǎo)致管腔狹窄。

（1）間斷垂直褥式內(nèi)翻縫合法：又稱倫孛特（Lembert）縫合法，常用于胃腸道吻合時縫合漿肌層。

（2）間斷水平褥式內(nèi)翻縫合法：又稱何爾斯得（Halsted）縫合法，多用于胃腸道吻合口前壁漿肌層縫合。

（3）連續(xù)水平褥式漿肌層內(nèi)翻縫合法：又稱庫興氏（Cushing）縫合法，如胃腸道前后壁漿肌層縫合。（僅穿透漿肌層而不是全層）

（4）連續(xù)全層水平褥式內(nèi)翻縫合法：又稱康乃爾（Connells）縫合法，如胃腸道前壁全層縫合。

點(diǎn)擊查看大圖（作者提供）

腸管吻合要求吻合處腸壁內(nèi)翻和漿膜對合，主要是防止外翻后粘膜對粘膜，愈合不良而發(fā)生腸內(nèi)容物漏出。腸管的粘膜較脆弱，漿膜很薄，實際可供縫合的是肌粘膜和肌層。

腸管各種縫合方式的區(qū)別在于縫合的層次不同。

點(diǎn)擊查看大圖（作者提供）

3.外翻縫合法

適用于血管的吻合和較松馳皮膚的吻合。

血管吻合后吻合口兩側(cè)的血管邊緣組織向外翻出，而血管內(nèi)壁光滑，遺留線頭少，避免血栓形成。

松弛的皮膚縫合后皮膚切緣外翻，真皮層和表皮曾對合良好，利于皮膚愈合。

（1）間斷垂直褥式外翻縫合法：可用于陰囊、腹股溝、腋窩、頸部等松弛皮膚的縫合。

（2）間斷水平褥式外翻縫合法：用于血管破裂穿孔的修補(bǔ)、血管吻合口滲漏出的補(bǔ)針加固。

（3）連續(xù)水平褥式外翻縫合法：多用于血管壁吻合或胸膜、腹膜的縫閉。

作者提供

4. 減張縫合法

對于縫合處組織張力大，全身情況較差時，為防止切口裂開可采用此法，主要用于腹壁切口的減張。

縫合線選用較粗的絲線，在距離創(chuàng)緣 2~2.5 cm 處進(jìn)針，以保層次的準(zhǔn)確性，縫合間距離 3~4 cm。使其承受更多的切口張力，結(jié)扎前將縫線穿過一段橡皮管或紗布做的枕墊，以防皮膚被割裂，結(jié)扎時切勿過緊，以免影響血運(yùn)。

縫合張力強(qiáng)度：減張縫合＞8 字縫合、U 形縫合＞間斷縫合。

皮膚的減張縫合（作者提供）

15肌腱縫合的原則

1.肌腱的縫合必須在創(chuàng)面能一期愈合的前提下進(jìn)行。

2.在無明顯張力下進(jìn)行肌腱縫合。

3.最好有2組或以上獨(dú)立縫線。

4.縫合材料必須具備抗拉力強(qiáng)、對肌腱損傷小、在肌腱愈合前不吸收的特點(diǎn)。

5.縫合過程中要做到無創(chuàng)操作，充分保護(hù)肌腱周圍組織，始終保持肌腱濕潤。

6.縫合應(yīng)較光滑，不絞勒肌腱，不明顯破壞分子肌腱的營養(yǎng)，盡量減少肌腱縫線或使線結(jié)露于表面。

16肌腱縫合的時機(jī)

肌腱損傷患者，如果沒有特殊理由，都應(yīng)做一期肌腱修復(fù)。

• 早期肌腱修復(fù)術(shù)：6－12h，24小時內(nèi)陸也可修復(fù)。條件：新鮮、單純玻璃割傷或刀割傷，創(chuàng)面能一期縫合。
• 延期肌腱修復(fù)術(shù)：受傷后24h－3周以內(nèi)，早期技術(shù)原因和創(chuàng)面污染，但不能保證避免感染。
• 二期肌腱移植術(shù)：傷后3周，早期創(chuàng)面污染重，或創(chuàng)面缺損大，不能直接修復(fù)創(chuàng)面，須皮瓣移植修復(fù)，或全身情況差，失去一期或延期肌腱修復(fù)時機(jī)。必須是創(chuàng)面愈合良好，局部皮膚條件好，關(guān)節(jié)功能尚佳。

17傷口的愈合

1、一期愈合：組織修復(fù)以原來的細(xì)胞為主，僅含少量纖維組織，局部無感染、血腫和壞死組織，再生修復(fù)過程迅速，結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)良好，一般是一周左右。

2、二期愈合：以纖維組織修復(fù)為主，即瘢痕愈合，不同程度地影響結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)，多見于損傷較重、范圍大、壞死組織多，且常伴有感染而未經(jīng)合理的早期外科處理的傷口?？谳^大或并發(fā)感染，愈合時間長，外觀功能差。

3、三期愈合或延期愈合：某些傷口保持開放24-72小時，引流其分泌物，無明顯感染后予以縫合，以達(dá)到近似一期愈合，但瘢痕稍多，比二期愈合時間短，功能較好。

18肌腱縫合的注意事項

• 杜絕感染：如果不能避免發(fā)生感染，不應(yīng)在急診情況下修復(fù)肌腱，但須對暴露于創(chuàng)面的肌腱原位固定，以防攣縮。
• 麻醉與止血肌腱修復(fù)必須在無痛、無血、無創(chuàng)的條件下進(jìn)行。
• 肌腱修復(fù)的順序：首先做好骨折的固定和關(guān)節(jié)的復(fù)位，而后才能修復(fù)處理血管、神經(jīng)和肌腱的損傷
• 理想的創(chuàng)面修復(fù)：是保證肌腱修復(fù)成功的關(guān)鍵。如果需要修復(fù)肌腱，則一期修復(fù)創(chuàng)面不能做游離皮片移植，而采用血供滿意的皮瓣覆蓋。二期修復(fù)，如果有癜痕，則應(yīng)先切除癜痕，用皮瓣修復(fù)，然后再作肌腱移植。

19傷口愈合的等級劃分

1、甲級愈合，用“甲”代表，是指愈合優(yōu)良，沒有不良反應(yīng)的初期愈合。
2、乙級愈合，用“乙”代表，是指愈合欠佳，愈合處有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等但未化膿。
3、丙級愈合，用“丙”代表，是指切口化膿，需切開引流。