近年來(lái)介入超聲發(fā)展迅速，穿刺活檢、真空輔助活檢、導(dǎo)絲及標(biāo)記夾置入和消融治療等技術(shù)在乳腺疾病診療全流程中發(fā)揮著重要作用。為進(jìn)一步規(guī)范乳腺及引流區(qū)域淋巴結(jié)介入超聲操作，提高乳腺疾病診治水平，中華醫(yī)學(xué)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)分會(huì)介入診療學(xué)組、中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)淺表器官及外周血管專業(yè)委員會(huì)及海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)超聲專業(yè)委員會(huì)介入超聲委員會(huì)組織相關(guān)專家，就實(shí)際工作中存在爭(zhēng)議的問(wèn)題進(jìn)行了深入探討，結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新文獻(xiàn)，形成《乳腺及引流區(qū)域淋巴結(jié)介入超聲若干臨床常見問(wèn)題中國(guó)專家共識(shí) (2021版)》(以下簡(jiǎn)稱 “共識(shí)”)。隨著實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的不斷總結(jié)和臨床研究的不斷深入，編寫組將不定期對(duì)共識(shí)內(nèi)容進(jìn)行更新和完善。本《共識(shí)》僅供本行業(yè)醫(yī)療人員使用，不具備法律效力。

乳腺病灶穿刺活檢的適應(yīng)證：

(1)影像學(xué)提示BI-RADS4類及5類的病變；

(2)高危人群新出現(xiàn)的BI-RADS3類，需要明確病理診斷者；

(3)新輔助治療需明確分子病理學(xué)分類和療效評(píng)估的乳腺癌。

乳腺病灶活檢方法有針吸細(xì)胞學(xué)活檢(fine needle aspiration biopsy, FNAB)、空芯針穿刺活檢 (core needle biopsy, CNB)、真空輔助活檢 (vacuumassistedbiopsy, VAB)及手術(shù)活檢。 

(1)FNAB獲得的是細(xì)胞學(xué)診斷。乳腺癌細(xì)胞病理學(xué)診斷的要求條件較高，細(xì)胞免疫組化分析難度較大，診斷存在較高的假陰性率，且對(duì)惡性病變的浸潤(rùn)程度鑒別困難，因此，目前不常規(guī)推薦乳腺病變行FNAB檢查^[1-2]。 

(2)CNB可以獲取較為充足的乳腺病變組織標(biāo)本，實(shí)現(xiàn)較為準(zhǔn)確的組織病理學(xué)診斷、免疫組化及基因檢測(cè)^[3]。CNB診斷準(zhǔn)確性較高，與手術(shù)活檢的病理符合率達(dá)95%以上，且具有微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，已成為臨床首選的活檢方法。但CNB在非典型增生病變、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤等乳腺病變的診斷中具有一定的低估率^[4-5]，因此，在CNB病理學(xué)診斷與影像和臨床表現(xiàn)不相符的情況下，應(yīng)考慮進(jìn)一步行VAB或手術(shù)活檢。 

(3)VAB可以獲取充足的乳腺病變組織標(biāo)本，診斷準(zhǔn)確性接近手術(shù)活檢病理。VAB較CNB價(jià)格昂貴，創(chuàng)傷相對(duì)較大，在中國(guó)目前主要用于乳腺良性病變的微創(chuàng)治療，或應(yīng)用于CNB病理與影像或臨床診斷不符時(shí)的二次活檢^[6]。 

乳腺病變的活檢可在超聲、乳腺X線和磁共振引導(dǎo)下進(jìn)行^[7-8]。超聲引導(dǎo)具有實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確、便捷和無(wú)輻射的優(yōu)勢(shì)，因此超聲引導(dǎo)的穿刺活檢臨床應(yīng)用最為普遍。當(dāng)乳腺病變僅能在乳腺X線或磁共振上顯像時(shí)，可以考慮行乳腺X線或磁共振引導(dǎo)下的穿刺活檢。本共識(shí)推薦超聲引導(dǎo)下乳腺病變CNB為乳腺病變首選的活檢方式。

超聲引導(dǎo)下乳腺病灶CNB具有安全和微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為少有絕對(duì)禁忌證，通常禁忌證有： 

(1)患者伴有嚴(yán)重出、凝血功能障礙；

(2)伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾??；

(3)各種原因無(wú)法配合活檢等。目前尚無(wú)足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明月經(jīng)期是乳腺病灶CNB的禁忌證，實(shí)踐中酌情避開為宜。哺乳期和妊娠期乳腺病灶行CNB應(yīng)根據(jù)患者病情，充分評(píng)估利弊，制定個(gè)體化的診療建議。

針道種植是乳腺病灶CNB的罕見并發(fā)癥，發(fā)生率低于0.2%^[9]。此外，因移位細(xì)胞的生存能力較低，且術(shù)中常規(guī)切除針道，術(shù)后輔以放化療，所以目前研究結(jié)果顯示，乳腺病灶CNB并不增加乳腺癌患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，也不影響患者總生存率^[10]。因此，本共識(shí)建議：針道種植風(fēng)險(xiǎn)并不能降低乳腺病灶CNB的臨床重要性；對(duì)于需要多針穿刺的病灶，可考慮使用同軸針。

CNB出現(xiàn)病理低估包括病變性質(zhì)的低估和浸潤(rùn)程度的低估。病變性質(zhì)的低估常見于以下高風(fēng)險(xiǎn)病變，如非典型導(dǎo)管增生、非典型小葉增生、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤和葉狀腫瘤等^[11-12]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，非典型導(dǎo)管增生低估率約7%~62%，非典型小葉增生低估率約1%~67%，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤低估率約0.8%~16%^[12-21]。浸潤(rùn)程度的低估常見于導(dǎo)管內(nèi)癌合并局部微浸潤(rùn)或浸潤(rùn)，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，其低估率可達(dá)30%^[22]。因此，CNB病理提示為上述疾病時(shí)，建議進(jìn)一步行VAB或手術(shù)活檢。

為獲得充足和具有代表性的組織標(biāo)本，臨床中應(yīng)關(guān)注取材的質(zhì)量和數(shù)量，具體取材要求如下： 

(1)活檢針規(guī)格：臨床常用的活檢針規(guī)格包括14G、16G及18G活檢針^[3,23]，本共識(shí)建議在保證安全的基礎(chǔ)上，為獲得足夠的標(biāo)本，可常規(guī)選擇16G或14G的活檢針，當(dāng)病灶鄰近重要結(jié)構(gòu)活檢風(fēng)險(xiǎn)較高時(shí)，可選擇18G活檢針。

(2)活檢標(biāo)本量：活檢標(biāo)本量應(yīng)根據(jù)臨床需求、病灶特征和獲取標(biāo)本質(zhì)量而定，常規(guī)獲取3~5條組織^[9]。

(1)穿刺體位：根據(jù)手術(shù)體位充分暴露穿刺部位，患者多采用平臥或側(cè)臥位，外展患側(cè)上肢，以利于醫(yī)生操作。 

(2)穿刺點(diǎn)選擇：穿刺進(jìn)針點(diǎn)的選擇應(yīng)遵循外科手術(shù)切口設(shè)計(jì)原則，結(jié)合病灶的位置及患者可能的治療方式，使穿刺點(diǎn)盡可能貼近病灶，保證穿刺點(diǎn)和針道在切除范圍內(nèi)或與切口平行，能被完整切除^[24]。乳腺病灶常用的手術(shù)切口包括梭形切口、弧形切口和放射狀切口，具體穿刺點(diǎn)及穿刺方向可參考如下：①乳腺腺體內(nèi)可疑惡性病灶符合改良根治術(shù)適應(yīng)證者，多采用梭形切口 (穿刺點(diǎn)及穿刺方向如圖1所示)；②上象限惡性病灶符合保乳手術(shù)適應(yīng)證者，或上象限良性病灶行區(qū)段切除者，常采用弧形切口 (穿刺點(diǎn)及穿刺方向如圖2所示)；③下象限惡性病灶符合保乳手術(shù)適應(yīng)證者，或下象限良性病灶行區(qū)段切除者，常采用放射狀切口 (穿刺點(diǎn)及穿刺方向如圖3所示)^[25]。

乳腺病灶的穿刺活檢，根據(jù)病灶內(nèi)部成分、位 置、大小、血流、乳腺是否植入硅膠假體或擴(kuò)張器等，具有一定的穿刺技巧，以便更安全操作和獲得更準(zhǔn)確病理學(xué)診斷。

(1)病灶內(nèi)部成分對(duì)穿刺決策的影響：乳腺癌具有異質(zhì)性，應(yīng)對(duì)病灶行多角度穿刺活檢，可以獲得更有效的病理學(xué)信息^[26]。對(duì)于囊實(shí)性病灶，穿刺時(shí)應(yīng)盡量選擇病灶實(shí)性部分。

(2)病灶位置對(duì)穿刺決策的影響：當(dāng)病灶位置表淺或靠近腺體層深部時(shí)，穿刺應(yīng)盡量將活檢針平行于皮膚或胸壁，避免發(fā)生皮膚或胸壁損傷。如果病灶鄰近硅膠假體或擴(kuò)張器，可在病灶與假體之間注射隔離液，以確保安全的彈射距離。 

(3)病灶大小對(duì)穿刺決策的影響：當(dāng)病灶體積較小時(shí)，建議針尖可適度刺入或頂住病灶后進(jìn)行活檢，必要時(shí)可采用VAB，以利于獲得精準(zhǔn)的病理組織。 

(4)病灶內(nèi)血流對(duì)穿刺決策的影響：建議避開液化、壞死區(qū)及粗大血管，對(duì)病變血供豐富的部分進(jìn)行活檢，必要時(shí)可結(jié)合超聲造影確定病灶內(nèi)的血流微循環(huán)灌注情況。

超聲造影在指導(dǎo)乳腺病灶CNB中具有一定的價(jià)值。首先，超聲造影可優(yōu)化乳腺病灶的BI-RADS分類，對(duì)常規(guī)超聲難以判斷的病灶，超聲造影可提供額外的診斷信息^[27-28]。其次，超聲造影可顯示乳腺病灶內(nèi)部的血流灌注情況，指引穿刺取材位點(diǎn)的選擇^[29]。穿刺時(shí)應(yīng)避開無(wú)造影劑灌注的液化及壞死區(qū)域，尤其對(duì)于較大的乳腺癌，內(nèi)部常伴有壞死區(qū)，推薦穿刺前常規(guī)行造影檢查，以提高取材成功率^[30]。

(1)可參照乳腺病灶CNB的適應(yīng)證；

(2)CNB病理提示為良性，但影像及臨床仍不能除外惡性的病變；

(3)CNB病理提示為非典型增生病變、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤等高危乳腺病變，存在病理低估風(fēng)險(xiǎn)，需進(jìn)一步明確診斷者；

(4)乳腺癌新輔助治療的療效判定；

(5)有手術(shù)指征的乳腺良性病變 (病變最大徑≤3cm)^[31]。

超聲引導(dǎo)下乳腺VAB禁忌癥可參考超聲引導(dǎo)下CNB禁忌證。另外，對(duì)于鄰近參乳頭、乳暈區(qū)、 皮膚或乳房假體的病灶，VAB容易導(dǎo)致導(dǎo)管、皮膚或假體的損傷；對(duì)于伴有粗大鈣化的病灶，VAB易引起旋切刀的損壞或病灶殘留。上述情況為乳腺VAB的相對(duì)禁忌證，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況及操作者的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行嚴(yán)格選擇。

多發(fā)病灶VAB需考慮到切口選擇和旋切順序的設(shè)計(jì)：

(1)切口選擇：原則上盡量通過(guò)一個(gè)切口切除多個(gè)病灶，在兼顧多個(gè)病灶的基礎(chǔ)上，應(yīng)盡量考慮切口的隱蔽性。

(2)旋切順序：建議參照 “先切考慮良性病灶， 后切可疑惡性病灶”的順序。雙側(cè)多發(fā)可考慮分期手術(shù)以減少出血概率。如果同期手術(shù)，原則上使用不同的旋切刀治療雙側(cè)病灶，避免意外惡性腫瘤引起的污染問(wèn)題，并在報(bào)告中詳細(xì)記錄旋切順序。

(1)術(shù)前評(píng)估：術(shù)前應(yīng)采用超聲準(zhǔn)確評(píng)估病灶的位置、大小和數(shù)目，以及病灶內(nèi)部和穿刺路徑的血流情況。

(2)麻醉：局部浸潤(rùn)麻醉藥物通常使用利多卡因，單次治療利多卡因使用劑量不得超過(guò)400mg^[31]；可以按照1:100000或1:200000比例加入鹽酸腎上腺素，以預(yù)防出血，但對(duì)于患有高血壓和心臟疾病的患者應(yīng)慎用。

(3)針道設(shè)計(jì)：兼顧切口合理性的情況下，盡量選擇病灶長(zhǎng)軸方向進(jìn)行穿刺和旋切，使病灶長(zhǎng)徑置于旋切刀槽內(nèi)，可減少正常組織的切除。對(duì)于可疑惡性腫瘤進(jìn)行旋切活檢時(shí)，應(yīng)確保穿刺點(diǎn)和針道包括在手術(shù)切除的范圍內(nèi)；有保留乳房條件的，穿刺點(diǎn)盡量選擇在保乳手術(shù)切口內(nèi)。 

(4)旋切：當(dāng)乳房較小、病灶位置表淺或貼近胸大肌時(shí)，可采用側(cè)向切割或注射隔離液；對(duì)于較大或形態(tài)不規(guī)則病灶進(jìn)行切除時(shí)，推薦在病灶基底部逐步作扇形、旋轉(zhuǎn)、多方位切割，使切割平面從底部逐層上移；切除靠近病灶邊緣的組織時(shí)，應(yīng)仔細(xì)分辨病灶組織與正常腺體的邊界，為避免殘留，局部區(qū)域可適度擴(kuò)切。

(5)復(fù)檢：旋切探針退出后再次通過(guò)超聲檢查是否存在殘留病灶，以確保完全切除病灶。

病灶靠近乳頭乳暈區(qū)域進(jìn)行VAB時(shí)，主要乳腺導(dǎo)管損傷概率可能會(huì)增加，但目前尚無(wú)明確證據(jù)表明VAB會(huì)導(dǎo)致哺乳期積乳或乳腺炎發(fā)病率升高。因此，在此區(qū)域行VAB需保持謹(jǐn)慎態(tài)度，操作者應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證和經(jīng)驗(yàn)，嚴(yán)格選擇病例并給予充分風(fēng)險(xiǎn)告知。切除病灶時(shí)盡量選取與乳腺導(dǎo)管方向一致的旋切方向，以減少對(duì)乳腺導(dǎo)管的損傷。因病灶較大導(dǎo)致切除組織量過(guò)多，或切除病灶較為淺表、位于乳頭及乳暈后方時(shí)可能導(dǎo)致術(shù)后乳房形成凹陷。皮膚凹陷遠(yuǎn)期可因脂肪組織或纖維組織填充而恢復(fù)。

VAB術(shù)后主要并發(fā)癥包括出血、疼痛、皮膚或胸壁損傷、感染、氣胸、病灶殘留和腫瘤針道種植等。 

(1)出血：出血是VAB最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約2%~3%。多發(fā)生在多發(fā)病灶、病灶較大、病灶切除后殘腔較大的患者，或在旋切過(guò)程中遇到較大血管、術(shù)后壓迫不當(dāng)?shù)那闆r下。為避免出血和血腫形成，應(yīng)在彩色多普勒的引導(dǎo)下避開大血管；切除多發(fā)病灶時(shí)可先切除較小病灶并壓迫止血，再切除較大病灶；手術(shù)結(jié)束后若殘腔有積血可先抽吸凈殘腔積血再進(jìn)行壓迫。壓迫的一般原則為在撤刀后立即局部壓迫5~15min，彈力繃帶或胸帶加壓包扎24~48h。對(duì)于活動(dòng)性出血壓迫無(wú)緩解情況下，應(yīng)及時(shí)切開止血并清除血腫。對(duì)于遲發(fā)性血腫，應(yīng)密切觀察，保持無(wú)菌避免感染，必要時(shí)可預(yù)防性使用抗生素。

(2)疼痛：局麻藥加入適當(dāng)比例腎上腺素可幫助延長(zhǎng)麻醉時(shí)間，若術(shù)后疼痛進(jìn)行性加重，需警惕血腫形成，應(yīng)及時(shí)查看傷口并給予處理。 

(3)皮膚或胸壁損傷：腫瘤位于表淺位置或皮下脂肪層較少的患者易發(fā)生皮膚損傷，手術(shù)時(shí)應(yīng)注意調(diào)整旋切刀及凹槽的位置，勿使其穿透皮膚；腫瘤位于深部時(shí)易發(fā)生胸壁損傷，手術(shù)時(shí)應(yīng)注意旋切刀角度，避免垂直刺入胸壁，可在病灶前下緣挑起病灶，水平穿刺病灶。在病灶周圍與正常組織之間注射局麻藥物或生理鹽水以建立良好的液體間隙，以減少損傷的發(fā) 生。

(4)感染：注意無(wú)菌操作，一旦發(fā)生感染，可按照外科學(xué)感染處理原則處理。 

(5)氣胸：發(fā)生率極低。操作應(yīng)在超聲引導(dǎo)下謹(jǐn)慎進(jìn)行，旋切刀盡量平行于胸壁，避免粗暴操作，如出現(xiàn)氣胸，必要時(shí)可行胸腔閉式引流。

(6)病灶殘留：對(duì)擬行切除的良性病灶，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，病灶不宜過(guò)大。

(7)腫瘤針道種植：有文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)VAB確診為乳腺癌的患者，有針道殘留腫瘤細(xì)胞的可能^[32-33]，再次手術(shù)時(shí)應(yīng)切除針道以減少殘留。

乳腺癌引流區(qū)域淋巴結(jié)包括腋窩淋巴結(jié)、鎖骨上下區(qū)淋巴結(jié)及內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)?？梢闪馨徒Y(jié)特征包括：形態(tài)呈圓形或不規(guī)則形、邊緣模糊、皮質(zhì)彌漫性增厚 (>3mm)、皮質(zhì)不均勻增厚、淋巴門偏心或消失及非門型血流等^[34-35]。若多個(gè)引流區(qū)域出現(xiàn)可疑淋巴結(jié)時(shí)，按照TNM分期要求，可同時(shí)行多個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)的穿刺活檢。

FNAB和CNB均可用于乳腺引流區(qū)域可疑淋巴結(jié)的病理學(xué)評(píng)估^[36]。相較于FNAB，CNB具有準(zhǔn)確性更高，可獲得淋巴結(jié)組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行免疫組化評(píng)價(jià)等優(yōu)勢(shì)，但CNB的并發(fā)癥發(fā)生率略高于FNAB^[37-38]。因此，本共識(shí)推薦：針對(duì)乳腺引流區(qū)域可疑淋巴結(jié)活檢首選CNB；對(duì)于較小的或鄰近血管、神經(jīng)和胸膜的可疑淋巴結(jié)，可選擇Sure-cut活檢針、半自動(dòng)活檢針或 FNAB。

前哨淋巴結(jié)(sentinellymphnode, SLN)是腫瘤淋巴引流的第一站淋巴結(jié)。SLN活檢是評(píng)估腋窩分期的活檢技術(shù)，可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)腋窩淋巴結(jié)的病理學(xué)狀態(tài)，對(duì)前哨淋巴結(jié)陰性的患者，可安全有效地替代腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。目前，國(guó)際及國(guó)內(nèi)指南推薦聯(lián)合使用核素和藍(lán)染料進(jìn)行乳腺癌SLN活檢術(shù)示蹤，以獲得較高的成功 率和較低的假陰性率^[24,36]。近年來(lái)，超聲造影劑作為新型示蹤劑引起廣泛關(guān)注，既往研究顯示，經(jīng)皮注射超聲造影劑后，造影劑可進(jìn)入淋巴管并在SLN中聚集，追蹤淋巴管顯示的第一站淋巴結(jié)即SLN，與術(shù)中核素和藍(lán)染料定位高度吻合；此外，超聲造影增強(qiáng)模式可輔助判斷SLN轉(zhuǎn)移狀態(tài)^[39-42]?，F(xiàn)階段研究證據(jù)顯示，超聲造影作為SLN的示蹤方法具有安全、可視性好和操作便捷等優(yōu)勢(shì)，然而目前大樣本前瞻性的研究有限，其有效性需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

(1)體位：保持仰臥位，手臂向上外伸展，顯露腋窩。

(2)儀器：使用高頻線陣探頭,乳腺造影條件。 

(3)造影劑：目前常用的造影劑包括聲諾維 (SonoVue)和示卓安(Sonazoid)。 

(4)經(jīng)皮造影劑注射方法：在乳暈區(qū)皮內(nèi)或皮下注射超聲造影劑，后適度按摩加快微泡進(jìn)入淋巴管及SLN，隨后使用造影模式追蹤觀察引流淋巴管及其末端的淋巴結(jié)，在灰階圖像上確認(rèn)存在明確的淋巴結(jié)，即可定位SLN。觀察該淋巴結(jié)的增強(qiáng)模式并結(jié)合灰階超聲表現(xiàn)，有助于判斷淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移。若淋巴管顯影不清，可在外上象限補(bǔ)充注射超聲造影劑后再觀察。

(5)SLN標(biāo)記方法：可通過(guò)標(biāo)記SLN的體表投影位置或者超聲引導(dǎo)下置入定位導(dǎo)絲，輔助術(shù)中定位SLN。定位前，患者需與手術(shù)體位一致，避免體位改變導(dǎo)致定位不準(zhǔn)確。

超聲引導(dǎo)下病灶導(dǎo)絲定位和染料注射有助于外科對(duì)觸診不清的乳腺病灶進(jìn)行精準(zhǔn)定位^[9]。需要注意的是，因染料 (如亞甲蘭、吲哚菁綠和納米碳等) 可隨時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸彌散，應(yīng)特別注意術(shù)前注射時(shí)間及劑量，推薦術(shù)前30min內(nèi)超聲引導(dǎo)下于病灶內(nèi)淺層注射0.05~0.1ml染料。另外，對(duì)于擬行新輔助治療后保乳手術(shù)的患者，由于新輔助治療可能導(dǎo)致病灶退縮術(shù)中觸診不清，新輔助治療前可通過(guò)超聲引導(dǎo)在病灶中心或邊緣處放置乳腺組織標(biāo)記物 (簡(jiǎn)稱Marker)，有利于新輔助治療期間療效評(píng)估及指導(dǎo)后續(xù)手術(shù)^[25,43]。

(1)若病灶僅能在乳腺X線或超聲上顯示，應(yīng) 選擇相應(yīng)影像學(xué)引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位；

(2)若乳腺病灶能同時(shí)在乳腺X線和超聲上顯示，建議首選超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位；

(3)若未能明確兩種影像方法提示的病灶是否為同一個(gè)，建議先行乳腺X線引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位，隨后行超聲評(píng)估，若已行導(dǎo)絲定位的病灶與超聲所示為同一個(gè)，則無(wú)需再次置放導(dǎo)絲，否則另行超聲引導(dǎo)下病灶導(dǎo)絲定位。

目前臨床常用定位導(dǎo)絲分為單鉤和雙鉤兩種。單鉤導(dǎo)絲完全釋放后，不能再回納至穿刺針內(nèi)，但定位相對(duì)穩(wěn)固；雙鉤導(dǎo)絲釋放后，若位置不合適，可回納至穿刺針，再次調(diào)整位置釋放，因而定位的穩(wěn)固性相對(duì)較低，建議臨床根據(jù)實(shí)際應(yīng)用情況選擇。

以單鉤導(dǎo)絲為例，乳腺病灶導(dǎo)絲定位的操作技術(shù)要點(diǎn)包括：

(1)定位時(shí)機(jī)：當(dāng)日手術(shù)前。

(2)導(dǎo)絲安裝：因超聲引導(dǎo)常使用實(shí)時(shí)平面內(nèi)引導(dǎo)，導(dǎo)絲的倒鉤在平面內(nèi)向上 (腹側(cè)) 或向下 (背側(cè)) 時(shí)才清晰可見 (圖4)，故而導(dǎo)絲安裝時(shí)應(yīng)注意倒鉤的方向。尤其當(dāng)乳腺病灶緊貼乳腺后間隙，導(dǎo)絲安裝時(shí)應(yīng)倒鉤向上，避免導(dǎo)絲釋放后倒鉤向下牽拉乳腺后間隙。

(3)穿刺點(diǎn)的選擇：按照外科手術(shù)切口設(shè)計(jì)，穿刺點(diǎn)應(yīng)緊貼病灶邊緣，可通過(guò)局部充分浸潤(rùn)麻醉和反向牽拉皮膚提高穿刺針的顯示；當(dāng)乳腺病灶較表淺或貼近乳腺后間隙時(shí)，穿刺針應(yīng)盡可能與皮膚或胸壁平行，也可充分液體隔離，避免損傷皮膚及胸壁。 

(4)導(dǎo)絲定位：實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)穿刺針平面內(nèi)進(jìn)針，對(duì)于較小病灶可穿透病灶后推送導(dǎo)絲，推送時(shí)應(yīng)全程觀察導(dǎo)絲推送的位置、倒鉤是否打開，避免導(dǎo)絲過(guò)度推送、導(dǎo)絲推送不滿意、倒鉤未打開等情況，倒鉤打開后可輕輕回拉,確定導(dǎo)絲定位的穩(wěn)固性。

(5)導(dǎo)絲固定：不建議剪短導(dǎo)絲。因乳腺活動(dòng)度較大，應(yīng)將穿刺點(diǎn)處導(dǎo)絲卡槽固定、導(dǎo)絲尾端盤曲固定后敷料包扎，以防導(dǎo)絲移位及尾端刺傷患者 (圖5)。 

(6)體表標(biāo)記：標(biāo)記病灶及導(dǎo)絲尖端所在位置的體表投影，病灶容易脫鉤時(shí)應(yīng)提醒外科醫(yī)生勿用力提拉導(dǎo)絲。上述操作過(guò)程應(yīng)詳細(xì)記錄于超聲報(bào)告中。

影像學(xué)引導(dǎo)的經(jīng)皮乳腺及引流區(qū)域淋巴結(jié) Marker置入，有助于手術(shù)定位及影像學(xué)隨訪。目前常用的適應(yīng)證包括：①不可觸及乳腺病灶擬行開放手術(shù)者；②乳腺癌擬實(shí)施新輔助治療后保乳手術(shù)者；③乳腺癌新輔助治療期間病灶縮小明顯，趨于病理完全緩解者；④不排除惡性病灶的VAB時(shí)術(shù)區(qū)標(biāo)記；⑤ cT1~3N1M0期乳腺癌且腋窩淋巴結(jié)穿刺活檢證實(shí)轉(zhuǎn)移，擬新輔助治療后保留腋窩者^[44]。

推薦乳腺癌原發(fā)灶在新輔助治療前或治療2~4周期后病灶縮小時(shí)置入，腋窩淋巴結(jié)在穿刺活檢病理學(xué)證實(shí)轉(zhuǎn)移后置入^[44]。

(1)患者取平臥位，或肩部略墊高以利于操作；

(2)常規(guī)消毒局麻后超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺針尖到達(dá)目標(biāo)區(qū)域，并嚴(yán)格規(guī)避血管； 

(3)激發(fā)穿刺針發(fā)送裝置前穿刺針斜面向上，并趨水平位，有利于動(dòng)態(tài)觀察 Marker釋放過(guò)程，避免金屬穿刺針、穿刺的強(qiáng)回聲針道遮擋Marker的顯示；

(4)拔除穿刺針時(shí)應(yīng)原地旋轉(zhuǎn)后緩慢拔除，避免Marker牽拉移位，尤其在標(biāo)記腋窩淋巴結(jié)時(shí)；

(5)因Marker較小，可采用體表文身標(biāo)記以便 于后續(xù)觀察；

(6)若放置過(guò)程中發(fā)生Marker即時(shí)移位則需重 新放置新的Marker；

(7)操作結(jié)束后，應(yīng)在超聲報(bào)告中記錄Marker型號(hào)、 置入位置和穿刺時(shí)情況等，如置入多枚Marker，需分別記錄。

消融技術(shù)憑借微創(chuàng)、安全、可控性強(qiáng)和美觀等優(yōu)勢(shì)，是傳統(tǒng)開放性手術(shù)的補(bǔ)充，在乳腺良性結(jié)節(jié)中展現(xiàn)出良好的療效^[45-46]。而在乳腺惡性腫瘤治療中，對(duì)于那些不能耐受手術(shù)的老年乳腺癌，或治療后復(fù)發(fā)的乳腺癌及轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，消融治療可實(shí)現(xiàn)腫瘤的減瘤甚至完全滅活^[47-48]。 

然而，消融技術(shù)在乳腺及引流區(qū)淋巴結(jié)疾病治療中的價(jià)值仍需要大樣本、多中心、長(zhǎng)期對(duì)照研究。開展乳腺病灶及引流區(qū)淋巴結(jié)消融治療應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證和禁忌證，術(shù)前進(jìn)行合理完整的評(píng)估，做到充分的術(shù)前診斷、規(guī)范的消融操作和嚴(yán)格的術(shù)后隨訪，從而保障患者最大程度獲益。