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作者：中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤病理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)；中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)肺癌專(zhuān)家委員會(huì)；國(guó)家病理質(zhì)控中心 執(zhí)筆人：李衛(wèi)華（國(guó)家癌癥中心/國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院病理科，北京 100021）；李子明（上海市胸科醫(yī)院上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院腫瘤科，上海 200030） 通信作者：應(yīng)建明（國(guó)家癌癥中心/國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院病理科，北京 100021），Email：jmying@cicams.ac.cn；陸舜（上海市胸科醫(yī)院上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院腫瘤科，上海 200030），Email：shunlu@sjtu.edu.cn；梁智勇（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院病理科，北京100730），Email：liangzhiyong1220@yahoo.com 來(lái)源：中華病理學(xué)雜志,
2023,52(6) : 565-573. DOI:
10.3760/cma.j.cn112151-20221111-00946 
基因融合是非小細(xì)胞肺癌中一類(lèi)重要的分子變異。近十余年來(lái)，針對(duì)融合基因的靶向治療進(jìn)展迅速，為特定融合基因陽(yáng)性患者帶來(lái)顯著臨床獲益。然而，基因融合形成機(jī)制多樣，檢測(cè)方法眾多，不同方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，在臨床分子檢測(cè)中相對(duì)復(fù)雜。本文旨在從融合基因檢測(cè)的臨床意義、適用人群、常見(jiàn)融合基因的共性和特性、常用檢測(cè)方法優(yōu)缺點(diǎn)和檢測(cè)策略?xún)?yōu)化等多個(gè)角度出發(fā)，基于國(guó)內(nèi)外臨床檢測(cè)實(shí)踐，達(dá)成非小細(xì)胞肺癌融合基因檢測(cè)的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)，以規(guī)范融合基因的分子檢測(cè)，精準(zhǔn)篩選適合特定靶向治療的患者人群。 融合基因是指兩個(gè)不同基因的部分或全部序列相連形成的新的混合基因，其編碼產(chǎn)生的融合蛋白能夠介導(dǎo)腫瘤的發(fā)生發(fā)展。在非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）中，基因融合作為一類(lèi)重要的分子變異，是靶向治療的理想靶點(diǎn)，因此，精準(zhǔn)檢測(cè)NSCLC中的基因融合以篩選可從相應(yīng)靶向治療中獲益的患者至關(guān)重要。但由于基因融合的形成機(jī)制多樣，檢測(cè)平臺(tái)眾多，其臨床檢測(cè)相對(duì)復(fù)雜，不同基因在檢測(cè)上存在共性和特性，現(xiàn)有相關(guān)指南和共識(shí)或僅針對(duì)單個(gè)基因的檢測(cè)，或針對(duì)整個(gè)NSCLC驅(qū)動(dòng)基因變異譜的檢測(cè)，缺乏針對(duì)融合基因、涵蓋其共性和特性的檢測(cè)臨床實(shí)踐共識(shí)意見(jiàn)，故不足以為融合基因的臨床分子檢測(cè)提供全面的指導(dǎo)和建議。因此，由具有豐富理論和檢測(cè)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的臨床與病理專(zhuān)家共同發(fā)起并制定本共識(shí)，旨在為NSCLC融合基因的精準(zhǔn)檢測(cè)提供指導(dǎo)和幫助。本共識(shí)制定計(jì)劃已在國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)平臺(tái)（http：//www.guidelines-registry.org/）注冊(cè)?；趪?guó)內(nèi)外臨床實(shí)踐數(shù)據(jù)并結(jié)合我國(guó)國(guó)情與分子檢測(cè)需求，由50位臨床與病理專(zhuān)家通過(guò)共識(shí)會(huì)議和線上投票形成推薦意見(jiàn)和推薦等級(jí)。本共識(shí)共總結(jié)了12條檢測(cè)相關(guān)意見(jiàn)要點(diǎn)，參考推薦等級(jí)的評(píng)估、制訂和評(píng)價(jià)（GRADE）方法，分為“強(qiáng)烈推薦”“推薦”和“無(wú)共識(shí)”3個(gè)等級(jí)。其中專(zhuān)家組投“非常同意”的票數(shù)超過(guò)2/3的意見(jiàn)為“強(qiáng)烈推薦”，專(zhuān)家組投“非常同意”+“基本同意”的票數(shù)超過(guò)2/3的意見(jiàn)為“推薦”，否則不達(dá)成共識(shí)。基于靶向藥物的可及性，本共識(shí)將融合基因分為必檢基因與擴(kuò)展基因兩類(lèi)。必檢基因包括間變性淋巴瘤激酶（ALK）、c-ros原癌基因1（ROS1）、轉(zhuǎn)染重排原癌基因（RET）和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子受體酪氨酸激酶（NTRK）；擴(kuò)展基因主要包括神經(jīng)調(diào)節(jié)蛋白（NRG）、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體（FGFR）、間質(zhì)表皮轉(zhuǎn)化因子（MET）、表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）、人類(lèi)表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER2）和鼠類(lèi)肉瘤濾過(guò)性毒菌致癌同源體B1（BRAF）等（表1）。各融合基因在NSCLC中的發(fā)生頻率差異較大（0.05%~8.00%）。需要特別說(shuō)明的是，作為NSCLC驅(qū)動(dòng)基因變異譜的一部分，盡管融合基因檢測(cè)方法有其特性，但在臨床實(shí)踐中，檢測(cè)策略的優(yōu)化需綜合考慮其他驅(qū)動(dòng)基因的檢測(cè)。
表1 非小細(xì)胞肺癌中主要的融合基因及獲批藥物 一、融合基因檢測(cè)的臨床意義、 適用人群及標(biāo)本類(lèi)型 推薦意見(jiàn)1：推薦病理學(xué)診斷為肺腺癌（包括含腺癌成分）的晚期初治NSCLC患者及靶向藥物治療后耐藥的NSCLC患者進(jìn)行融合基因檢測(cè)（強(qiáng)烈推薦）；建議經(jīng)活檢組織病理學(xué)診斷為非腺癌的晚期NSCLC患者及術(shù)后明確為浸潤(rùn)性腺癌的Ⅱ~Ⅲ期NSCLC患者進(jìn)行融合基因檢測(cè)（推薦）。融合基因陽(yáng)性NSCLC患者占所有NSCLC患者的8%~12%。目前已有多種針對(duì)不同基因融合的酪氨酸激酶抑制劑（TKI）獲批用于臨床治療（表1），融合基因陽(yáng)性的晚期NSCLC患者可從相應(yīng)靶向治療中顯著獲益。另外，多項(xiàng)研究顯示，受體酪氨酸激酶融合是NSCLC患者接受特定靶向藥物治療后獲得性耐藥的機(jī)制之一。因此推薦初治和靶向藥物經(jīng)治后耐藥的晚期NSCLC患者進(jìn)行融合基因檢測(cè)，從而為此類(lèi)患者治療策略的制定提供依據(jù)。此外，研究顯示，在可手術(shù)切除的NSCLC患者中，與融合基因陰性患者相比，ALK等融合基因陽(yáng)性患者的術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間較短，提示此類(lèi)患者更應(yīng)進(jìn)行密切隨訪和術(shù)后積極輔助治療。推薦意見(jiàn)2：推薦首選腫瘤組織學(xué)標(biāo)本進(jìn)行融合基因檢測(cè)，無(wú)法獲取足夠腫瘤組織學(xué)標(biāo)本時(shí)，可選擇細(xì)胞學(xué)標(biāo)本。在檢測(cè)融合基因前，由專(zhuān)業(yè)的病理醫(yī)師對(duì)組織或細(xì)胞學(xué)標(biāo)本進(jìn)行腫瘤細(xì)胞含量評(píng)估（強(qiáng)烈推薦）；無(wú)法獲取足夠腫瘤組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)標(biāo)本時(shí)，建議選擇液體活檢作為補(bǔ)充檢測(cè)手段（推薦）。NSCLC患者進(jìn)行融合基因檢測(cè)時(shí)應(yīng)首選腫瘤組織學(xué)標(biāo)本，無(wú)法獲取足夠組織學(xué)標(biāo)本時(shí)可選用細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)標(biāo)本應(yīng)由專(zhuān)業(yè)的病理醫(yī)師進(jìn)行腫瘤細(xì)胞含量評(píng)估（包括腫瘤細(xì)胞比例及數(shù)量）。若組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)標(biāo)本均不可及或無(wú)法滿(mǎn)足檢測(cè)需求，可選用液體活檢標(biāo)本（血液、漿膜腔積液、腦脊液等的上清液）。但液體活檢用于融合基因檢測(cè)具有較高的假陰性率，研究顯示，在初治晚期NSCLC患者中，基于循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）的雜交捕獲二代測(cè)序檢測(cè)ALK融合的靈敏度僅為64.7%~79.2%。推薦意見(jiàn)3：應(yīng)根據(jù)送檢標(biāo)本類(lèi)型、腫瘤細(xì)胞含量、標(biāo)本質(zhì)量、所檢融合基因特點(diǎn)、平臺(tái)可及性、檢測(cè)周期及費(fèi)用等因素，合理選擇檢測(cè)平臺(tái)及方式，必要時(shí)可多平臺(tái)互補(bǔ)和驗(yàn)證（強(qiáng)烈推薦）。目前常用的融合基因檢測(cè)方法包括熒光原位雜交（FISH）、免疫組織化學(xué)（IHC）、即時(shí)熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)（qRT-PCR）和二代測(cè)序等。1. FISH：是通過(guò)熒光標(biāo)記的探針與細(xì)胞核內(nèi)的DNA靶序列雜交，并在熒光顯微鏡下觀察分析基因擴(kuò)增或融合變異的一種分子檢測(cè)技術(shù)，一般被認(rèn)為是檢測(cè)基因擴(kuò)增和融合的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但也存在一定的局限性。如并非所有檢測(cè)到的融合均會(huì)產(chǎn)生可表達(dá)的融合RNA，分離探針可能會(huì)遺漏較小的染色體內(nèi)重排導(dǎo)致假陰性結(jié)果，無(wú)法確定和區(qū)分不同的融合基因變異亞型等。此外，FISH檢測(cè)依賴(lài)人工判讀，對(duì)診斷醫(yī)師要求較高，且檢測(cè)費(fèi)用高。2.IHC：是利用抗原抗體反應(yīng)和化學(xué)顯色原理，檢測(cè)組織或細(xì)胞學(xué)切片中特定蛋白表達(dá)的技術(shù)。IHC檢測(cè)靈敏度高、成本低、檢測(cè)時(shí)間短、易于自動(dòng)化，但其準(zhǔn)確性取決于檢測(cè)的融合蛋白是否有經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的抗體，如Ventana-D5F3 IHC檢測(cè)肺腺癌患者ALK融合的準(zhǔn)確性高，而ROS1和NTRK陽(yáng)性IHC結(jié)果尚需其他檢測(cè)方法驗(yàn)證。此外，IHC結(jié)果的準(zhǔn)確性同樣依賴(lài)病理醫(yī)師的判讀。3.qRT-PCR：可在RNA水平檢測(cè)NSCLC中的融合RNA，靈敏度高、檢測(cè)時(shí)間短，但僅限于檢測(cè)引物設(shè)計(jì)范圍內(nèi)的已知融合，無(wú)法檢出未知融合。此外，該方法檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性高度依賴(lài)標(biāo)本RNA的質(zhì)量。4.靶向二代測(cè)序：可以通過(guò)大規(guī)模平行測(cè)序的方法，對(duì)引物或探針設(shè)計(jì)范圍內(nèi)的區(qū)域同時(shí)進(jìn)行多個(gè)融合基因檢測(cè)。根據(jù)核酸投入物的不同，靶向二代測(cè)序可在DNA或RNA水平檢測(cè)基因融合。（1）靶向DNA二代測(cè)序通過(guò)雜交捕獲建庫(kù)，僅使用DNA就可同時(shí)對(duì)多個(gè)腫瘤相關(guān)基因的突變、擴(kuò)增、融合及腫瘤突變負(fù)荷（TMB）、微衛(wèi)星不穩(wěn)定狀態(tài)進(jìn)行檢測(cè)，極大地節(jié)約了標(biāo)本量，并且能夠在DNA水平確定基因融合的斷點(diǎn)位置和融合伴侶，檢出已知和未知的基因融合。若無(wú)法獲得組織學(xué)/細(xì)胞學(xué)標(biāo)本或者標(biāo)本量不足以進(jìn)行檢測(cè)，可以從體液標(biāo)本中提取ctDNA進(jìn)行二代測(cè)序檢測(cè)。但是，DNA二代測(cè)序檢測(cè)基因融合受腫瘤細(xì)胞含量、標(biāo)本DNA質(zhì)量、捕獲探針覆蓋度及DNA層面復(fù)雜基因變異等影響，可能會(huì)出現(xiàn)漏檢。另外，隨著DNA二代測(cè)序在臨床分子檢測(cè)中的廣泛應(yīng)用，越來(lái)越多攜帶罕見(jiàn)伴侶的激酶融合被發(fā)現(xiàn)，但某些罕見(jiàn)融合并不能產(chǎn)生有功能的融合RNA/蛋白。（2）RNA二代測(cè)序可以通過(guò)多重PCR擴(kuò)增、錨定多重PCR或雜交捕獲建庫(kù)在RNA水平檢測(cè)融合轉(zhuǎn)錄本。與DNA二代測(cè)序需要對(duì)外顯子和內(nèi)含子區(qū)均進(jìn)行探針捕獲相比，RNA測(cè)序僅需要針對(duì)外顯子區(qū)設(shè)計(jì)引物或探針，相對(duì)簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)，不受DNA層面復(fù)雜融合的影響，且RNA二代測(cè)序能直接真實(shí)地反映轉(zhuǎn)錄水平融合的表達(dá)情況及融合伴侶基因類(lèi)型。但是，RNA二代測(cè)序?qū)?/span>RNA的質(zhì)量要求較高，尤其是基于雜交捕獲平臺(tái)的RNA二代測(cè)序。需要注意的是，二代測(cè)序檢測(cè)流程相對(duì)復(fù)雜，試劑平臺(tái)眾多，須充分關(guān)注所用平臺(tái)技術(shù)參數(shù)，尤其是Panel設(shè)計(jì)的覆蓋范圍和生物信息分析參數(shù)，并建立嚴(yán)格的質(zhì)量控制體系。5.其他：全基因組測(cè)序可以在DNA層面檢測(cè)所有已知和未知融合，但需要大量的起始DNA，且平均覆蓋度較低。全轉(zhuǎn)錄組測(cè)序可以在RNA層面檢出所有已知和未知融合轉(zhuǎn)錄本，但對(duì)RNA的質(zhì)量和總量要求高。由于全基因組測(cè)序和全轉(zhuǎn)錄組測(cè)序檢測(cè)對(duì)標(biāo)本質(zhì)控要求高，數(shù)據(jù)分析流程復(fù)雜，限制了其在臨床檢測(cè)中的廣泛應(yīng)用。NanoString技術(shù)可基于條形碼探針標(biāo)記對(duì)特定RNA分子進(jìn)行計(jì)數(shù)和定量，無(wú)需逆轉(zhuǎn)錄或擴(kuò)增步驟，因此可用于質(zhì)量不佳的甲醛固定石蠟包埋（FFPE）標(biāo)本的基因融合檢測(cè)。與二代測(cè)序相比，NanoString的操作流程耗時(shí)較短，數(shù)據(jù)分析簡(jiǎn)單，但目前受限于設(shè)備及探針試劑的可及性，其在臨床檢測(cè)中應(yīng)用的數(shù)據(jù)尚少。推薦意見(jiàn)4：DNA層面檢出的罕見(jiàn)融合伴侶、外顯子斷點(diǎn)融合及基因間融合應(yīng)在RNA或蛋白水平進(jìn)一步驗(yàn)證（強(qiáng)烈推薦）。基因融合主要通過(guò)染色體結(jié)構(gòu)重排形成，常見(jiàn)的染色體重排發(fā)生機(jī)制包括倒置、易位、插入、缺失、串聯(lián)重復(fù)、染色體碎裂等，從而在DNA層面形成基因融合。根據(jù)5′和3′端基因斷點(diǎn)在基因組的位置不同，基因融合可分為基因內(nèi)融合、基因間融合和混合性融合。1.基因內(nèi)融合：又分為內(nèi)含子斷點(diǎn)融合和外顯子斷點(diǎn)融合，內(nèi)含子斷點(diǎn)融合是最常見(jiàn)的融合形式，5′和3′端基因的融合斷點(diǎn)均在內(nèi)含子區(qū)，因上下游基因的編碼序列均保留完整，絕大多數(shù)內(nèi)含子斷點(diǎn)融合能夠形成有功能的融合RNA。但仍有少數(shù)病例可能會(huì)因5′和3′端基因轉(zhuǎn)錄方向不同（對(duì)向或反向）而無(wú)法形成融合RNA，這些病例的融合伴侶常為罕見(jiàn)基因。因此推薦對(duì)DNA二代測(cè)序檢出的攜帶罕見(jiàn)伴侶的融合應(yīng)在RNA或蛋白水平進(jìn)一步明確。外顯子斷點(diǎn)融合：即5′和3′端基因的融合斷點(diǎn)有1個(gè)或2個(gè)位于外顯子區(qū)，形成“外顯子-內(nèi)含子”“內(nèi)含子-外顯子”或“外顯子-外顯子”形式的融合。研究發(fā)現(xiàn)，在外顯子斷點(diǎn)融合中，約80%可以形成有功能的融合RNA，而約20%可能因開(kāi)放讀碼框架的中斷或5′和3′端基因的轉(zhuǎn)錄方向不同而無(wú)法形成有功能的融合RNA。因此推薦DNA二代測(cè)序檢出的外顯子斷點(diǎn)融合應(yīng)在RNA或蛋白水平進(jìn)一步明確，尤其是罕見(jiàn)融合伴侶或“外顯子-內(nèi)含子/外顯子”形式的融合。2.基因間融合：即5′和3′端基因的融合斷點(diǎn)有1個(gè)或2個(gè)位于基因間非編碼區(qū)，形成“基因間-內(nèi)含子”“內(nèi)含子-基因間”或“基因間-基因間”形式的融合。研究發(fā)現(xiàn)，在基因間融合中，約80%能夠形成有功能的融合RNA，而約20%可能因缺少轉(zhuǎn)錄所需啟動(dòng)元件（如啟動(dòng)子、起始密碼子等）等原因無(wú)法形成有功能的融合RNA。因此，基因間融合應(yīng)在RNA或蛋白水平進(jìn)一步明確。3.混合性融合：混合性融合的融合斷點(diǎn)位置多樣，包括“基因間-外顯子”“外顯子-基因間”或多個(gè)融合（主要是相互融合，即同時(shí)存在3′融合和5′融合）且各個(gè)融合斷點(diǎn)類(lèi)型不同。如檢出“基因間-外顯子”或“外顯子-基因間”融合，推薦應(yīng)在RNA或蛋白水平進(jìn)一步明確。推薦意見(jiàn)5：DNA水平檢測(cè)驅(qū)動(dòng)基因?yàn)殛幮缘?/span>NSCLC患者建議在RNA或蛋白水平進(jìn)一步檢測(cè)基因融合，尤其是年輕、女性、不吸煙、TMB低的黏液/實(shí)性肺腺癌患者（推薦）。基因融合亦可通過(guò)RNA剪接形成，在基因轉(zhuǎn)錄過(guò)程中，來(lái)自相鄰或不相鄰的2個(gè)基因的外顯子之間可通過(guò)剪接形成融合RNA，此類(lèi)融合變異無(wú)法通過(guò)基于DNA的檢測(cè)方法檢出。因此在臨床檢測(cè)中，對(duì)于DNA水平檢測(cè)驅(qū)動(dòng)基因?yàn)殛幮缘牟±?，推薦必要時(shí)可在RNA或蛋白水平進(jìn)一步明確?；跀y帶融合基因變異NSCLC患者的臨床病理特點(diǎn)，尤其需關(guān)注年輕、女性、不吸煙且TMB低的黏液/實(shí)性腺癌患者。推薦意見(jiàn)6：對(duì)于必檢融合基因，推薦使用二代測(cè)序或qRT-PCR進(jìn)行檢測(cè)（強(qiáng)烈推薦），建議使用FISH進(jìn)行檢測(cè)（推薦）。推薦意見(jiàn)7：推薦使用IHC檢測(cè)ALK融合（強(qiáng)烈推薦），建議IHC僅用于ROS1和NTRK融合初篩，陽(yáng)性結(jié)果需其他平臺(tái)驗(yàn)證（推薦）；不建議IHC用于RET融合檢測(cè)（推薦）。1.ALK：ALK融合的變異頻率和常見(jiàn)融合伴侶詳見(jiàn)表1，其融合斷點(diǎn)多位于ALK基因第19號(hào)內(nèi)含子或外顯子，因此保留了ALK的整個(gè)酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域（始于第20號(hào)外顯子）。ALK融合已發(fā)現(xiàn)多種融合伴侶，最常見(jiàn)的EML4-ALK融合目前已報(bào)道有20多種變體亞型，其中60%以上的EML4-ALK融合亞型為變體1（EML4第13號(hào)外顯子與ALK第20號(hào)外顯子融合）和變體3（EML4第6號(hào)外顯子與ALK第20號(hào)外顯子融合），不同EML4-ALK亞型的患者TKI治療的療效可能會(huì)存在差異。ALK融合檢測(cè)推薦使用Ventana-D5F3 IHC、FISH、qRT-PCR和二代測(cè)序方法。其中，Ventana-D5F3抗體IHC在肺腺癌患者中的靈敏度和特異度高，但該檢測(cè)用于低分化癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌和鱗狀細(xì)胞癌時(shí)可能出現(xiàn)非特異性著色，疑似陽(yáng)性結(jié)果需要通過(guò)其他方法驗(yàn)證。另外，ALK選擇性轉(zhuǎn)錄起始（alternative transcription initiation）亦可導(dǎo)致ALK IHC陽(yáng)性表達(dá)，且此類(lèi)患者能夠從ALK TKI中獲益，但目前常用的DNA和RNA層面的檢測(cè)技術(shù)多無(wú)法準(zhǔn)確檢出ALK選擇性轉(zhuǎn)錄起始，需要經(jīng)過(guò)優(yōu)化的二代測(cè)序或NanoString才能明確。2.ROS1：ROS1融合的變異頻率和常見(jiàn)融合伴侶詳見(jiàn)表1，最常見(jiàn)融合伴侶為CD74和EZR。ROS1融合斷點(diǎn)最常發(fā)生在ROS1基因第30~34號(hào)內(nèi)含子，因此能夠保留ROS1激酶域全長(zhǎng)（第36~41號(hào)外顯子）。ROS1融合推薦使用FISH、qRT-PCR和二代測(cè)序檢測(cè)，IHC檢測(cè)僅用于初篩，陽(yáng)性結(jié)果需其他方法驗(yàn)證。FISH是ROS1融合檢測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是，對(duì)于GOPC-ROS1融合，由于GOPC與ROS1基因均位于第6號(hào)染色體，兩者位置接近，當(dāng)通過(guò)缺失產(chǎn)生GOPC-ROS1融合時(shí)，紅綠分離探針信號(hào)并不會(huì)發(fā)生改變，因此FISH易漏檢GOPC-ROS1融合。另外，基于DNA和RNA的二代測(cè)序均可用于ROS1融合基因檢測(cè)，但DNA二代測(cè)序檢測(cè)ROS1融合易發(fā)生漏檢，其主要原因包括：（1）ROS1融合常見(jiàn)斷點(diǎn)位置的內(nèi)含子區(qū)較大；（2）常見(jiàn)斷點(diǎn)位置鳥(niǎo)嘌呤和胞嘧啶（GC）含量低，導(dǎo)致探針捕獲效率低；（3）常見(jiàn)斷點(diǎn)位置存在高度腺嘌呤和胸腺嘧啶（AT）重復(fù)區(qū)等多樣性較低的區(qū)域，影響后續(xù)數(shù)據(jù)比對(duì)分析的準(zhǔn)確性。3.RET：RET融合的變異頻率和常見(jiàn)融合伴侶詳見(jiàn)表1，融合伴侶在NSCLC中以KIF5B最為常見(jiàn)。RET基因最常見(jiàn)的融合斷點(diǎn)位于第11號(hào)內(nèi)含子，因此其3′端保留了酪氨酸激酶域（第12~19號(hào)外顯子）。RET融合推薦使用FISH、qRT-PCR和二代測(cè)序檢測(cè)。IHC檢測(cè)RET融合的靈敏度和特異度不高，目前不做推薦。值得注意的是，FISH檢測(cè)NCOA4-RET的靈敏度較低，可能與NCOA4和RET兩基因在DNA層面距離過(guò)近有關(guān)。4.NTRK：NTRK融合常見(jiàn)于特定的惡性腫瘤（如嬰幼兒纖維肉瘤和乳腺分泌性癌），在NSCLC患者中相對(duì)少見(jiàn)（<1%）。NTRK基因包括NTRK1、NTRK2和NTRK3（分別編碼TrkA、TrkB和TrkC蛋白）3種亞型，3種NTRK基因高度同源，激酶域均位于第13~18號(hào)外顯子區(qū)域。NTRK融合斷點(diǎn)多位于第8~13號(hào)內(nèi)含子區(qū)域，使其3′端保留了NTRK激酶域。在NSCLC患者中，以NTRK1融合最為常見(jiàn)，TPM3是最常見(jiàn)的NTRK1融合伴侶，其他已發(fā)現(xiàn)的NTRK1融合伴侶還包括MPRIP、CD74、SQSTM1等。由于涉及3種NTRK基因和多種潛在融合伴侶，NTRK融合基因的檢測(cè)較為復(fù)雜。推薦使用FISH、qRT-PCR和二代測(cè)序等方法檢測(cè)NTRK融合。泛TRK抗體可通過(guò)與3種Trk蛋白C端結(jié)構(gòu)域的共同抗原結(jié)合檢測(cè)NTRK1、NTRK2和NTRK3融合，適合用于NTRK融合基因的初篩，尤其Ventana pan-TRK抗體篩選NTRK融合具有較高的靈敏度和特異度。但是，由于Trk蛋白在神經(jīng)和平滑肌組織中有生理性表達(dá)，在結(jié)果判讀時(shí)需注意。基于DNA和RNA的靶向二代測(cè)序均可用于NTRK融合基因的檢測(cè)，但須注意NTRK2和NTRK3基因存在較大的內(nèi)含子區(qū)，雜交捕獲DNA二代測(cè)序在探針設(shè)計(jì)上很難做到完全覆蓋，目前對(duì)其檢測(cè)策略多為針對(duì)其融合伴侶設(shè)計(jì)探針進(jìn)行檢測(cè)，因此只能檢測(cè)常見(jiàn)的NTRK2/3融合，罕見(jiàn)融合可能會(huì)漏檢。推薦意見(jiàn)8：建議使用二代測(cè)序檢測(cè)擴(kuò)展融合基因（推薦）。1.NRG：NRG1融合在NSCLC患者中罕見(jiàn)，其常見(jiàn)融合伴侶詳見(jiàn)表1，最常見(jiàn)的融合伴侶為CD74。NRG1基因有3種亞型（Ⅰ~Ⅲ型），不同亞型在NRG1的5′端存在一個(gè)特異的外顯子。NRG1融合斷點(diǎn)常位于：（1）Ⅰ型外顯子和第2號(hào)外顯子間47 kb（千堿基對(duì)）的內(nèi)含子區(qū)；（2）Ⅱ型外顯子和第2號(hào)外顯子間955 kb的內(nèi)含子區(qū)；（3）第5號(hào)和第6號(hào)外顯子間包含了Ⅲ型外顯子的區(qū)域（111 kb）。NRG1主要通過(guò)與細(xì)胞表面的HER3結(jié)合發(fā)揮促癌作用，所以針對(duì)NRG1融合靶向治療的主要原理為阻止NRG1與HER3結(jié)合和破壞HER3/HER2的異二聚化，目前相應(yīng)的靶向藥物尚在臨床試驗(yàn)中。NRG2融合更為罕見(jiàn)，其特點(diǎn)有待進(jìn)一步研究。FISH、qRT-PCR和IHC檢測(cè)NRG1/2融合的靈敏度和特異度尚不明確，鑒于NRG1/2融合的多樣性，以及在NSCLC患者中罕見(jiàn)，推薦使用二代測(cè)序檢測(cè)NRG1/2融合?；?/span>DNA和RNA的靶向二代測(cè)序均可用于NRG1/2融合基因的檢測(cè)，但與NTRK2/3類(lèi)似，NRG1/2的內(nèi)含子區(qū)域較大，DNA二代測(cè)序探針難以完全覆蓋，易造成漏檢。2.FGFR：FGFR融合主要包括FGFR1、FGFR2、FGFR3和FGFR4融合，融合方式可分為Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型融合為3′FGFR融合，融合蛋白中不包含FGFR的細(xì)胞外和跨膜結(jié)構(gòu)域，僅包含與5′融合伴侶相連的激酶結(jié)構(gòu)域；Ⅱ型融合為5′FGFR融合，其細(xì)胞外、跨膜和激酶結(jié)構(gòu)域保持完整，這兩種類(lèi)型的融合蛋白均有致癌潛力。FGFR融合的變異頻率和常見(jiàn)融合伴侶詳見(jiàn)表1。NSCLC中以Ⅱ型融合為主（占90%以上），融合斷點(diǎn)主要位于第17~19號(hào)內(nèi)含子或外顯子區(qū)。鑒于FGFR融合的多樣性和在NSCLC患者中較罕見(jiàn)，推薦使用基于DNA或RNA的二代測(cè)序進(jìn)行檢測(cè)，其他方法檢測(cè)尚需更多研究探索。3.其他：其他激酶融合的發(fā)生率均很低（表1）。其中，MET、HER2、BRAF融合多見(jiàn)于TKI治療后繼發(fā)耐藥的患者。個(gè)例研究報(bào)道顯示：（1）MET融合患者能夠從靶向MET的TKI治療中獲益；（2）EGFR融合患者能夠從靶向EGFR的TKI治療中獲益；（3）BRAF融合患者能夠從MEK抑制劑治療中獲益。鑒于這些融合相對(duì)罕見(jiàn)，推薦使用基于DNA或RNA的二代測(cè)序進(jìn)行檢測(cè)。推薦意見(jiàn)9：基于靶點(diǎn)基因變異全面檢測(cè)的必要性及平臺(tái)的適用性，晚期初治NSCLC患者應(yīng)通過(guò)二代測(cè)序或qRT-PCR進(jìn)行包括融合基因在內(nèi)的多基因檢測(cè)（強(qiáng)烈推薦）。 晚期初治NSCLC患者分子病理檢測(cè)的推薦流程如圖1所示。對(duì)于可獲取組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)標(biāo)本且標(biāo)本可滿(mǎn)足檢測(cè)需求（包括腫瘤細(xì)胞比例和數(shù)量合適）的晚期初治NSCLC患者，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室條件，推薦首選DNA二代測(cè)序同時(shí)檢測(cè)包括ALK、ROS1、RET、NTRK等在內(nèi)的多種融合基因，對(duì)于檢出的外顯子斷點(diǎn)融合、基因間融合、罕見(jiàn)融合伴侶或驅(qū)動(dòng)基因檢測(cè)為陰性的，建議通過(guò)RNA二代測(cè)序驗(yàn)證。如果考慮檢測(cè)周期的時(shí)限性，且檢測(cè)標(biāo)本充足時(shí)，qRT-PCR多基因聯(lián)檢可作為首選檢測(cè)方法。鑒于IHC檢測(cè)ALK融合的優(yōu)點(diǎn)，可同時(shí)進(jìn)行ALK Ventana-D5F3
IHC檢測(cè)。如果二代測(cè)序不可及、腫瘤細(xì)胞數(shù)量較少或標(biāo)本質(zhì)控?zé)o法滿(mǎn)足二代測(cè)序要求時(shí)，可依據(jù)實(shí)驗(yàn)室平臺(tái)的適用性、成本和/或組織標(biāo)本量，選擇qRT-PCR檢測(cè)；如果檢測(cè)結(jié)果為陰性或判讀模糊，應(yīng)使用FISH、IHC或考慮使用二代測(cè)序方法進(jìn)行驗(yàn)證。對(duì)于無(wú)法獲取組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)標(biāo)本或標(biāo)本中腫瘤細(xì)胞比例低的患者，可嘗試通過(guò)液體活檢（血液、漿膜腔積液、腦脊液等）進(jìn)行二代測(cè)序檢測(cè)，但如果未檢測(cè)到基因融合及其他驅(qū)動(dòng)基因變異，仍需要進(jìn)行腫瘤組織檢測(cè)，以排除假陰性結(jié)果的可能。 
圖1 晚期初治非小細(xì)胞肺癌融合基因檢測(cè)臨床推薦路徑 推薦意見(jiàn)10：靶向治療耐藥后再次活檢的患者建議使用二代測(cè)序同時(shí)檢測(cè)多種基因變異（推薦）。鑒于不同的受體酪氨酸激酶融合（包括RET、ROS1、ALK、FGFR、NTRK融合）可能是接受特定靶向藥物（如EGFR TKI）的NSCLC患者在治療后發(fā)生獲得性耐藥的重要機(jī)制之一，并且融合變異類(lèi)型多樣，因此對(duì)于發(fā)生靶向治療耐藥后需要檢測(cè)潛在耐藥機(jī)制的患者，建議使用高通量方法（如二代測(cè)序）檢測(cè)包括融合基因在內(nèi)的基因變異。推薦意見(jiàn)11：術(shù)后診斷為浸潤(rùn)性腺癌的Ⅱ~Ⅲ期NSCLC患者建議通過(guò)IHC檢測(cè)ALK融合，或通過(guò)qRT-PCR或二代測(cè)序進(jìn)行多基因檢測(cè)（推薦）。對(duì)于可手術(shù)切除的NSCLC患者，切除標(biāo)本融合基因檢測(cè)結(jié)果可為術(shù)后隨訪和治療提供一定參考。出于對(duì)成本效益的考慮，術(shù)后診斷為浸潤(rùn)性腺癌的Ⅱ~Ⅲ期NSCLC患者可通過(guò)IHC篩選融合基因（如采用Ventana-D5F3 IHC檢測(cè)ALK融合），或通過(guò)qRT-PCR或二代測(cè)序進(jìn)行多基因檢測(cè)。六、臨床實(shí)踐中其他檢測(cè)注意事項(xiàng) 推薦意見(jiàn)12：如果不同檢測(cè)平臺(tái)的檢測(cè)結(jié)果不一致，推薦用第3種平臺(tái)進(jìn)行驗(yàn)證（強(qiáng)烈推薦）。臨床醫(yī)師、組織病理醫(yī)師和分子病理檢測(cè)人員應(yīng)及時(shí)就分子檢測(cè)進(jìn)行必要的溝通，包括檢測(cè)前、檢測(cè)后和靶向治療耐藥后再次檢測(cè)時(shí)。建議可組建分子腫瘤專(zhuān)家委員會(huì)，及時(shí)對(duì)疑難病例進(jìn)行溝通交流。不同檢測(cè)平臺(tái)的檢測(cè)結(jié)果不一致時(shí)，必要時(shí)可用第3種平臺(tái)進(jìn)行驗(yàn)證，確保檢測(cè)結(jié)果無(wú)異議，才可進(jìn)行相應(yīng)的靶向治療。在真實(shí)世界中，融合基因的檢測(cè)易受實(shí)驗(yàn)室條件和患者個(gè)體標(biāo)本差異等多種因素的影響，可參考本共識(shí)中的建議，因地制宜地選擇合適的檢測(cè)方式，以期最大限度為患者的精準(zhǔn)治療提供幫助。免責(zé)聲明 本文中公布的臨床實(shí)踐共識(shí)內(nèi)容由專(zhuān)家組成員依據(jù)現(xiàn)有醫(yī)學(xué)證據(jù)及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)共同討論形成，以幫助相關(guān)人員進(jìn)行非小細(xì)胞肺癌融合基因的分子病理檢測(cè)，其中的內(nèi)容可能不夠全面或不夠充分。醫(yī)學(xué)知識(shí)發(fā)展迅速，在本共識(shí)產(chǎn)生到發(fā)表期間均可能出現(xiàn)新的證據(jù)，而這些可能并沒(méi)有體現(xiàn)在本共識(shí)中。另外，因檢測(cè)流程復(fù)雜、實(shí)驗(yàn)室條件差異以及患者之間存在個(gè)體差異等影響檢測(cè)決策或結(jié)果，因此，本共識(shí)中內(nèi)容的采用應(yīng)結(jié)合檢測(cè)條件、政策許可以及專(zhuān)業(yè)人員的專(zhuān)業(yè)知識(shí)獨(dú)立判斷。對(duì)本共識(shí)內(nèi)容的使用是自愿的。專(zhuān)家組成員明確否認(rèn)對(duì)文中所提及的任何產(chǎn)品具有商業(yè)性目的。專(zhuān)家組對(duì)因使用本共識(shí)內(nèi)容而造成的或與之相關(guān)的任何人身傷害或財(cái)產(chǎn)損失，或任何錯(cuò)誤或遺漏不承擔(dān)責(zé)任。 共識(shí)編寫(xiě)專(zhuān)家組成員 （按單位名稱(chēng)漢語(yǔ)拼音字母順序排列） 北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤內(nèi)一科（趙軍）； 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理科（周曉燕）； 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)中心（孟宏學(xué)），呼吸內(nèi)科（于雁）； 河南省腫瘤醫(yī)院分子病理科（馬杰），腫瘤內(nèi)科（王慧娟）； 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院腫瘤中心胸部腫瘤科（董曉榮）； 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院呼吸內(nèi)科（劉來(lái)昱）； 山西省腫瘤醫(yī)院病理科（郗彥鳳）； 上海市胸科醫(yī)院 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬胸科醫(yī)院腫瘤科（陸舜、李子明）； 四川大學(xué)華西醫(yī)院病理科（唐源）； 四川省腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科（李娟）； 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科（姚煜）； 浙江省腫瘤醫(yī)院病理科（蘇丹），胸部腫瘤內(nèi)科（范云）； 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院病理科（梁智勇）； 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 腫瘤醫(yī)院病理科（李衛(wèi)華、應(yīng)建明）； 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院細(xì)胞分子診斷中心（歐陽(yáng)能太） 共識(shí)討論及投票參與專(zhuān)家（按單位名稱(chēng)漢語(yǔ)拼音字母順序排列）：北病理科（王征）；福建省腫瘤醫(yī)院病理科（陳剛），胸部腫瘤內(nèi)科（林根）；復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院病理科（紀(jì)元）；復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤內(nèi)科（王佳蕾）；廣東省人民醫(yī)院病理科（崔倩）；廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科（周明）；河南省人民醫(yī)院病理科（徐紫光），腫瘤中心（倉(cāng)順東）；河南省腫瘤醫(yī)院分子病理科（魏冰）；湖北省腫瘤醫(yī)院病理科（岳君秋）；吉林大學(xué)第一醫(yī)院病理科（段秀梅）；江蘇省人民醫(yī)院病理科（張智弘）；江蘇省腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科（史美祺）；陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院病理科（王秋實(shí)）；南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院腫瘤科（王立峰）；山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腫瘤內(nèi)科（郝靜）；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院病理科（董磊）；上海市胸科醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬胸科醫(yī)院病理科（韓昱晨）；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院病理科（車(chē)南穎）；天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院肺部腫瘤內(nèi)科（黃鼎智）；新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科（崔文麗）；右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院病理科（朱曉瑩）；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院病理科（胡曉彤）；鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科（姜國(guó)忠）；中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤科（潘躍銀）；中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)科（王志杰）；中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院病理科（黃文亭）；中南大學(xué)湘雅醫(yī)院病理科（肖德勝）；中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院分子診斷科（王芳） 引用本文：中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤病理專(zhuān)業(yè)委員會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)肺癌專(zhuān)家委員會(huì), 國(guó)家病理質(zhì)控中心. 非小細(xì)胞肺癌融合基因檢測(cè)臨床實(shí)踐中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2023版）[J]. 中華病理學(xué)雜志, 2023, 52(6): 565-573. DOI: 10.3760/cma.j.cn112151-20221111-00946.
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