【每日一練】

1、六經(jīng)傳變的重要因素

2、六經(jīng)傳變的規(guī)律包括哪幾種？

3、為什么邪氣從太陽傳到陽明后就不再往后傳了？什么情況下，病邪會從陽明經(jīng)傳到太陰經(jīng)？

4、病邪傳變的根本因素？

導(dǎo)語

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，疾病的發(fā)生發(fā)展是由于外界病邪與人體正氣的相互作用所致。在疾病的發(fā)展過程中，病邪隨著經(jīng)絡(luò)傳遞，從而形成了六經(jīng)傳變的規(guī)律，因此了解六經(jīng)傳變的規(guī)律對于后面的臨床治療起著重大的作用。下面將給大家介紹六經(jīng)傳變包括哪幾個規(guī)律。

01

六經(jīng)傳變的重要性

這節(jié)課我們講六經(jīng)的傳變以及傳變的規(guī)律。六經(jīng)的傳變規(guī)律是《傷寒論》當(dāng)中非常重要的內(nèi)容。也就是說，在人體六經(jīng)受邪以后，它必然會形成正邪斗爭的局面，就涉及到了傳經(jīng)的問題。

比方說，按照一般規(guī)律來講的話，那么人體六經(jīng)受邪，首先是太陽受之，也就是說就會出現(xiàn)太陽病的表證，那么正邪斗爭也會在太陽經(jīng)這里，但是它會不會永遠(yuǎn)在這個地方呢？那就不一定。比方說它過了幾天，頭痛、惡寒、發(fā)熱這些臨床表現(xiàn)，如果沒有了，繼而出現(xiàn)了胸脅苦滿、心煩喜嘔、往來寒熱，這時就不是太陽證了，而是少陽證，或者說少陽病，這就是由太陽傳到了少陽。

如果在未學(xué)習(xí)六經(jīng)病前，在根本不知道什么是太陽病和少陽病的情況下，可用西醫(yī)學(xué)類比，當(dāng)人體感受寒邪后，出現(xiàn)頭痛、惡寒、發(fā)熱的一些感冒癥狀，或者說上呼吸道感染癥狀，或者說肺炎癥狀，若未及時治療，身體較為虛弱，幾天后可能出現(xiàn)口苦、口干、忽冷忽熱、惡心等表現(xiàn)，此時病邪已不在太陽經(jīng)。

也就是說這個感冒、呼吸道感染或者這個肺炎，已經(jīng)不能用太陽病的桂枝湯和麻黃湯治療了。這個情況已經(jīng)出現(xiàn)了從太陽傳到了少陽，大家都知道市面上的小柴胡顆粒太多了，而少陽證，它的治療方子正是小柴胡顆粒或者是小柴胡湯。小柴胡湯的典型的表現(xiàn)就是寒熱的往來、口苦咽干，所以一旦感冒出現(xiàn)了口苦咽干，這就表明此時邪氣肯定進(jìn)入了少陽證，這個過程就叫六經(jīng)的傳變。當(dāng)然，我僅僅只是舉了一個例子，太陽病傳到少陽病的一個例子。

六經(jīng)各有傳變，各有規(guī)律。

02

六經(jīng)傳變的決定因素

六經(jīng)傳變的條件，也就是說傳變的決定因素有哪些呢？

六經(jīng)傳變的決定因素包括三方面：正氣的強(qiáng)弱、邪氣的輕重以及治療是否得當(dāng)。

1.正氣的強(qiáng)弱

正氣的強(qiáng)弱對六經(jīng)傳變產(chǎn)生影響的具體表現(xiàn)可以通過以下例子解釋：同樣患有肺炎、感冒或上呼吸道感染的兩個人中，體質(zhì)強(qiáng)壯的人可以不用藥物自愈，而體質(zhì)較弱的人需要藥物治療才能康復(fù)。若患者體質(zhì)極為虛弱，即便采用治療措施也難以痊愈，可能會導(dǎo)致并發(fā)癥或死亡。這三種情況就非常明顯，它是由于體質(zhì)的強(qiáng)弱，也就是正氣的強(qiáng)弱來決定的。正氣強(qiáng)大的人要么難以感受邪氣，要么感受邪氣之后很快治愈，因為他的正氣與邪氣相斗爭，正氣很容易就取勝，很容易將稽留在太陽經(jīng)的邪氣趕走。

根據(jù)西醫(yī)觀點，對于感染病毒性感冒或肺炎的人而言，身體強(qiáng)壯的人即便感染，往往病情較輕，且容易形成抗體，形成抗體的人很難再次感染。

而正氣較弱的人感染同樣的病毒，則需要通過藥物治療才能康復(fù)。正氣弱的人，如果不得到及時的治療，很有可能造成預(yù)后不良，比方說他感受了上呼吸道感染，或者肺炎，或者感冒，臨床表現(xiàn)上屬于太陽中風(fēng)表虛證，此時需要使用一兩副桂枝湯治愈，因為單憑正氣不足以完全對抗邪氣，必須通過妥善的正確的治療才能治愈，這在臨床當(dāng)中最常見的一種情況。

此外還有一種情況，既同樣感受了邪氣，有的患者竟然死了。這些人多傾向于老年人，身體弱的人，有基礎(chǔ)病的人，因為他正氣虛弱，無力對抗外邪，于是病邪很容易趁虛而入，襲擊機(jī)體，甚至傳經(jīng)從陽經(jīng)傳到陰經(jīng)，襲擊陰位、襲擊內(nèi)部而并發(fā)其它疾病，甚至?xí)?dǎo)致去世、死亡這種嚴(yán)重的局面。

這就是為什么每年死于流感的人還很多，其中中老年人受到的傷害尤為嚴(yán)重，因為他們的身體抵抗能力較弱，正氣弱。在疫情期間，很多有基礎(chǔ)病的老年人即便接受西醫(yī)的極力搶救，仍然難以挽回生命。這種情況在全世界范圍內(nèi)都存在。

那么有的人可能就要問了。到底有沒有患者自愈的這種情況，《傷寒論》原文有沒有說過呢？

你沒有聽錯，我也沒有講錯。如果你非要原文做支撐，《傷寒論》398條條文里面的第58條原文“凡病若發(fā)汗、若吐、若下、若亡血、亡津液，陰陽自和者，必自愈?！边@一條條文非常明確的指出，只要是病，陰陽自和就可以治愈，其實這也是正氣強(qiáng)的一種表現(xiàn)。

2.邪氣的輕重

比方說，同樣是感受外邪，如果感受的是普通的、輕微的邪氣，那么人體感受到之后，人體抵抗它，就不需要太強(qiáng)的正氣，很容易自愈。如果邪氣很厲害，這個時候輕微的正氣就不足以抵抗，需要準(zhǔn)確的辯證治療。

例如,一個普通的輕微的傷風(fēng)感冒和一個非常嚴(yán)重的傳染性極高的病毒性肺炎作對比，同樣的外邪入侵人體后，哪個患者會更容易導(dǎo)致傳變呢？很顯然重度的病毒性的肺炎更容易導(dǎo)致傳變，它很有可能從太陽經(jīng)傳到其他經(jīng)，從陽入陰，由表入里。

3.治療是否得當(dāng)

治療是否得當(dāng)決定因素取決于醫(yī)生治療水平。

正氣的強(qiáng)弱是患者本身的體質(zhì)問題，邪氣的輕重是邪氣的強(qiáng)弱問題，而治療是否得當(dāng)，是醫(yī)生起的作用。如果醫(yī)生誤治、辨證不準(zhǔn)確，此時不僅不能治療疾病，反而會使疾病發(fā)生傳變。

比方說有人感受了邪氣啊，產(chǎn)生了太陽病，醫(yī)生沒有用適合表邪未解，寒邪困表的太陽病的麻黃湯或者桂枝湯去治療，反而用適合風(fēng)熱襲表導(dǎo)致的太陽病的銀翹散、金銀花顆粒、板藍(lán)根治療，剛好治反了，用治溫病的方式、治療風(fēng)熱感冒的方式，去治療一個風(fēng)寒感冒的患者，只會讓這位患者的病情就會越治越嚴(yán)重。如果辨證治療搞反了，后果是不堪設(shè)想，這是醫(yī)生的失誤。

03

病邪在體內(nèi)的轉(zhuǎn)化問題

疾病邪氣在人體是可以傳變的。例如，本來是風(fēng)寒邪氣入侵人體，但是進(jìn)入到人體后，可以形成風(fēng)寒入里化熱，變成熱邪，這就是為什么我們傷寒論里面會有白虎湯，白虎加人參湯等等，這一些看起來可以治療溫病的方劑。這是因為當(dāng)寒邪入侵人體化熱，就變成了熱邪，此時就不能再用溫性的藥去治了，只能用寒性的藥來治療。這也就是為什么很多《傷寒論》里的方子是可以治療溫病的原因。比如說白虎加人參湯，本身就是治療氣陰兩虛的。而氣陰兩虛，溫病可以導(dǎo)致氣陰兩虛，傷寒也可以導(dǎo)致氣陰兩虛，它們在這個地方出現(xiàn)了交叉，就出現(xiàn)同樣的證候，當(dāng)然可以用白虎加人參湯來治療。所以說白虎加人參湯是治療傷寒，還是治療溫病的呢？不能這么去眉毛胡子一把抓的去評判它。

但是，在感邪之初，寒就是寒，熱就是熱，用麻黃湯、桂枝湯方的這種證型，絕對不能用銀翹散、板藍(lán)根顆粒，以及市面上很多清熱解毒的中成藥顆粒，這都是不能用于寒邪襲表，病情之初的。

04

六經(jīng)傳變的依據(jù)——脈證

六經(jīng)傳變用什么依據(jù)做依據(jù)呢？如果簡單的說就是兩個字：脈、證。

之前講過《傷寒論》原文里，它包含病、脈、證、治四個字，比如說“辨太陽病脈證并治”，既有太陽病的病，又有脈，又有證，又有治。但是傳變的依據(jù)是兩個字：脈、證。

這么說在《傷寒論》也是有原文做支撐的，傷寒論398條第4條原文:“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也?！钡?條：“傷寒二三日，陽明少陽證不見者，為不傳也”。

第4條，它說脈若靜者，為不傳，脈數(shù)急者，為傳也。這個是什么？這個是傳變的依據(jù)，就是脈。我們通過脈變不變來推斷它是否有傳經(jīng)。那么脈若靜者，為不傳，并不是說這個脈很安靜，而是指脈沒有變化。就是“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳?！币馑季褪钦f，感受了寒邪，首先是太陽經(jīng)產(chǎn)生這些臨床表現(xiàn)，如果它的脈象還是太陽病的脈象，沒有出現(xiàn)其它的變化，我們認(rèn)為它沒有傳經(jīng)。脈若靜者，這個靜是指沒有變化。如果說出現(xiàn)頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也。那么他的脈象如果轉(zhuǎn)成了數(shù)脈啊，跳的很快，有變化了，我們可以認(rèn)為已經(jīng)出現(xiàn)了傳經(jīng)。這個就是來論述脈的傳變的依據(jù)之脈。

那么，“傷寒二三日，陽明少陽證不見者，為不傳也。”這句話沒有說脈，說的是證，也就說得了傷寒病，過了幾天之后，本來是太陽受之，太陽經(jīng)受邪，過了幾天之后，并沒有出現(xiàn)陽明證，也沒有出現(xiàn)少陽的證，此時我們可以判斷它沒有傳經(jīng)。這個是另外一個依據(jù)——證，所以傳變的依據(jù)是靠脈和證。

05

六經(jīng)傳變的規(guī)律

六經(jīng)傳變的規(guī)律有基本規(guī)律和特殊規(guī)律。而基本規(guī)律，是由表入里，由淺入里，由輕而重，由實轉(zhuǎn)虛。當(dāng)然也有由里入（出）表，臟邪還腑，由虛轉(zhuǎn)實這種規(guī)律。

特殊規(guī)律是指合病、并病和直中這三種情況。合病是指兩經(jīng)以上同時出現(xiàn)。并病是一經(jīng)未罷，另一經(jīng)又出現(xiàn)。直中是不經(jīng)陽經(jīng)直接中到陰經(jīng)。

基本規(guī)律

基本規(guī)律包含三種情況：第一種循經(jīng)傳、第二種越經(jīng)傳、第三種表里傳。

1.循經(jīng)傳

循經(jīng)傳是指循著太陽經(jīng)、陽明經(jīng)、少陽經(jīng)、太陰經(jīng)、少陰經(jīng)、厥陰經(jīng)這樣的順序依次傳下去，邪氣隨著這六經(jīng)依次往下傳，我們稱之為循經(jīng)傳。

2.越經(jīng)傳

越經(jīng)傳是指沒有按照這個順序來傳，跳過了一些經(jīng)脈，比方太陽病，跳過陽明和少陽，直接傳到了少陰病，太陽病傳到了少陰病，這叫越經(jīng)傳。太陽病可以傳少陰，可以傳厥陰，可以傳太陰，都可以傳，這都叫越經(jīng)傳。

3.表里傳

表里傳是指表里經(jīng)傳，有陽傳陰和陰傳陽。例如膀胱與腎相表里，太陽病傳入少陰病，它們的傳叫表里傳。太陽傳到少陰，我們稱之為陽傳陰。那么少陰能不能傳太陽呢？當(dāng)然是可以的，這個叫陰病傳陽，也叫臟邪還腑，是由腎臟還到了膀胱腑啊。再例如肝膽相表里，少陽病也可以傳入厥陰病，也有藏邪還腑這種情況。

基本規(guī)律中的特殊情況

基本規(guī)律中有一個特殊的情況，陽明經(jīng)它如果不存在誤下或瀉下太過的情況，它是不會傳經(jīng)的。也就是說，如果病邪從太陽經(jīng)傳到了陽明經(jīng)，一般來說它不會再傳了，它就只會在陽明經(jīng)了，不會接下來往下傳。那么這個特殊情況為什么會產(chǎn)生呢？因為陽明者，土也，萬物所歸，無所復(fù)傳。但是如果陽明病通過誤下或瀉下太過，它是可以變成太陰病的。

例如，陽明病是胃家實，陽明病出現(xiàn)便秘這種情況。如果說有患者通過感受了寒邪，出現(xiàn)了太陽病，過了幾天，就出現(xiàn)了便秘，胃家實的便秘。出現(xiàn)便秘之后，假設(shè)醫(yī)生誤用瀉下方法導(dǎo)致患者瀉下太過，治療過程中使用了大承氣湯，還加番瀉葉，甚至甘露醇，甚至日本進(jìn)口藥等等，結(jié)果把一個便秘的病人治成了拉肚子，一天拉十幾次。那么拉肚子這個情況已經(jīng)傷及了脾陽，導(dǎo)致脾陽虛。脾陽虛是臟腑辨證的說法，把它轉(zhuǎn)化成六經(jīng)的說法是什么呢？就是太陰病。

也就是說，醫(yī)生通過大劑量的瀉下藥，將一個原本胃家實的陽明病治成了太陰病，這個不是傳經(jīng)，而是瀉下太過而出現(xiàn)的太陰病。也就是說，陽明病雖然到了太陰病，但不是傳過來的，而是用藥物，用一些不恰當(dāng)?shù)闹委煂?dǎo)致出現(xiàn)的太陰病。這并不是一種傳經(jīng)啊，這是一種誤治。

特殊規(guī)律

1.合并

合病是指兩經(jīng)以上同時出現(xiàn)。

比如說太陽少陽合病，這個兩條經(jīng)的病癥都出現(xiàn)了，這時，就既會出現(xiàn)少陽病的這個癥狀，寒熱往來、口苦咽干，也會出現(xiàn)太陽病的一些表證，比如說頭項強(qiáng)痛，或者頭痛、身痛等等。這個時候就叫合病。合病的治療其實很簡單，就是用太陽病的桂枝湯加少陽病的小柴胡湯合在一起，就叫柴胡桂枝湯。

再比方說，如果說同時出現(xiàn)了少陽病和陽明病，既出現(xiàn)了寒熱往來、口苦咽干，又出現(xiàn)了便秘。這個時候我們就稱之為少陽陽明合病。少陽陽明合病治療也很簡單，就用少陽病的小柴胡湯，加陽明病的承氣湯合在一起，組成大柴胡湯。

我們后期會講到大柴胡湯，大柴胡湯長期可以用來治療肝膽方面的疾病。比如說膽結(jié)石，膽結(jié)石出現(xiàn)口苦咽干，又出現(xiàn)便秘，就可以用大柴胡湯來治療膽結(jié)石。我在臨床當(dāng)中還用大柴胡湯治療胰腺癌、膽囊癌。只要出現(xiàn)了口苦咽干，脅痛，再加便秘，無論你是什么病，都可以用大柴胡湯來進(jìn)行加減。

2.并病

并病是一經(jīng)未罷，另一經(jīng)又出現(xiàn)。

比方說本來是太陽病的，太陽病還沒好，又出現(xiàn)了少陽病啊，這個叫并病。

3.直中

直中是不經(jīng)陽經(jīng)直接中到陰經(jīng)。

直中是沒有經(jīng)過陽經(jīng)，直接中三陰。比方說有一些年老體弱之人，陽虛，本身體內(nèi)有寒，寒邪又入侵人體，那么這個時候，它就不經(jīng)過太陽、陽明、少陽這些陽經(jīng)了，它就直接中陰經(jīng)。麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯，它就可以治療寒邪直中這個少陰的這一個病證。

那么怎么去理解寒邪直中呢？直中三陰的這種情況只有兩種情況，最常見的一種情況是病人本身就陽虛，平時就畏寒怕冷，感受了寒邪之后呢，就直中三陰了。

我們在前幾節(jié)課講過，保護(hù)人體的三個男人、三個女人，三個男人是指太陽、陽明、少陽，三個女人是指太陰、少陰、厥陰。男人在外面保護(hù)，女人在家里守著，只要邪氣來了，男人先上，男人搞不定了，然后女人再上。

但是現(xiàn)在的情況是你家的三個男人全都是萎靡的，沒有用，你家里的情況是陰盛陽衰，也就是說當(dāng)一個家庭男人沒有用的時候，只有靠女人出頭。一個陽虛的病人就相當(dāng)于家里男人不行的這么一個體質(zhì)，當(dāng)感受了寒邪的時候，只能夠女人出頭來對抗。這叫陰直接與寒邪斗爭，越過了陽，不需要陽，因為陽不行了，你家男人不行只能女人上去斗爭。這叫什么？寒邪直中三陰。

這就是為什么年老體弱的人，陽虛的人，脾腎陽虛的人，在感受了寒邪之后，當(dāng)場就是重證，沒有輕證。這就解釋了為什么新冠肺炎這個期間，很多老年人感受到邪氣，沒有輕證，都是重證。因為它直接中陰經(jīng)了，它根本沒有經(jīng)過陽經(jīng)，從而大量的體質(zhì)差的陽虛的人感受邪氣，出現(xiàn)重癥，這個疾病可以發(fā)展到嚴(yán)重階段的條件，所以有可能會出現(xiàn)死亡。

06

病邪傳變的根本因素

太陽病，它往其他經(jīng)傳變的時候，它是傳少陽、傳陽明、傳太陰、傳少陰、傳厥陰，取決因素是什么呢？邪氣往哪里傳，你只需要明白四個字就可以了——趁虛而入。

什么叫趁虛而入？比如說太陽病，想要傳到陽明，一定是從不足的地方傳過來。這個病邪它特別聰明啊，專門喜歡欺負(fù)弱小。這個病邪就跟人一樣，它怕比較強(qiáng)的，喜歡欺負(fù)比較弱小的。你強(qiáng)大了，它打不過你，它就跑。你弱小了，它就趁虛而入，無孔不入。那么，太陽病為什么會傳到陽明病？是因為陽明病津液不足的時候，它就趁虛而入，到了陽明。也就說哪條經(jīng)不足，哪條經(jīng)它有虛的情況，它就傳到哪里，因此用四個字，趁虛而入。

這種說法有原文做支撐，原文：“服桂枝湯，大汗出后，大煩，渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之”。這句話什么意思？太陽病往陽明病傳的時候，由于出了大汗導(dǎo)致陽明胃經(jīng)的津液不足，陽明胃經(jīng)的津液不足，所以它從太陽傳到了陽明。

白虎加人參湯可以治療太陽傳到陽明之后的陽明氣陰兩傷的熱證，陽明經(jīng)證的熱證的。因為陽明經(jīng)津液不足了，邪氣就趁虛而入，跑到陽明經(jīng)來，形成陽明經(jīng)的邪氣和陽明經(jīng)的病證，這個時候你就必須要用陽明病的治療方法來治療了。

如果是太陽傳少陽呢？它的原文是：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下?！币驗檫@個少陽膽與肝相表里，往往與血?dú)庀嚓P(guān)。當(dāng)氣血虛弱時，邪氣到這個地方結(jié)于脅下而形成少陽病，這就發(fā)生了太陽傳少陽的情況。

因此，每個人的體質(zhì)不同，邪氣在六經(jīng)傳的規(guī)律完全不同，因此邪氣會趁虛而入，你哪條經(jīng)虛，它就襲擊哪條經(jīng)。

謝謝大家，這節(jié)課就講到這里，再見！

張勝兵

武漢名中醫(yī)