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福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院 摘要：<正>嚴(yán)桂珍系福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院主任中醫(yī)師，教授，福建省第二屆名老中醫(yī)，從醫(yī)近五十載，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長治療各類肺系疾病，對(duì)于慢性咽炎有獨(dú)到見解。其認(rèn)為該病屬中醫(yī)慢喉痹、梅核氣范疇，病因主要為外感六淫、飲食不當(dāng)、稟賦不足以及七情所致，病理因素為痰、熱、瘀、虛，病性總屬本虛標(biāo)實(shí)，以氣滯、痰熱、血瘀為標(biāo)，肺、脾、腎三臟虧虛為本，治宜審因論治、標(biāo)本同治?，F(xiàn)將嚴(yán)老治療慢性咽炎的經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)介如下。 關(guān)鍵詞：嚴(yán)桂珍;慢性咽炎;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn); 分類號(hào)：R249;R276.1 嚴(yán)桂珍系福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院主任中醫(yī)師，教授，福建省第二屆名老中醫(yī)，從醫(yī)近五十載，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長治療各類肺系疾病，對(duì)于慢性咽炎有獨(dú)到見解。其認(rèn)為該病屬中醫(yī)慢喉痹、梅核氣范疇，病因主要為外感六淫、飲食不當(dāng)、稟賦不足以及七情所致，病理因素為痰、熱、瘀、虛，病性總屬本虛標(biāo)實(shí)，以氣滯、痰熱、血瘀為標(biāo)，肺、脾、腎三臟虧虛為本，治宜審因論治、標(biāo)本同治?，F(xiàn)將嚴(yán)老治療慢性咽炎的經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)介如下。該病發(fā)生乃外邪引動(dòng)本虛，兩者相合而成?；颊吒行扒疤岜卮嬲龤馓澨摚磸?fù)外感風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪，又會(huì)加重正氣虧虛。是故外邪襲表，內(nèi)侵于臟，因之嬌臟，肺先受之，失于宣降，水道不通，促痰生成；加之五行相生，子盜母氣，中焦脾損，水谷失運(yùn)，痰濁乃成；上之于喉，阻滯氣機(jī)，痰氣交阻，復(fù)感外邪，風(fēng)痰氣阻，搏結(jié)于喉，發(fā)為“喉痹”。嚴(yán)老認(rèn)為，患者平素嗜食辛辣刺激食物，或者暴飲暴食，傷及脾胃，母病及子，則肺脾兩傷，水液代謝失常，水濕不化，郁而生熱，煉液為痰，痰熱犯喉，促其再生，長此以往，咽喉不利，此病乃成。脾屬土，肝屬木，患者素體脾胃虧虛，土虛木乘，肝氣犯脾，傷及中焦。中焦受損，則胃失于和降，氣機(jī)上逆，犯于咽喉；或平時(shí)性格焦慮、急躁易怒，肝疏泄太過，木旺乘土，肝旺乘脾，脾虛失運(yùn)，水濕不化，變化為痰，阻滯氣機(jī)，氣滯痰阻，結(jié)于咽喉，發(fā)為梅核氣。嚴(yán)老認(rèn)為慢性咽炎也可因腎虛導(dǎo)致，因腎經(jīng)“循喉嚨，夾舌本”，與咽喉關(guān)系密切。腎陰虧虛，陰不制陽，相火妄動(dòng)，循經(jīng)上炎，煉液為痰，阻滯咽喉，亦成“喉痹”。2.1 疏風(fēng)散邪，理氣化痰，佐以扶正：嚴(yán)老認(rèn)為“痰氣互結(jié)于咽喉”貫穿于慢性咽炎病程全程，此痰不僅包括前文所訴氣機(jī)郁滯所致的無形之痰，也包括因外感、熱毒致“炎”產(chǎn)生的有形之痰，即咽部充血、淋巴濾泡增生等。以理氣化痰為總治則，采用半夏厚樸湯化裁治療多種慢性咽炎。臨床上患者多因外感致病，當(dāng)以主要癥狀辨證而治。患者外感癥狀明顯時(shí)，先治療外感，驅(qū)邪為主，輔以理氣化痰。風(fēng)熱型則予半夏厚樸湯去生姜，加用野菊花、金銀花、連翹、紫花地丁等清熱解毒藥以疏散其表邪。風(fēng)寒型則重用紫蘇葉、荊芥、生姜等祛風(fēng)散寒。嚴(yán)老強(qiáng)調(diào)，紫蘇葉、紫蘇子、紫蘇梗，一木三藥，長處卻各不相同，紫蘇葉長于祛風(fēng)散寒，外感風(fēng)寒多用于此；紫蘇子長于降氣平喘，多用于哮喘病；紫蘇梗長于理氣寬中，上文肝郁所致“梅核氣”可用此藥。若患者咽部不適長期發(fā)作，此時(shí)尚無外感癥狀，治以理氣化痰，重用半夏、陳皮、厚樸等健脾化痰之品；同時(shí)不忘固護(hù)正氣，加黃芪、黨參以補(bǔ)益肺脾之氣，標(biāo)本兼治。兼有咽癢者可加白蒺藜、防風(fēng)等祛風(fēng)止癢藥；兼咽堵者可加射干、山豆根、桔梗等清利咽喉；肺氣上逆而咳者可用苦杏仁、紫蘇子、地龍降氣止咳平喘。咽部晦黯充血或淋巴濾泡增生者表明喉痹日久，勢(shì)必痰瘀互結(jié)，故可在理氣化痰的基礎(chǔ)上加以山慈菇、皂角刺、桃仁、路路通等活血化瘀之品，改善咽喉瘀滯充血腫大之征。飲食損傷中焦所致喉痹者當(dāng)去半夏厚樸湯中生姜、紫蘇這類偏溫之品，主用黃芩、黃連等清泄中焦藥，加白術(shù)、黃芪扶正。嚴(yán)老言此證乃飲食損傷臟腑，必存脾胃虧虛。脾為“后天之本”，一昧清中焦之熱恐加重其虛損，如此則正氣難復(fù)、疾病難愈，故加白術(shù)、黃芪等補(bǔ)益脾胃之品以固護(hù)正氣。再者，因黃芩除歸于脾、膽、大腸、小腸經(jīng)外，還歸于肺經(jīng)，故用此藥乃雙管齊下，既清中焦治其源，又清肺熱治其癥（ 現(xiàn)代藥理研究顯示黃芩可調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，抑制炎癥細(xì)胞因子的產(chǎn)生、減少其釋放，從而減輕炎癥反應(yīng)[1]） 。若熱毒偏重，咽喉疼痛者加蒲公英、野菊花、白花蛇舌草以清熱解毒、涼血利咽。胃氣上逆致反酸、燒心者選左金丸、煅瓦楞子等制酸和胃；咽部陰液虧虛致咽干、咽癢者加玄參、麥冬等清熱滋陰之品；咳嗽咳痰與大便難下并見者可用蜜紫菀、瓜蔞化痰通便；痰熱顯著，咯吐黏稠黃痰者加桔梗、魚腥草、蒲公英等清熱化痰。嚴(yán)老治療肺系疾病喜用桔梗，其能宣肺，還可清利咽喉，有痰之咳嗽者用之療效顯著。嚴(yán)老認(rèn)為七情導(dǎo)致該病當(dāng)肝脾同治?！耙姼沃?，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。故嚴(yán)老重用黃芪、黨參、白術(shù)等以補(bǔ)氣健脾，即玉屏風(fēng)散。治肝則包括清肝瀉火和疏肝解郁兩種。肝火偏旺導(dǎo)致性情急躁，健脾藥則小劑量使用防溫燥益火，主治以清瀉肝火，用黃芩、黃連、夏枯草等；肝陽偏亢，夜間煩躁不得眠者加梔子、炒酸棗仁、淡竹葉清心安神，余隨癥加減。壓力繁重，肝氣郁滯所致“梅核氣”，患者多憂思難寐者，可選柴胡疏肝散為主方，加合歡皮、百合解郁安神；咽中痰阻，不易咳出，可半夏厚樸湯加陳皮、半夏、厚樸等理氣化痰。嚴(yán)老云此證痰乃虛火灼陰而成，故半夏厚樸湯去厚樸、紫蘇葉、生姜辛溫藥，防耗氣傷陰之弊，應(yīng)用生地黃、玄參等涼血滋陰之品以及女貞子、墨旱蓮等滋補(bǔ)肝腎、清泄相火藥?；颊呱嗉t苔少、苔剝者乃此證病程日久，陰傷耗氣，辨為氣陰兩虛，可加黃精、黃芪等益氣養(yǎng)陰。腰膝酸軟者用熟地黃、牛膝、桑寄生等補(bǔ)骨填精。反復(fù)咽部異物感2年余。2年前患者無明顯誘因出現(xiàn)咽部異物感，吞之不下、吐之不出，伴咽癢、咽干，時(shí)咳嗽、咳痰，痰白量少難以咳出，無畏寒、發(fā)熱，無惡心、嘔吐等不適。2年來，上訴癥狀反復(fù)，未予重視及正規(guī)治療?？贪Y：咽部異物感，咽干、咽癢，伴多汗，時(shí)乏力，偶心悸，納寐可，二便調(diào)。舌質(zhì)紅、苔微黃、舌中少苔，脈滑。查體：神清，咽淡紅，雙側(cè)扁桃體無腫大，咽后壁淋巴濾泡增生。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音?；颊呒韧鶡o特殊病史。西醫(yī)診斷：慢性咽炎；中醫(yī)診斷：梅核氣，痰氣交阻、氣陰兩虛證。治以理氣化痰、益氣養(yǎng)陰。藥用：黃芪20 g，姜半夏、厚樸、紫蘇梗、桔梗、白術(shù)、制遠(yuǎn)志、玄參、浮小麥各9 g，茯苓、夏枯草各15 g，黃連、甘草各3 g。共7劑，水煎服，每日早晚飯后分服。9月13日二診：患者訴咽癢、咳嗽、多汗減輕，咽部異物感、乏力無明顯改善。舌紅、苔薄黃、舌中少苔，脈滑。查體：咽部淋巴濾泡增生未見明顯減少。二診方黃芪加量至24 g，去夏枯草、黃連、浮小麥，加野菊花9 g，百合12 g，皂角刺5 g。10劑。9月23日三診：咽部異物感減輕。舌紅：苔微黃，脈滑。查體淋巴濾泡增生消退約20%。舌紅、苔少、薄黃，脈滑。三診方去百合，加天花粉15 g，山慈菇9 g。10劑。9月30日四診：淋巴濾泡增生消退約30%。三診方易野菊花為紫花地丁20 g，加琥珀3 g。14劑。10月18日五診：基本無咽癢、咽干等不適，遺留咽部異物感；查體咽后壁淋巴濾泡消退約70%?；颊呒韧Y狀明顯改善，現(xiàn)病情穩(wěn)定，囑其定期隨診，避風(fēng)寒、暢情志、調(diào)飲食。按：患者咽部不適多年，蓋因壓力繁重致肝郁氣滯，乘脾致脾虛難運(yùn)、痰濕乃生，痰氣交阻于喉。氣為陽，日久化熱，擾心則心悸，灼陰則咽干。疾病纏綿，日久成瘀，甚則正氣虧虛，見乏力、多汗。故初診時(shí)，嚴(yán)老重用黃芪以扶正益氣，兼以清熱養(yǎng)陰，曰“正氣來復(fù)，病安從來。”二診時(shí)，患者熱象減輕，遂增加黃芪用量，而無益火之弊。二診、三診正氣漸復(fù)，此時(shí)化瘀無損傷正氣之慮，遂續(xù)增皂角刺、山慈菇化瘀散結(jié)。四診改野菊花為紫花地丁以防“清熱藥之耐藥性”，加琥珀既可安神又兼散瘀之效。慢性咽炎主要責(zé)之于“痰”，應(yīng)從外邪、飲食、七情、本虛等多方面考慮“痰因”，病情后期可多因夾雜，不可一概而論。嚴(yán)老認(rèn)為該病病位主要在喉，與肺、脾、腎三臟相關(guān)；病性乃本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜；其核心病機(jī)為痰氣交阻，故不可忘理氣化痰。該病病勢(shì)纏綿，經(jīng)久不愈，必存正氣虧虛，故用藥不可過于損傷中焦脾胃之氣，應(yīng)適當(dāng)加以扶正藥。四診合參，辨證論治，隨癥加減，療效顯著。此外嚴(yán)老看病，看重醫(yī)人，起居不慎、三餐不改、情志不暢，藥石無醫(yī)，是故必告知患者從源頭避免患病，功效乃倍。[1] 黃玉普，吳大章，王森.黃芩的藥理作用及其藥對(duì)研究進(jìn)展[J] .中國藥業(yè)，2022,31（15）：129-133.
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