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婦科大家徐榮齋:從4方面總結(jié)的“婦科望診”心得

 龜鏡 2023-06-26 發(fā)布于廣東



中醫(yī)書友會
第3555期

每天一期,陪伴中醫(yī)人成長

I導(dǎo)讀: 徐榮齋先生是婦科巨擘,在70年代,先生有感于“婦科尚無四診專輯,只有零碎的片段文字”,所以匯集“前人各書的婦科診法,去粗取精、去偽存真,并增入近人學(xué)說?!?/span>從望形色、望舌苔、望耳目口鼻、望呼吸四項介紹婦科望診,細致入微、去偽存真,全文共計6000余字,值得收藏,時時翻閱。

除了本文“婦科望診心得”外,徐老尚有婦科“聞、問、切三診心得文章,文章篇幅也很長,大家可以投一波票,想看的話,小編這就編輯安排上。 (編輯/居業(yè)


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婦科望診心得

作者/徐榮齋

徐榮齋,字國椿,晚年自號三補老人。生于1911年,卒于1982年,浙江紹興人,先生師從名醫(yī)楊質(zhì)安先生。又曾問業(yè)于曹炳章先生,析疑問難,虛心求教,深得曹先生的賞識,遂成忘年之交。先生治學(xué)嚴謹,博覽群書,勤于著述,崇尚“讀書破萬卷,下筆如有神”,對中醫(yī)經(jīng)典著作,特別是《內(nèi)經(jīng)》有較精深的研究。著有《重訂通俗傷寒論》、《婦科知要》、《內(nèi)科精要匯編》。

“望診”對診斷疾病有參考價值,我常認為望診,可得病情三分之一。下面根據(jù)婦科臨床經(jīng)驗,結(jié)合前人學(xué)說的精華部分,分四方面寫出,作為婦科望診專篇。

一、望形色

形,是身體的形態(tài);色,是皮膚和顏面的色澤。從形態(tài)與色澤的外部表現(xiàn),可以幫助了解內(nèi)臟功能是否正常及其所發(fā)生的各種病象。凡婦人初次就診時,除患長期內(nèi)傷病、嚴重血崩或孕在三個月以上的,均有特殊形態(tài)可一望而知者以外,其他體質(zhì)與病型,約可分為如下七種:

1、肥胖型

其人除肥胖外,膚色比一般白潤,肌肉脂肪豐滿,掌厚、指短。外表看去似健壯,但仔細觀察,氣虛或脾虛的實際情況是存在的。如動則氣急,容易出汗,頭暈腰痠;個別婦女還不易受孕。

臨床上見到這一體型,多伴有脾濕內(nèi)滯,頭重肢重,或多痰,或多白帶,挾肝熱則煩悶,頭脹;陽氣虛的還有明顯的畏寒現(xiàn)象。

2、陰虛火旺型:

其人肌肉瘦削,面色似蒼老,皮下脂肪缺乏,皮膚干燥或干熱,睛光流利,唇色鮮紅,掌心熱或午后潮熱,常訴耳鳴暈眩、口干干咳,夜間盜汗;甚則影響月經(jīng)失調(diào)。月經(jīng)一般先期而量少,也有先期而量多的,病勢進行時,則見經(jīng)血干澀。

3、氣血虛弱型:

身體瘦削,肌肉不結(jié)實,面色蒼白少紅潤,皮膚枯燥不潤澤,手掌肌肉菲薄,甚則掌心凹陷,指甲及口唇色淡白不紅潤;伴食欲不振或消化不良,體力容易疲勞,經(jīng)常有畏寒感,或發(fā)低熱。此種體型,病久失治,有誘發(fā)虛損,肺勞可能。

4、肝氣郁結(jié)型:

形體多黃瘦,面部隱隱帶青,額顳部青筋微露,但不綻凸,或頸部兩側(cè)有淋巴結(jié)節(jié),精神郁悶,不容易沖動,少食則易饑,多吃則脘中氣悶,有時兩脅脹滿,時欲太息(呼長氣),舌中心多現(xiàn)直紋一條,初起只一線,日久則紋漸深闊,至成溝形。

伴此而見者,月經(jīng)先后無定期,經(jīng)行欠暢,經(jīng)色瘀暗,腹部隱痛,脘痛、心悸、臟躁、多悲諸證。中年婦女,多見月經(jīng)前兩乳(膺部)脹痛,甚則手不可觸。亦有因此而成不孕癥的。

5、肝熱脾濕型:

面部潮紅兼油暗色,精神容易激動,性情急,說話快,不耐繁勞,多動多走則氣浮乏力。體型比肥胖型瘦小,但缺乏結(jié)實感。唇色及舌邊色紅,舌苔白膩或黃膩,口燥不欲飲。常訴脘悶多煩,肢重力弱,帶下黃白色,月經(jīng)先后無定期。頭脹、頭暈和腰痠,是本體型的常見證。

6、脾腎陽虛型:

體胖而不結(jié)實,肌肉柔軟,面色及皮膚?白少華,或現(xiàn)虛腫,眉毛稀疏,唇色及指甲不紅潤,舌質(zhì)浮胖色淡,少氣乏力,形寒,或背部惡寒,衣著多于一般人。

行動遲緩,走快步則氣浮,或氣促;經(jīng)常腰痠背痛,食欲欠振,大便時溏,月經(jīng)后期,經(jīng)量少,色淡,腹痛隱隱,帶下清稀,且多患不孕癥。

7、肝腎久虛型:

身體營養(yǎng)障礙,體力不振,飲食少,肌肉瘦削,膚色萎黃干枯,特別面部呈灰暗色,耳輪癟薄、色黝黑,精神沉郁,無興奮感,呈現(xiàn)特異的衰頹狀態(tài);甚則有皮下水腫現(xiàn)象。

此類病型,多數(shù)月經(jīng)閉止不潮,如發(fā)現(xiàn)陰道經(jīng)常出血,白帶增多,有惡臭,下腹部時痛,或面胕及下肢浮腫,應(yīng)考慮是否宮頸癌或?qū)m體癌。

以上七種病型,為婦科臨床中所常見,特提出以作參考。

傳統(tǒng)說法,認為觀察形色,主要從肌膚骨肉及面部色澤等方面著眼:

從肌之滑澀,知津液的盛衰;

皮膚之疏密,知營衛(wèi)的強弱;

肉之結(jié)實與弛松,知脾胃之是否運化;

筋之粗細,知活動力之強弱;

骨骼之大小,知腎精之充盈或虧耗;

指甲之枯脆與潤澤,知血之多少;

手掌之厚薄,知大肉之存削。

至于面色,總以明朗紅潤為正常,灰暗枯萎為病征。感受外邪發(fā)熱病,面色不妨油滯,病久正虛,只宜瘦削清癯。如果邪熱熾盛,而面白少神,久病陰虧,而面色鮮艷;都不是好現(xiàn)象。

面色有隱隱帶青,目眶上下有煙煤色,可能患肝強脾弱,氣分和血分都有郁結(jié),腹脅部會有癥瘕痃癖,導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào),或痛經(jīng)或閉經(jīng)。

面色灰暗(面塵),有虛實兩證:虛證多因久崩久漏,肝腎虧損,常伴有頭暈、耳鳴,腿脛無力,腰痠帶多等證狀;實證多因燥邪所傷,干血內(nèi)結(jié),常伴有腹脹、口燥,肌膚干燥如魚鱗狀。

面色灰黑,形容枯槁,見于久病腎氣將竭,如子宮惡性腫瘤后期,腎上腺皮質(zhì)功能衰退的疾患等。

另有面赤、唇紅而出現(xiàn)高熱,一般多是熱性病進展期,如伴下腹痛,考慮急性盆腔炎或闌尾炎;如午后兩顴潮紅,唇紅、低熱、月經(jīng)閉止,或經(jīng)量特少,有時腹痛,應(yīng)考慮是否生殖器結(jié)核。

二、望舌苔
舌和苔應(yīng)分別看:望舌,是觀察舌的顏色,舌的形態(tài)和舌的質(zhì)地;望苔,是觀察舌面上苔垢的顏色和厚薄。舌以侯氣血之盛衰,苔以察病邪之淺深。至于分部,可區(qū)分為五:

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望舌苔分部

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①舌尖,侯上焦心肺之病

②舌中,察胃腸之病

③舌根,察下焦腎與膀胱之病

④舌旁,主要察肝膽之?。ㄒ徽f包括脾)

⑤舌邊,察兩脅之病

經(jīng)驗證明,心火上炎則舌尖紅而起刺;胃有積滯則舌中生黃厚苔;脾腎有寒濕,則舌根多滑膩苔;肝膽濕熱,則舌旁黃膩;肝膽虛熱,舌邊必紅。

方寸之地,部位分明,是可以參考的。清醫(yī)梁特巖說:

“舌居肺上,腠理與腸胃相連,腹中邪氣薰蒸醞釀,親切顯露,有病與否,昭然若揭,亦確然可待”。

這對望舌苔而知病情,說得較合情理。

臨床辨舌,一般先看舌苔,但婦科病須先察舌質(zhì),這是個人的經(jīng)驗。舌苔雖惡,舌質(zhì)紅潤,不過是胃中濁穢內(nèi)滯,而舌質(zhì)和形態(tài),則關(guān)系到內(nèi)臟的病變、氣血的盛衰和瘀積。

因此,本文著重敘述舌質(zhì)和舌形,對舌苔只略提與婦科病有關(guān)部分,其涉及傷寒、溫?zé)岵〉模髟搶性敿氄摿?,這里不攬入。既避免喧賓奪主,也表明各有重點。下面分別敘述:

1、舌形和舌質(zhì):

舌關(guān)系到內(nèi)臟,已如上述。進一步從舌質(zhì)上辨別病證的虛實寒熱:

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辨虛實寒熱

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· 虛證的舌體松、質(zhì)嫩或凹陷,色淡(婦女血崩出血過多,或病程過長,多見此舌象)

· 實證的舌體脹、質(zhì)厚、色紅

· 熱證的,舌體脹大滿口,邊有齒印,舌質(zhì)結(jié)實,色紅或深紅

· 寒證的,舌體薄、質(zhì)嫩、色淡

概括地說,舌質(zhì)以脹大結(jié)實為實,舌色以鮮紅紫絳為熱,苔色以老黃為實,實與熱常混合發(fā)現(xiàn);如體松、質(zhì)嫩、舌心有凹縫為虛,舌色淡為寒,苔以浮淡為虛,虛與寒也容易并見。但是臨床上也有實而寒、虛而熱者,則須以全身證狀及脈象參合研究。

舌質(zhì)干者津虧,潤著正常。瘀血內(nèi)部,舌色多紫暗,望之如干,摸之卻濕潤,氣虛津傷的,舌有薄白苔,望之若潤,摸之則燥。

舌質(zhì)不論紅、絳,或淡白,或紫暗,總以色榮潤者為吉;不拘有苔無苔,凡舌質(zhì)枯萎者都屬內(nèi)傷精血之證。

舌短不能伸出,病在腦;舌強硬,運動不靈活,肝經(jīng)(包括神經(jīng)方面)有病變。

又如舌邊有齒印,多為脾腎不足,不少脾虛帶多的婦女,往往舌質(zhì)浮胖,舌邊齒印明顯;重證感染性疾病、惡性腫瘤、甲狀腺機能亢進、嚴重的肺、肝、腎等實質(zhì)臟器疾病,也常見紅絳光剝舌。說明舌質(zhì)、舌色的變化關(guān)系到內(nèi)臟器質(zhì)性病變。

再如急性盆腔炎患者,舌質(zhì)也見胖大,苔必厚膩,在治療過程中,厚膩轉(zhuǎn)為薄白苔,多是病情好轉(zhuǎn);如腹痛減輕而苔膩不退,則表示病情未減,甚至?xí)?fù)發(fā)加劇。這也是一個佐證。

還有個別婦女,患癇厥及胃氣久痛的,舌體多有淺藍色隱隱,此系肝胃有郁血或肝氣不舒之故。因此,凡舌面上見青藍色,皆屬血分有病,且多為瘀血證。

此外,舌色如硃柿、如去膜的豬腰,或如干縮之荔殼,其外層或潔白如雪花,或呆白如腐渣,或如嚼碎飯粒,或起糜狀小點,都是內(nèi)臟精氣衰竭的嚴重證候。

3、舌苔:

舌之有苔,如濕土上生綠苔一樣。土之苔,濕氣上熏而生;舌之苔,脾胃濕熱上蒸而生。所以稱做“苔”。

平人舌上,常有浮白或浮黃之薄苔一層,夏月則較為黃厚,但不滿布和板滯。如見滿舌白膩苔,必脘中滿悶,食不下,孕婦脾胃有濕熱而氣機不舒的,每見此舌苔,即惡阻證之特有苔。

舌苔黃白厚膩,或舌中灰黃,婦女下焦?jié)駸峤Y(jié)滯,多見此種舌苔,其病為帶下黃白,為兩少腹部隱痛,臨床上常見于慢性盆腔炎的患者。

另有灰黑苔,在傷寒、溫?zé)岵槔飳嵶C和里熱證,黑潤舌為陰寒證,這里不敘。

婦科見黑苔,多屬血瘀;灰苔,則是血瘀而夾痰。婦人患熱性病,最容易生黑苔,這是瘀熱互結(jié)之故;特別在月經(jīng)將行或月經(jīng)正行及產(chǎn)后惡露未凈時期患熱性病,往往血與熱結(jié)或熱與血結(jié),更易成瘀熱證而出現(xiàn)黑苔。

醫(yī)書上都以黑苔的濕潤細膩和燥裂起刺分寒熱,我常見瘀血黑苔,雖內(nèi)有熱結(jié)而仍不起刺,(惟吸煙多的患者,黑苔易起燥刺)而必非內(nèi)有真熱,不過是肺胃津傷。

產(chǎn)后見灰黑苔,必須考慮瘀血內(nèi)結(jié),如有惡寒發(fā)熱的,要防神昏譫語(蓄血證);無寒熱的,胸脅間常有積熱,或腹中有瘀塊,內(nèi)煩而夜不安眠(瘀熱證)。

又有一種瘀積苔,舌色舌苔如常,惟舌上有紫黑斑點隱隱于膜下,或在舌邊,或在舌中,少則二三點,多則十余點,此為有瘀血積于某處之特征。如黑苔而舌體僵縮,語言不利,或身重不能轉(zhuǎn)側(cè)及一邊不得眠,則是重危病。

總之,舌苔無論黃白或灰黑,多數(shù)是實證,多數(shù)容易治療,如果舌質(zhì)有變化,多是氣血虧耗或瘀滯的內(nèi)傷病,甚則是內(nèi)臟器質(zhì)性的病變。這是看舌苔的概括。

三、望耳、目、口、 鼻
耳、目、口、鼻、舌,中醫(yī)書上稱做“五官”,意為聚集在面部的五個器官。它們都內(nèi)通于五臟,因此我們可以從外在的“五官”,了解內(nèi)臟的病變。望舌前已敘述,這里談對四個器官的望診,主要是觀察目的形、色和精神,也分別談一下關(guān)于鼻、口、耳的望診。

1、肝開竅于目。

五臟六腑之精氣皆上注于目,目系皆上入于腦,腦為髓海,髓之精為瞳子。

這是中醫(yī)書對目的論述。因此,目與內(nèi)臟有關(guān),而與腦、腎、肝的關(guān)系更為密切。

兒童及青年人,腦、肝、腎精氣充足,目光炯炯,烏珠與鞏膜黑白分明,視物明察秋毫,老年及內(nèi)傷久病者,腦、肝、腎精氣衰弱,目少精光,睛珠不純黑,多呈黃濁色或目光昏花。

凡是目無晴光,主腎虛;神經(jīng)衰弱及婦人臟躁證日久不愈者常見之。子宮大出血或產(chǎn)后血崩,突然感覺目不明者,陽氣脫;目昏暗者,陰氣脫;均為危候。

不論胎前產(chǎn)后患內(nèi)傷外感,目能識人者,病輕;目不識人者病重。邪實證,目不識人者,可治;氣血虧損病,目不識人者,難治。

瞳孔散大,內(nèi)傷病屬神氣耗散,外感病屬里熱盛;瞳孔縮小,是腦部血滯或腦髓損耗,也有屬于肝腎勞損的。

鞏膜有赤絲,面顴潮紅者,陰虛火旺;赤絲深紅,滿布鞏膜,為心肝兩經(jīng)實熱,淡紅為虛熱);兼頭目痛為肝火上炎。鞏膜呈現(xiàn)深青色,為肝經(jīng)郁熱,鞏膜發(fā)黃,為黃疸,主脾經(jīng)濕熱;眼胞腫,目睛黃,為久咳積熱,或妊娠嘔吐日久,脾胃虛熱上沖。

眼上簾有黑斑,眼眶凹陷,主肝脾有郁血;眼胞上下有黑暈,多為血痰、痛經(jīng)、經(jīng)閉或舊有痰飲病。

目珠露突,肝氣必盛,肝陽多亢,性急多煩;眼球突出,可見于毒性的甲狀腺機能亢進。

兩目斜視,為肝熱動風(fēng)之漸,進一步會出現(xiàn)四肢抽搐,婦人胎前子癇開始多先見此證。

戴眼(兩眼平均相上視),為熱邪入腦,屬重危病征之一。

目睛深陷,面容黃瘦無華,多是久崩久漏,為肝、脾、腎虧損之象。

眼眶凹陷,吐瀉劇烈,失水時見之。

2、鼻為肺竅(肺開竅于鼻),亦為脾之部位。

《金匱要略》有:

“鼻頭色青,腹中痛,苦冷者死;色微黑者,水氣.....;色青為痛,色黑為勞.......”

這是觀察鼻部顏色以診知疾病的開端。由于色青是郁血,如果鼻部及四周出現(xiàn)青色,兼見腹痛畏寒,則是陰寒之氣挾瘀血內(nèi)結(jié),必見腹痛,經(jīng)水后期或經(jīng)閉,這在診斷上是可靠的,至于作為死候,則未必然。

鼻部或鼻四周色微黑,為有水氣(水氣,即痰飲,意味著胸肺部有水飲停潴)與前條所說眼胞上下有黑暈,為痰飲同義。

鼻梁青黑色隱隱,除了痰飲,水氣外,多為脾腎虛寒,腰痠、帶下或瘀血癥瘕。所謂“色黑為勞”,色黑,指面色;勞,是慢性內(nèi)傷病征之一。主要是腎臟精氣虧損,見證始則倦怠力弱,腰脊痠痛,食少惡心;繼則頭暈眼花,失神貧血。

面色始則黃濁,繼則暗滯如青銅,如黑鉛,中醫(yī)古書稱這種病為“黑癉”,相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。

另外,有鼻孔如煙煤筒,既干燥、又黝黑;這是熱傷肺經(jīng),多見于熱性病高熱燔灼,肺津被爍,肺氣欲絕之候。新產(chǎn)婦惡露不行,或胞衣不下而瘀血上沖者,往往口鼻間起黑氣,伴發(fā)喘息與鼻衄,這是氣隨血逆,虛陽上冒所致,更為危候。

3、脾開竅于口,其華在唇,所以口與唇均為脾之外候。

如脾胃運化正常,除了肌肉豐滿和結(jié)實外,口唇是紅潤的;相反則肌肉消瘦,口唇淡白少華。唇色淡白,脾胃生化之源必虛,氣血必不充,多能影響月經(jīng)和胎孕,婦女后天失調(diào)之癥,都從此而起。

又沖任二脈,榮于口唇。凡婦女沖任脈氣血旺盛,口唇色澤華腴,如沖任虧損,口唇色澤則枯萎或浮腫。

從口唇肌肉的健康與否,色澤的明潤與否可以幫助了解沖任氣血之盛衰。進一步推測子宮是否有病變,是信而可征的。

臨床上,婦女崩漏日久,或大便泄瀉日久,除出現(xiàn)唇色干枯而?白外,環(huán)口及面部都會出現(xiàn)浮腫(醫(yī)書上叫做“唇反”),甚則面色萎黃或黝黑。在這情況下,病情多不輕,還須考慮生殖器或直腸部分是否有癌變。

另一方面,如環(huán)口肌肉隱隱有青色,或唇口局部有紫暗色,多為肝脾失調(diào),郁血經(jīng)閉,或腹部有癥瘕積塊。

4、耳為腎之外竅,腎臟精氣的盛衰。

固然關(guān)系到耳的聽覺,而足少陽經(jīng)脈繞耳而行,故氣血灌注也較多。

在望診中,凡耳輪紅潤,耳垂肌肉豐厚,是健康表現(xiàn),如耳輪小而薄,膚色?白或干黃而欠瑩潤,均為精血不足之征;如耳輪干癟而有灰暗色,則為精血衰弱之候;如耳輪干焦,伴聽覺傷失則為腎精久衰,血脫液枯,老年婦女經(jīng)血淋漓不絕,病程日久者,多見此現(xiàn)象。

四、望呼吸 
常人呼吸,每分鐘為16至18次,婦女稍多,若運動或進食,或精神興奮時,則呼吸次數(shù)增加,這是生理現(xiàn)象。若發(fā)生病證,則會呈顯著變化。

減少的一般屬于虛弱或衰脫疾患,增加的,如胸膜病、肺炎喘息、心臟病、腎臟病、熱性病等。另有迫坐呼吸,睡床時呼吸更困難,坐起較好,如心臟衰竭、肺水腫、哮喘、孕婦子氣,胎水及腹壓增高之時。呼吸的變態(tài),約為下列五種:

1、呼吸粗:

呼吸有力而不和順,多見于熱性病的發(fā)高熱時,如孕婦“子懸”初起時,往往先見胸悶、呼吸粗或氣急;這時如不治療,進一步便為胎氣上迫的子懸癥。

2、氣喘:

為氣急之總名,有虛實之分:呼吸氣粗,聲高息涌,但以呼出為快,屬實喘,多見于孕婦胎氣上迫,氣機不利之候;與上述“呼吸粗”同例。如聲低息短,吸氣困難,張口抬肩,屬虛喘,多見于產(chǎn)后血崩,肺腎氣虛,出納無力之候,與下述“呼吸短”屬虛的同例。

這兩種氣喘,一般是虛喘難治,實喘易治,但在產(chǎn)后惡露不下或胞衣不下的腹脹痛、氣喘急,則是危急證候,不得看作一般喘息。

3、呼吸微弱:

即呼吸低微,為呼吸粗的反面,多為中氣不足,亦為氣血虛脫的前奏。婦科病以嚴重血崩、產(chǎn)后子宮大出血、或?qū)m外孕新鮮破裂階段,常見呼吸弱伴休克,這時應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合,馬上進行搶救,否則有“氣隨血脫”之虞。

4、呼吸短:

即呼吸短促而不相接續(xù)之意,與呼吸微弱不同而又相同。呼吸徽弱有靜寂感,呼吸短有躁急感。呼吸微弱表現(xiàn)在氣不足以息,言不足以聽,呼吸狀態(tài)尚自然;呼吸短,則氣若有所窒,語若不能續(xù),呼吸狀態(tài)呈露著勉強。

呼吸微弱,在病機上只虛無實,呼吸短,在病機上有虛有實。虛的見證與呼吸微弱同,實證多見于妊娠水腫的嚴重階段,水氣上凌心肺,或胎氣上逆的突然發(fā)作,氣機升降不利。這些現(xiàn)證,為呼吸微弱所不會有的。

5、肩息:

呼吸道狹窄,體力又微弱,吸氣時非用全力不可,因而牽動兩肩,所以叫“肩息”。病灶在肺,病源在腎。

多見于妊娠水腫的嚴重階段,或胎氣上迫的突然發(fā)作期,哮喘劇烈時,也往往會有這種呼吸。證狀雖難堪,但不是危候,如精血虧耗的衰弱證伴全身肌肉瘦削而面部浮腫的,才屬危重。

以上望形色、望舌苔、望耳目口鼻、望呼吸四項,合為婦科望診,其中以一、二兩項最主要。我常感覺婦科四診無專輯,只有零碎的片段文字,極想把散見于前人各書的婦科診法,去粗取精、去偽存真,并增入近人學(xué)說,試輯為此作,未知有裨于婦科四診之一否?作于1975年暑期


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