三、半夏瀉心湯

《傷寒論》第149條曰：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)予柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！?/p>

《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》曰：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。”

半夏半升，洗　黃芩　干姜　人參　甘草炙，各三兩　黃連一兩　大棗十二枚，擘

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。

【按】

1.此論少陽證誤下后之轉(zhuǎn)歸。

傷寒五六日，邪入少陽，出現(xiàn)“嘔而發(fā)熱”，本當(dāng)予小柴胡湯治之，然誤下，可見三種不同轉(zhuǎn)歸。

第一種：柴胡證尚在，仍嘔而發(fā)熱，可繼予小柴胡湯治之。藥后蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解者，乃戰(zhàn)汗之輕者。

第二種：誤下后，少陽熱陷，與水相結(jié)，出現(xiàn)“心下滿而硬痛”，此結(jié)胸證，先予大陷胸湯治之。

第三種：誤下后，脾胃氣傷，熱乘虛內(nèi)陷，形成寒熱錯(cuò)雜、升降失司之痞證，予半夏瀉心湯主之。
2.仲景所論，乃少陽誤下成痞。然雜病中痞證頗多，并無外感誤下等因，其痞何來？
卦云，陰陽相交謂之泰，陰陽不交謂之痞。痞者，痞塞不通也。
陰陽相交者，乃升已而降，降已而升，陰陽升降不已。人身陰陽之升降，賴脾之斡旋，陰氣上升，陽氣下降，升降不息，故脾為升降之樞。倘脾胃虛，則升降失司，中焦痞塞不通而為痞。陽不降，積于上而為熱；陰不升，積于下而為寒，因而形成上熱下寒，寒熱錯(cuò)雜證。
3.臨床如何把握半夏瀉心湯的使用指征呢？據(jù)何而云上熱，據(jù)何而言下寒？仲景只給出了三個(gè)癥狀，即痞滿、嘔吐、腸鳴。很多原因都可出現(xiàn)此三癥，不可能統(tǒng)統(tǒng)用半夏瀉心湯治之。所以，對半夏瀉心湯還要進(jìn)一步領(lǐng)會(huì)、分析。
我臨床應(yīng)用半夏瀉心湯，主要把握其病機(jī)為濕熱蘊(yùn)阻脾胃，升降失司。主要指征為：
（1）脈濡數(shù)。濡主濕，數(shù)主熱，這是濕熱相合之脈。見此脈，則濕熱的診斷起碼可確定50%～80%。
（2）舌苔黃膩。這是濕熱的典型舌象，但有近半數(shù)舌苔不典型，見苔薄白或微黃，并不厚膩，或舌無明顯變化。
（3）癥狀。心下痞滿，或兼胃脹痛，或惡心嘔吐不欲食，或脘涼，或腸鳴下利，或便滯不爽，身困倦等。
濕為陰邪，此即寒也；熱乃陽邪，此即寒熱錯(cuò)雜證。
4.半夏瀉心湯證。其根本原因是脾虛，升降失司，故以人參、炙甘草、大棗健脾，黃芩、黃連苦寒清熱，干姜辛熱祛寒，半夏交通陰陽，共奏辛開苦降之功，以復(fù)升降運(yùn)化之職。
半夏瀉心湯是小柴胡湯去柴胡加黃連，以干姜易生姜而成。小柴胡湯治正虛邪客，樞機(jī)不利，陰陽出入不利；半夏瀉心湯治脾虛升降失司，皆著眼于氣機(jī)之升降不利。
四、半夏瀉心湯衍生方
生姜瀉心湯
《傷寒論》第157條曰：“傷寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之?！?br>生姜四兩　甘草三兩，炙　人參三兩　干姜一兩　黃芩三兩　半夏半升，洗　黃連一兩 大棗十二枚，擘
上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。
【按】本方乃半夏瀉心湯減干姜之量，加生姜而成。彼為脾虛，升降失司，寒熱錯(cuò)雜成痞；此亦脾虛，失降失司，寒熱錯(cuò)雜成痞。所異者，生姜瀉心湯，從病機(jī)來說，夾有食滯，脅下有水氣。其癥狀表現(xiàn)，心下除痞滿以外，尚有硬感，且干咳食臭，腹中雷鳴，下利。
作為臨床醫(yī)生，如何判斷此證有食滯呢？可據(jù)心下痞硬、干噫食臭知之。脾胃尚弱，飲食過多，遂成飲停食滯。有形之邪居于中，故心下硬；食積作腐，故干噫食臭。據(jù)何以判斷有水氣呢？據(jù)腹中雷鳴、下利可知。水飲下注腸間，則雷鳴下利。
脈象與半夏瀉心湯有何區(qū)別？半夏瀉心湯當(dāng)脈濡數(shù)；而生姜瀉心湯脈當(dāng)濡弦滑數(shù)，滑為食積，弦為飲也。
甘草瀉心湯
《傷寒論》第158條曰：“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利，日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安。醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚，此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之?！?br>《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病證治》曰：“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐。不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蝕于上部則聲嗄，甘草瀉心湯主之；蝕于下部則咽干，苦參湯洗之；蝕于肛者，雄黃熏之?！?br>甘草四兩，炙　黃芩三兩　干姜三兩　半夏半升，洗　大棗十二枚，擘　黃連一兩　人參三兩
上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎，取三升，溫服一升，日三服。
【按】
1.甘草瀉心湯，即半夏瀉心湯加甘草一兩而成。二方大同小異。大同者，皆脾胃虛弱，濕熱蘊(yùn)阻，升降失司。小異者，此方脾虛重于半夏瀉心湯，因脾胃本虛，重予下之，使癥狀加重，致心下硬。因何而硬？仲景云：“但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也?！奔哟蟾什萦昧?，意在補(bǔ)虛。
2.《金匱要略》以此方治狐惑。此亦濕熱上蝕于喉而聲嘎；蝕于陰而陰部潰爛；濕熱蘊(yùn)于中而默默欲眠，目不得閉，臥起不安，不欲飲食，惡聞食臭。濕熱搏結(jié)有勝負(fù)，熱勝則面赤，濕勝則面黑，脾胃虛面不華而白。方取甘草瀉心湯，亦健脾清化濕熱，復(fù)其升降之職。
3.半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯，三方皆大同小異。大同皆脾胃虛弱，濕熱蘊(yùn)阻，升降失司。所謂寒熱錯(cuò)雜，實(shí)乃濕熱蘊(yùn)結(jié)。濕為陰邪，為寒；熱為陽邪，為熱，故濕熱蘊(yùn)結(jié)，即寒熱錯(cuò)雜。
小異者，甘草瀉心湯脾虛甚，生姜瀉心湯夾水，皆為半夏瀉心湯之衍生方。

黃連湯
《傷寒論》第173條曰：“傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之?！?br>黃連三兩　炙甘草三兩，炙　干姜三兩　桂枝三兩，去皮　人參二兩　半夏半升，洗　大棗十二枚，擘
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，溫服，晝?nèi)苟?br>【按】此治上熱下寒腹痛欲嘔者。
1.本條首冠以傷寒二字，概泛指此證由外邪所致，非專指太陽傷寒而言。
2.“胸中有熱，胃中有邪氣”，是言其病機(jī)。而病機(jī)，是辨證的結(jié)果，不是辨證的依據(jù)。仲景所給出的癥狀，只有“腹中痛”“欲嘔吐”兩點(diǎn)。腹痛嘔吐原因甚多，何以知其為上熱下寒？臨床如何判斷？當(dāng)據(jù)脈舌而斷。
胸中熱者，因是傷寒外邪傳變所致，此熱當(dāng)為實(shí)熱，故寸脈當(dāng)滑數(shù)。胃中有邪氣者，此邪氣，據(jù)方中用干姜、桂枝、半夏測之，此邪乃寒濕，脈當(dāng)關(guān)脈弦緊且減，舌苔黃膩。
3.本方乃半夏瀉心湯去黃芩增黃連加桂枝而成，癥由心下痞易為腹中痛。加桂枝者，功偏溫通陽氣且降逆，溫通之力勝于半夏瀉心湯，宜于寒熱上下格拒而腹痛者；半夏瀉心湯清熱之力勝于黃連湯，宜于濕熱壅塞于中而心下痞者。
4.本方只煎1次，不必去滓再煎，是取其氣勝，以分消走泄；半夏瀉心湯是去滓再煎，取其味勝辛開苦降。服法一晝夜分五次服，亦小量頻服之意。
干姜黃芩黃連人參湯
《傷寒論》第359條曰：“傷寒，本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黃芩黃連人參湯主之?！?br>干姜　黃芩　黃連　人參各三兩
上四味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫再服。
【按】此寒熱上下格拒而吐利者。本為脾陽虛而寒下，復(fù)經(jīng)吐下，吐下之余，定無完氣，脾更傷。脾傷則升降失司，于是寒熱格拒，致食入口即吐。人參健脾，干姜溫脾，黃芩、黃連清熱燥濕降逆。
半夏瀉心湯，黃連僅一兩，此方增至三兩，清熱苦降之力重，可見熱重于半夏瀉心湯證。

何以不用半夏？以半夏降逆止嘔，交通陰陽，用之并無不可。