腹腔鏡下改良Overlap法食管空腸

吻合11例臨床分析

鄭佳彬，吳德慶，王俊江，胡偉賢，

馮興宇，楊梓鋒，李    勇

中國實用外科雜志,2018,38(1):110-113

目的    探討全腹腔鏡下改良Overlap法食管空腸吻合的安全性及有效性。方法    回顧性分析2015年2—12月廣東省人民醫(yī)院普通外科收治的行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的11例胃上部癌病人的臨床資料，術(shù)中均行改良Overlap法食管空腸吻合，即將線性吻合變?yōu)槿俏呛希⑹褂闷餍滴呛详P(guān)閉共同開口。觀察術(shù)中及術(shù)后情況。結(jié)果    所有病人均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。食管空腸吻合時間為36（22~65）min；手術(shù)切口長度為5.5（5.0～7.0）cm；術(shù)后恢復進食全流質(zhì)時間為4（3~5）d；術(shù)后住院時間為8（6~11）d。1例病人術(shù)后第2天出現(xiàn)吻合口出血，予胃鏡下止血，其余病人均未出現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)后5 d均行上消化道造影檢查，未發(fā)現(xiàn)吻合口漏和吻合口狹窄。術(shù)后3個月復查消化道造影未見吻合口狹窄。結(jié)論    全腹腔鏡下改良Overlap法食管空腸吻合操作簡便，是一種安全可行的吻合方式。

目前，腹腔鏡技術(shù)多用于遠端胃癌根治術(shù)，而在全胃切除術(shù)中則尚未得到廣泛應用，其主要原因之一即是由于腹腔鏡下食管空腸吻合時操作位置深在且空間狹窄，對技術(shù)要求較高，而且一旦發(fā)生并發(fā)癥則后果嚴重［1］。腹腔鏡下食管空腸吻合方法較多，其中Overlap法食管空腸側(cè)側(cè)吻合簡化了腹腔鏡下操作，較功能性食管空腸端端吻合（functional end-to-end anastomosis，F(xiàn)EEA）降低了吻合口張力，但仍存在一定的不足：一是手工縫合共同開口的安全性和可靠性，二是如何使吻合口最大化以避免發(fā)生狹窄［2-3］。筆者團隊對Overlap法食管空腸吻合進行改良，以降低吻合操作的難度、縮短吻合時間，減少線性吻合的重疊并增加吻合口面積?，F(xiàn)報告如下。

1.1    一般資料    回顧性分析2015年2—12月廣東省人民醫(yī)院普通外科行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的11例胃上部癌病人的臨床資料，所有病人術(shù)前均未行新輔助治療，術(shù)中行改良Overlap法食管空腸吻合。其中男性6例，女性5例。年齡42～73歲，中位年齡56歲。術(shù)前BMI為23.1（21.2~25.9）。腫瘤部位：食管胃結(jié)合部Siewert Ⅲ型2例，胃體上部6例，胃體中部3例。術(shù)前常規(guī)行胃鏡及胸腹部CT、食管造影檢查，明確腫瘤性質(zhì)、部位及侵犯情況。11例病人術(shù)前評估腫瘤直徑≥5 cm 3例，<5 cm 8例，根據(jù)AJCC第七版分期，其中Ⅰ期1例、Ⅱ期3例、Ⅲ7例。所有病人術(shù)中均實施腹腔鏡全胃切除＋D2淋巴結(jié)（包括No.10淋巴結(jié)）清掃，淋巴結(jié)清掃數(shù)目均≥15個，腫瘤均達R0切除。食管空腸吻合均由同一術(shù)者進行操作，術(shù)者具有>200例食管空腸吻合和100例全腹腔鏡下遠端胃癌根治術(shù)的經(jīng)驗，具有豐富的腹腔鏡胃癌手術(shù)經(jīng)驗。所有病人術(shù)前均告知手術(shù)風險并簽署手術(shù)知情同意書。

1.2    手術(shù)方法    所有病人均采取插管全麻，仰臥收手分腿人字位。

1.2.1    站位及trocar放置    術(shù)者在清掃淋巴結(jié)時站在病人的左側(cè)，第一助手站在右側(cè)，扶鏡手站在兩腿中間。在實施食管空腸吻合時，術(shù)者和第一助手交換位置站在病人的右側(cè)。臍下方做一10 mm穿刺孔，其與賁門的距離約等于鏡子的長度；在上腹部做4個穿刺孔，即在左側(cè)腋前線肋下2 cm、右側(cè)鎖骨中線臍上2 cm置入12 mm穿刺器，左側(cè)鎖骨中線臍上2 cm、右側(cè)腋前線肋下2 cm置入5 mm穿刺器，分布如圖1所示。氣腹壓為12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），經(jīng)12 mm的trocar導入，以減少氣流對腹腔鏡的影響。

1.2.2    根治性全胃切除    懸吊左肝外葉后行常規(guī)全胃切除和淋巴結(jié)清掃。術(shù)者站在病人的左側(cè)進行D2淋巴結(jié)清掃，充分游離食管下段。然后，轉(zhuǎn)至病人的右側(cè)，在安全切緣切斷腹段食管，上腹部取小切口取出標本后，切緣送冰凍病理學檢查，待確認切緣檢查為陰性結(jié)果后行食管空腸吻合。

1.2.3    改良Overlap吻合    （1）先順時針牽拉旋轉(zhuǎn)食管90?，使用可轉(zhuǎn)彎的直線切割閉合器橫行切斷食管，即可獲得一個腹側(cè)至背側(cè)（由前至后）的縱行切緣。將切除的胃組織、淋巴結(jié)和大網(wǎng)膜全部裝入標本袋中，再由上腹部正中5 cm小切口取出。（2）在食管切緣的中央處切開食管，開口盡量小，長度約2 mm左右，剛好放進吻合器即可，檢查無假道、無出血（圖2a）。殘端中央切口可以充分利用食管殘端左側(cè)的組織進行三角吻合。（3）上拉近端空腸至食管，保證吻合無張力。通常是在距離Treitz韌帶約25 cm處使用45 mm的腔內(nèi)直線切割閉合器切斷空腸。適當游離系膜，注意避免吻合的張力過大和保護腸管的血供。將遠端的空腸殘端上拉準備和食管空腸吻合。（4）在擬吻合的空腸壁上使用超聲刀切開一小口，大小約2 mm，切口距離殘端約10 cm，系膜對側(cè)，開口盡量小，以剛好放進吻合器即可（圖2b）。（5）自病人右下腹12 mm的trocar伸入60 mm的可轉(zhuǎn)彎的直線切割閉合器。將吻合釘匣伸入空腸，將吻合器釘座伸入食管內(nèi)，閉合后激發(fā)直線切割閉合器，形成線性食管空腸吻合。直視下檢查吻合口有無出血和假道形成（圖2c）。（6）將共同開口縫合1針以進行定位和懸吊。順時針旋轉(zhuǎn)食管90?，使用60 mm直線切割閉合器切斷食管殘端，閉合共同開口（圖2d）。形成食管空腸Overlap三角吻合（圖2e）。（7）在距離食管空腸吻合口40～60 cm處使用60 mm直線切割閉合器行空腸空腸側(cè)側(cè)吻合，也可經(jīng)標本取出切口進行手工端側(cè)吻合。（8）沖洗腹腔，檢查術(shù)野有無出血。在食管裂孔放置1根柔軟的負壓引流管，在肝下和脾窩放置硅膠引流管。

1.3    術(shù)后處理    術(shù)后禁食；根據(jù)病人術(shù)后恢復情況，術(shù)后3 ~5 d，如吻合口無出血，口服美藍試驗陰性，行上消化道造影檢查，如無吻合口漏則拔除鼻胃管，開始進食流質(zhì)，繼而逐漸進食半流質(zhì)，無不適后出院。術(shù)后3個月復查食管造影，觀察吻合口有無狹窄。

        所有病人均順利完成胃癌根治性手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。食管空腸吻合時間為36（22~65）min；手術(shù)切口長度為5.5（5.0～7.0）cm；術(shù)后恢復進食全流質(zhì)時間為4（3~5）d；術(shù)后住院時間為8（6~11）d。1例病人術(shù)后第2天出現(xiàn)吻合口出血，予胃鏡下止血，其余病人均未出現(xiàn)并發(fā)癥。11例病人均于術(shù)后3~5 d行上消化道造影檢查，未發(fā)現(xiàn)吻合口漏和吻合口狹窄。所有病人術(shù)后均恢復良好出院。術(shù)后3個月復查食管造影，食管空腸吻合口通暢，無造影劑滲漏。

        2010年，Inaba等［2］提出了食管空腸側(cè)側(cè)吻合，即Overlap法，相比于FEEA其主要優(yōu)點在于空腸與食管吻合時， 無需折疊空腸，對空腸與食管行順蠕動側(cè)側(cè)吻合，減少吻合口的切線張力，保證了可在有限的空間內(nèi)較高位置切斷食管。然而，臨床實踐中發(fā)現(xiàn)Overlap法存在一些技術(shù)問題：（1）需要手工縫合共同開口，學習曲線長，操作難度高。（2）如果單純使用直線切割閉合器閉合共同開口則會出現(xiàn)2個吻合線的結(jié)合部，增加了發(fā)生吻合口漏的風險。（3）關(guān)閉共同開口后吻合口存在狹窄風險。

        由于Overlap吻合法存在著明顯的優(yōu)勢和劣勢，國內(nèi)外許多中心都嘗試進行改良［4，5］。筆者團隊在臨床實踐中按照上述方法對Overlap法進行了改良。首先，縱行切斷食管，使食管的左側(cè)獲得更大的面積進行食管空腸吻合，同時將線性吻合口變成三角吻合口，降低了發(fā)生吻合口狹窄的風險。另外改良后共同開口的角度便于使用直線切割閉合器關(guān)閉，克服了手工縫合關(guān)閉共同開口的困難，使得關(guān)閉共同開口更加簡易。最后使用直線切割閉合器關(guān)閉共同開口的同時可切除食管下段的釘緣，將4個線性結(jié)合薄弱點減少為2個，降低了發(fā)生吻合口漏的風險。但是，使用閉合器關(guān)閉共同開口是仍要注意夾閉組織的多少，避免切除過多組織導致吻合口過短而發(fā)生狹窄。

        全腹腔鏡吻合應該選擇性地應用于合適的病人。為了避免吻合口狹窄，吻合時多使用60 mm線性切割閉合器，這也要求游離食管長度>6 cm，故本文將此改良方法選擇性地應用于11例胃體部腫瘤或Siewert Ⅲ型食管胃結(jié)合部腫瘤病人。臨床實踐中部分病人腹段食管較短，應盡量游離胸段食管，使食管能向腹部牽拉。另外，空腸系膜的長度也是應該注意的問題之一，全腹腔鏡下吻合要求小腸系膜游離度更大。部分病人小腸系膜較短者可離斷一支血管弓，切忌勉強將空腸上拉吻合，造成吻合口張力過大或線性切割閉合器直接戳破腸壁的情況。

        在行全腹腔鏡食管空腸吻合時，建議手術(shù)前進行肝臟懸吊。由于食管空腸吻合口位于食管左側(cè)壁，吻合時主刀站于病人右側(cè)，肝臟懸吊避免食管空腸吻合時肝左外葉的干擾，解放主刀雙手，從而能進行兩手配合，縮短食管空腸吻合時間。這與文獻報道的肝臟懸吊有利于胃癌術(shù)野的暴露，能縮短腹腔鏡胃癌手術(shù)時間相符［6］。

        食管空腸吻合時間是衡量此改良方法的重要指標之一。本研究中腹腔鏡下食管空腸吻合時間為36（22~65）min。除去開始探索階段的2例病人吻合時間較長外，其余病人吻合時間均在36 min左右，并且隨著學習曲線的延長，吻合的時間逐漸縮短。筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，對于肋弓較窄的瘦長體型病人，使用直線切割閉合器關(guān)閉共同開口時缺乏足夠的空間而導致吻合時間延長，因而在遇到肋弓窄深、左肝外葉較肥大或肝臟懸吊效果不理想的病人時，如果使用直線切割閉合器關(guān)閉共同開口存在困難，可選擇手工縫合共同開口。

        吻合口出血是術(shù)后常見并發(fā)癥之一［7］，本研究中有1例病人出現(xiàn)術(shù)后吻合口出血，經(jīng)內(nèi)鏡止血治療后好轉(zhuǎn)。這提示，在行食管空腸側(cè)側(cè)吻合后關(guān)閉共同開口前，應常規(guī)檢查是否發(fā)生吻合口出血。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)切緣滲血可電凝止血；如果有活動性出血，可在腹腔鏡下縫合止血。術(shù)后常規(guī)留置胃管觀察吻合口出血的情況。

        本研究11例病人均采取了上腹部正中切口或繞臍切口取出腫瘤組織，同時經(jīng)此切口進行十二指腸殘端的包埋或直視下行下端Y袢吻合。中位切口長度為5.5 cm，部分腹壁脂肪較厚的病人須行較大切口取出標本。所有病人術(shù)后均順利出院，術(shù)后住院時間為8（6~11）d，與國內(nèi)文獻報道相近［8］。3個月后復查上消化道造影亦未發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄。

        綜上所述，腹腔鏡下改良Overlap法食管空腸吻合是一個安全的手術(shù)方式，能縮短全胃全腹腔鏡下吻合的學習曲線，值得推廣。

（參考文獻略）

（2017-08-20收稿    2017-12-19修回）