|
1. 主訴：本次就診最主要的原因（主要癥狀、體征）及持續(xù)時(shí)間。書(shū)寫(xiě)時(shí)應(yīng)用一兩句話概括，同時(shí)注明主訴自發(fā)到就診的時(shí)間。對(duì)當(dāng)前無(wú)明顯癥狀，診斷資料及入院目的又十分明確的患者，也可以用以下方式記錄主訴：2周前體檢發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石。當(dāng)患者癥狀較多時(shí)，應(yīng)當(dāng)結(jié)合整個(gè)病史，綜合分析以歸納出更能反映患病特征的主訴。不好的主訴：發(fā)現(xiàn)十二指腸腫物合并便血2年，反酸燒心1年應(yīng)抓住便血的主要癥狀，將反酸、燒心作為伴隨癥狀，而胃鏡檢查結(jié)果作為既往檢查不放入主訴中，主訴改為：便血2年。2、現(xiàn)病史：現(xiàn)病史要重點(diǎn)突出（包括本次患病的起病日期、主要癥狀、體征、伴隨癥狀、他院診治情況及療效），書(shū)寫(xiě)時(shí)以主要癥狀為核心，按照時(shí)間順序（如1個(gè)月前、1周前）介紹主訴，伴隨癥狀，加重緩解因素，相關(guān)陽(yáng)性或陰性結(jié)果現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)原則：重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要，體現(xiàn)患者病情變化及醫(yī)生對(duì)病情的判斷，切忌記流水賬流水賬現(xiàn)病史：患者7年前行結(jié)腸鏡檢查，提示直腸炎，口服美沙拉嗪2g 2/日治療；4年前復(fù)查結(jié)腸鏡提示直腸粘膜充血水腫，予美沙拉嗪1g 3/日聯(lián)合中藥灌腸治療，3年前結(jié)腸鏡提示直腸粘膜多發(fā)潰瘍，予口服美沙拉嗪聯(lián)合美沙拉嗪灌腸液治療修改后現(xiàn)病史：患者7年前行結(jié)腸鏡檢查，提示直腸炎，病變范圍在距肛緣8cm以下，口服美沙拉嗪2g 2/日治療，仍有間斷粘液膿血便；4年前復(fù)查結(jié)腸鏡提示直腸病變擴(kuò)大至距肛緣20cm，伴有直腸粘膜充血水腫，予美沙拉嗪1g 3/日聯(lián)合中藥灌腸治療，血便較前有所減輕；3年前直腸粘膜病變?cè)诰喔鼐?-25cm范圍，同時(shí)伴有多發(fā)潰瘍，予進(jìn)口美沙拉嗪 1g 3/日聯(lián)合美沙拉嗪灌腸液 1支 1/日治療3、既往史：簡(jiǎn)要敘述與本次疾病有關(guān)的過(guò)去史、個(gè)人史及家族史；長(zhǎng)期用藥可簡(jiǎn)單介紹藥名，重點(diǎn)藥物需寫(xiě)明使用劑量4、體檢：重點(diǎn)記錄陽(yáng)性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征。對(duì)于既往消化道出血患者一定要記錄血壓等生命體征5、初步診斷：需寫(xiě)出本次就診的初步診斷。如暫不能明確，可在病名后面用“？”或待查6、處理措施：建議完善的實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查；處方及治療方法記錄應(yīng)分點(diǎn)列出，藥品應(yīng)記錄藥名、劑量、用法及療程（當(dāng)需要患者自行減藥時(shí)也應(yīng)詳細(xì)寫(xiě)明何時(shí)減少及調(diào)整后的劑量）；進(jìn)一步檢查措施或建議；當(dāng)收住院病人寫(xiě)明收住院科室。2、現(xiàn)病史：主要描述上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)，避免使用“病情同前”字樣來(lái)代替現(xiàn)病史；同時(shí)應(yīng)當(dāng)記錄初診開(kāi)具相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果3、體檢：著重記錄原來(lái)陽(yáng)性體征的變化和新發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征；4、處置措施：需補(bǔ)充的完善的實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)檢查項(xiàng)目；當(dāng)有藥物調(diào)整時(shí)也應(yīng)在此分點(diǎn)列出來(lái)源：消化交班講，作者:楊少鵬（轉(zhuǎn)載僅作分享，版權(quán)歸原作者所有。若有來(lái)源標(biāo)注錯(cuò)誤或侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系我們，我們將及時(shí)更正、刪除，謝謝?。?/p> |
