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2022年6月國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳于近日印發(fā)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診質(zhì)量管理暫行規(guī)定》（下稱“規(guī)定”），《規(guī)定》明確提出要加強(qiáng)門(mén)診病歷質(zhì)量控制，關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，打好基礎(chǔ)是關(guān)鍵，快來(lái)復(fù)習(xí)一下門(mén)診病歷的書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)吧！
門(mén) (急) 診病歷必填項(xiàng) 1、姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等 2、初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。 3、復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。 4、急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘
門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)——以高血壓為例 一般項(xiàng)目與診斷學(xué)相同。 ?？茊?wèn)診部位： 1.高血壓有無(wú)癥狀，如果有癥狀，那就作為主訴及發(fā)病時(shí)間；如果沒(méi)有癥狀，如體檢、義診、獻(xiàn)血、家庭血壓測(cè)量中發(fā)現(xiàn)血壓高； 2.現(xiàn)病史： （1）如果有癥狀，以癥狀來(lái)寫(xiě)，是否有誘因或者有無(wú)時(shí)間規(guī)律來(lái)寫(xiě)。 （2）不管有無(wú)癥狀，在高血壓門(mén)診病歷都需要提到：有無(wú)頭昏、頭痛；有無(wú)胸悶、心悸、胸痛；夜尿次數(shù)與白晝尿次數(shù)，低血鉀癥狀等； （3）用藥情況，血壓控制情況，癥狀轉(zhuǎn)歸； （4）記錄有無(wú)活動(dòng)相關(guān)胸悶、心悸、胸痛病史，主要做好鑒別及高血壓早期心血管疾病發(fā)現(xiàn)； （5）做好一般情況：飲食、睡眠、大小便、體重變化情況； 3.血壓測(cè)量史及既往史。 （1）血壓測(cè)量史：確定高血壓病史、鑒別診斷及參與高血壓預(yù)防； （2）其他基礎(chǔ)疾??； （3）藥物過(guò)敏史。 4.原發(fā)性高血壓病因問(wèn)診： （1）如煙酒嗜好、有無(wú)高鹽飲食、睡眠、遺傳等； （2）幫助指定健康教育方案與措施。 （3）流行病學(xué)史。 體格檢查：雙上肢血壓、心率、繼發(fā)性高血壓體征及心血管并發(fā)癥體征。 輔助檢查： 圍繞高血壓早期靶器官損害； 圍繞早期繼發(fā)性高血壓； 圍繞其他心血管疾病危險(xiǎn)因素； 圍繞用藥安全。 接下來(lái)：診斷。 處理： （1）非藥物處方 低鹽低脂飲食； 戒煙限酒； 適量運(yùn)動(dòng)； 心態(tài)平和； 控制體重。 （2）藥物處方； （3）隨訪處方 血壓控制好需要轉(zhuǎn)診社區(qū)（家庭醫(yī)生）。 有的需要在住院治療血壓控制好轉(zhuǎn)回社區(qū)。 如果血壓控制不好有的需要轉(zhuǎn)診到市（?。┘?jí)高血壓診療中心。 重視用藥不良反應(yīng)、隨訪注意事項(xiàng)。
門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 本評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)僅供參考： 門(mén)診初診病歷門(mén)診初診病歷書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目 | 書(shū)寫(xiě)基本要求 | 檢查要點(diǎn)及扣分標(biāo)準(zhǔn) | 一般項(xiàng)目 （5分） | 門(mén)診病歷首頁(yè)必須有患者姓名，（門(mén)診號(hào)），每次就診要填寫(xiě)日期（病情急重者還要填寫(xiě)時(shí)間，具體到時(shí)、分），科別，性別，年齡（新生兒、嬰兒具體到日、月齡）。 | 缺就診日期（急診缺時(shí)間）扣2分。 | 缺患者姓名，科別，（門(mén)診號(hào)）扣2分。 | 缺性別，年齡扣1分。 | 主訴 （5分） | 初診患者必須有主訴，但不必冠以“主訴”字樣，主訴要簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出。 | 缺主訴，扣5分。 主訴描述欠準(zhǔn)確，扣3分。 | 現(xiàn)病史 （20分） | 現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變過(guò)程，要求重點(diǎn)突出，層次分明，有必要的鑒別診斷資料。但不必冠以“現(xiàn)病史”字樣。 | 缺現(xiàn)病史，扣20分。 現(xiàn)病史描述與主訴不相關(guān)，扣10分。 主要癥狀描述不清，不能反映疾病發(fā)展變化過(guò)程，扣6分。 缺重要的鑒別診斷資料，扣4分。 | 既往史和其他病史 （5分） | 重要的或與本病相關(guān)的既往病史，以及藥物過(guò)敏史，個(gè)人史，家族史。 | 缺既往史，扣5分。 既往史和其他病史記錄有缺欠，扣3分。 | 查體 （20分） | 查體按順序進(jìn)行，先寫(xiě)一般狀況，要有胸、腹部的檢查記錄；不得遺漏與主訴相關(guān)的常規(guī)檢查；不得遺漏主要部位和有鑒別意義的陰性體征；陽(yáng)性體征描述要規(guī)范。 | 缺查體記錄，扣20分。 | 查體記錄不準(zhǔn)確和有遺漏，扣2分/每項(xiàng)。陽(yáng)性體征描述欠規(guī)范，扣2分。 | 處理 （20分） | 1.記錄根據(jù)病情需要做的各種化驗(yàn)及影像學(xué)檢查項(xiàng)目。 | 無(wú)處理記錄，扣20分。 有治療措施無(wú)相應(yīng)記錄，扣5分。 治療措施記錄有重要缺欠，扣2分/每項(xiàng)。 手術(shù)知情同意書(shū)上缺病人或代理人簽名的，扣5分。 缺術(shù)前常規(guī)檢查，扣3分。 所開(kāi)輔助檢查缺適應(yīng)指標(biāo)，扣5分。 處方與病歷記錄中的醫(yī)囑不一致，扣1分。 用藥不合理，不使用通用名稱的，扣3分。 | 2.記錄所采取的各種治療措施：如石膏外固定，激光治療，門(mén)診手術(shù)。 | 3..對(duì)進(jìn)行的有創(chuàng)檢查、介入治療、門(mén)診手術(shù)患者必須有：①術(shù)前患者知情同意書(shū)； | ②術(shù)前常規(guī)檢查須齊備； | ③有檢查、治療的操作記錄或手術(shù)記錄。 | 4.處方應(yīng)有藥物名稱，總劑量及用法；藥品名稱使用通用名稱。 | 5.病休時(shí)間：寫(xiě)清休息時(shí)間及復(fù)診時(shí)間。 | 6.診斷證明、病假證明均應(yīng)記錄在病歷上。 | 7.記錄向患者交代的重要注意事項(xiàng)。 | 診斷 （10分） | 診斷要規(guī)范書(shū)寫(xiě)，已明確診斷的要寫(xiě)出診斷全稱，已明確的臨床病理分型要寫(xiě)出； | 缺初步診斷，扣10分。 初步診斷名稱書(shū)寫(xiě)不全，扣3分。 | 不能明確診斷的應(yīng)寫(xiě)出待查并在待查下面寫(xiě)出臨床上首先考慮的可能診斷。 | 醫(yī)師簽名（10分） | 要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。 | 缺醫(yī)師簽名，扣10分。 | 有醫(yī)師簽名，但無(wú)法辨認(rèn)或未簽全名或簽名被涂改，扣5分。 | 病歷書(shū)寫(xiě) （5分） | 用藍(lán)黑鋼筆或黑色油水圓珠筆書(shū)寫(xiě)，字跡要清楚、整潔、不涂改。 | 字跡潦草無(wú)法辨認(rèn)的，扣2分。 | 有重要字段的涂改的，扣3分。 |
評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明：1.采取累加的計(jì)分方法，最高不超過(guò)本書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值。2.總分為100分，75分以下（含75分）為不合格病歷。 門(mén)診復(fù)診病歷 門(mén)診復(fù)診病歷項(xiàng)目分值 | 書(shū)寫(xiě)基本要求 | 檢查要點(diǎn)及扣分標(biāo)準(zhǔn) | 一般項(xiàng)目 （5分） | 門(mén)診病歷首頁(yè)必須有患者姓名，（門(mén)診號(hào)），科別；每次就診要求有日期，病情危重者時(shí)間應(yīng)具體到時(shí)、分。 | 缺就診日期和科別，扣3分。 | 缺患者姓名，（門(mén)診號(hào)），扣2分。 | 主訴 （5分） | 同專業(yè)組，診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷，可在主訴的位置寫(xiě)：“病史同前”。 | 缺主訴或主訴的位置上缺“病史同前”扣3分；主訴描述欠準(zhǔn)確，扣2分。 | 現(xiàn)病史 （20分） | 重點(diǎn)記錄經(jīng)過(guò)治療后的效果及病情變化情況，未確診病歷有必要的鑒別診斷資料的補(bǔ)充。 | 治療后的效果及病情變化情況未記錄扣5分，未確診病歷缺必要的鑒別診斷資料的補(bǔ)充扣3分。 | 重點(diǎn)記錄上次就診后病情變化，藥物療效與反應(yīng)及送檢結(jié)果。 | 上次就診后病情變化，藥物療效與反應(yīng)及送檢結(jié)果未重點(diǎn)記錄扣5分。 | 查體 （10分） | 記錄根據(jù)病情變化必要的體格檢查。 | 缺必要的體格檢查，扣10分。 | 復(fù)查上次曾發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征及有無(wú)新的變化。 | 查體記錄不準(zhǔn)確或有遺漏，每項(xiàng)扣2分。 |
| 陽(yáng)性體征未按要求進(jìn)行描述，扣2分。 | 輔助檢查 （10分） | 將本院所做的各種檢查結(jié)果抄寫(xiě)在記錄中。對(duì)互認(rèn)的檢查醫(yī)院、項(xiàng)目、結(jié)果抄寫(xiě)在記錄中。 | 對(duì)所做的檢查結(jié)果未抄寫(xiě)，扣10分。 | 對(duì)所做的檢查結(jié)果抄寫(xiě)不準(zhǔn)確，扣3分。 | 處理 （20分） | 1.記錄所采取的各種治療措施：如石膏外固定，激光治療，門(mén)診手術(shù)。 | 缺處理記錄，扣20分。 缺有創(chuàng)檢查、介入治療記錄，門(mén)診手術(shù)記錄之一者，扣10分。 術(shù)前知情同意書(shū)上缺病人簽名的，扣5分。 缺術(shù)前常規(guī)檢查，扣3分。 有治療措施無(wú)相應(yīng)記錄，扣3分。 處方與病歷記錄中的醫(yī)囑不一致，扣1分。 用藥不合理，藥品名稱未使用通用名稱，扣3分。 所開(kāi)輔助檢查缺適應(yīng)指標(biāo)，扣5分。 | 2.對(duì)進(jìn)行的有創(chuàng)檢查、介入治療、門(mén)診手術(shù)患者必須有： | ①術(shù)前患者知情同意書(shū)；②術(shù)前常規(guī)檢查齊備；③有檢查、治療操作記錄或手術(shù)記錄。 | 3.處方應(yīng)有藥物名稱，總劑量及用法；藥品名稱使用通用名稱。 | 4.病假：寫(xiě)清休息方法及休息時(shí)限及需進(jìn)一步檢查項(xiàng)目。 | 5.診斷證明、病假證明均應(yīng)記錄在病歷上。 | 6. 會(huì)診，被邀會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診病歷本上填寫(xiě)檢查所見(jiàn)、診斷、處理意見(jiàn)并簽名。 | 7.住院或轉(zhuǎn)診患者應(yīng)由接診醫(yī)師填寫(xiě)住院證、住院原因或轉(zhuǎn)診摘要。 | 8.法定傳染病應(yīng)在病歷本上注明疫情報(bào)告情況。 | 9.記錄向患者交代的重要注意事項(xiàng)。 | 診斷 （10分） | 診斷明確要規(guī)范書(shū)寫(xiě)診斷全稱，已明確的臨床病理分型要寫(xiě)出；不能明確診斷的應(yīng)寫(xiě)出待查并在待查下面寫(xiě)出臨床上首先考慮的可能診斷；診斷無(wú)改變者不再填寫(xiě)。 | 缺診斷扣10分 診斷名稱書(shū)寫(xiě)不全扣3分 | 醫(yī)師簽名（10分） | 應(yīng)有本院具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。 | 缺醫(yī)師簽名，扣10分；簽名無(wú)法辨認(rèn)或未簽全名或簽名被涂改，扣5分。 | 病歷書(shū)寫(xiě) （5分） | 用鋼筆或圓珠筆書(shū)寫(xiě)，字跡要清楚、整潔、不得涂改。 | 字跡潦草無(wú)法辨認(rèn)，扣3分。 | 有重要字段的涂改，扣3分。 | 三次確診 （5分） | 若請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求目的和本科初步意見(jiàn)填上，若要住院或轉(zhuǎn)診者也要填寫(xiě)住院原因或轉(zhuǎn)診摘要。 | 三次未確診者，經(jīng)治醫(yī)師未提出科內(nèi)會(huì)診，扣5分。 | 如三次不能確診者，由經(jīng)治醫(yī)師提出科內(nèi)會(huì)診，凡請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師的事宜，上級(jí)醫(yī)師的診查過(guò)程或指示，均應(yīng)記錄在病歷中。 | 上級(jí)醫(yī)師的診查過(guò)程或指示，未記錄在病歷中，扣5分。 |
評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明：1.采取累加的計(jì)分方法，最高不超過(guò)本書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值。2.總分為100分，75分以下（含75分）為不合格病歷。
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