疼痛門診常常有病人抱怨肩胛縫里痛，有時將肩胛痛和肩部疼痛混淆在一起，嚴(yán)格的說是不正確的，肩部是與許多組織和肌肉相互聯(lián)系的。肩胛縫里痛是肩關(guān)節(jié)疼痛嗎？首先考慮什么肌筋膜病變？肩胛縫里痛首先考慮菱形肌筋膜損傷，在臨床上較為常見，尤其多見與喜愛運(yùn)動一族，該病常被誤診為頸椎病和肩周炎，嚴(yán)重影響患者的日常工作和生活。

說說菱形肌的解剖知識

菱形肌位于斜方肌的深層，菱形肌屬于背部淺層肌，位于肩胛骨與脊柱之間，起于C5～T4的棘突邊緣，止于肩胛骨的內(nèi)側(cè)緣，菱形肌是由菱形肌的大、小肌組成的一個集體肌群。小菱形肌呈窄帶狀，起自下位兩個頸椎的棘突，附著于肩胛骨脊柱緣的上部，在大菱形肌上方，與大菱形肌之間隔以菲薄的蜂窩組織層。大菱形肌菲薄而扁闊，呈菱形，起自上位4個胸椎的棘突，向外下，幾乎附著于肩胛骨脊柱緣的全長。由肩胛背神經(jīng)C4～5支配和肩胛背動脈的供應(yīng)。若肩關(guān)節(jié)長期處于前屈或外旋位，肩胛骨的外展引動菱形肌被牽拉，久之則導(dǎo)致肌肉附著部攣縮、勞損，形成無菌性炎癥改變。

菱形肌的功能

菱形肌肌束由內(nèi)上向外下斜行呈菱形，大、小菱形肌內(nèi)收及內(nèi)旋肩胛骨，并上提肩胛骨，使之接近中線，并與肩胛提骨共同作用使肩胛骨旋轉(zhuǎn)。近固定時，可使肩胛骨上提、后縮和下回旋；遠(yuǎn)固定時，兩側(cè)收縮，可使脊柱胸段伸。對于上肢的運(yùn)動以及肩帶和肩胛骨的穩(wěn)定性起重要作用。

菱形肌神經(jīng)走向

肩胛背神經(jīng)入肌后，與肌束星80度角在肌內(nèi)靠肩胛骨緣垂直下行，接近菱形肌的下緣水平。肌內(nèi)神經(jīng)主干在該肌的上部，約第6頸椎水平發(fā)出一條斜向內(nèi)下的次級神經(jīng)分支，在中上段發(fā)出3條次級分支，次級分支又發(fā)出一些小的分支，而肌內(nèi)神經(jīng)主干的末端在下部也發(fā)出一些小的分支。在中上段約平對第7頸椎和第l胸椎之間是神經(jīng)分布密集區(qū)

菱形肌病因

菱形肌是參與肩胛骨與肩關(guān)節(jié)活動肌群的主要肌肉，上肢猛力擲物、摔跤、或上肢向后下方猛然用力等引起急性損傷。

未經(jīng)治療或治療欠妥，或長期低頭工作，損傷菱形肌筋膜。菱形肌與肋骨相鄰，急性損傷出血，日久結(jié)疤粘連，若傷處恰在肋骨上，便和肋骨粘連，影響菱形肌的伸縮運(yùn)動而發(fā)病。

發(fā)病機(jī)制

急性損傷后遺或者慢性勞損引起菱形肌骨骼附著處的無菌性炎癥反應(yīng)，刺激局部神經(jīng)末梢，引起疼痛，進(jìn)一步導(dǎo)致局部小血管痙攣和菱形肌痙攣。持續(xù)性菱形肌痙攣影響肌肉本身的血供，引起新陳代謝障礙和營養(yǎng)障礙，造成菱形肌無力。菱形肌的無力使肩帶和肩胛骨動力性平衡受到破壞，發(fā)生肩帶和肩胛骨相關(guān)肌群，特別是斜方肌和岡下三肌的補(bǔ)償性肌痙攣，可進(jìn)一步傳導(dǎo)至菱形肌加重壓力和無菌性炎癥反應(yīng)，形成惡性循環(huán)。

臨床表現(xiàn)

癥狀：肩背部酸脹、疼痛、沉重、壓迫感。嚴(yán)重者表現(xiàn)為疼痛，甚至成為持續(xù)性的鈍痛，可以向肩、頸、腰部放射，致使患者有頸僵和肩背疼痛的癥狀。嚴(yán)重者仰頭、聳肩都要發(fā)生疼痛，甚至有局部的抽痛。菱形肌受肩胛背神經(jīng)(C4～c5)支配，若頸椎病變使該神經(jīng)受壓時，可引起菱形肌痙攣，產(chǎn)生背部壓迫感。

體征：觸診時，在肩胛骨內(nèi)側(cè)緣和脊柱之間有明顯而深在性的壓疼。細(xì)摸時，指下可以感到有從脊柱向外斜行的條索狀或片狀的肌肉組織，有時可有周圍的凹凸不平感，或者有軟硬組織問隔的感覺。做聳肩抗阻試驗為陽性，提示有菱形肌或肩胛提肌損傷的可能。

分類

菱形肌損傷(rhomboid muscle injury)分急性和慢性兩類。

1）急性損傷多見于單側(cè)，在運(yùn)動或重體力勞動中，如上肢用力擲物、肩扛重物、舉重、搬運(yùn)重物等動作，這些動作可使肩胛骨外旋，由于牽拉過度或力量過大而導(dǎo)致菱形肌肌纖維撕裂出血、滲出、水腫、肌肉痙攣，造成菱形肌的急性損傷。

2）慢性損傷多由反復(fù)肩關(guān)節(jié)活動，姿勢固定如肩胛骨外旋位姿勢下工作，或急性損傷后失治誤治等引發(fā)。

診斷

(1)有長期伏案工作史，或肩胛骨過度旋轉(zhuǎn)運(yùn)動史；

(2)自覺背部酸痛沉重，疼痛范圍彌漫，不耐久坐，勞累或受寒加重；

(3)觸診時，在肩胛骨內(nèi)側(cè)緣和脊柱之間菱形肌體表投影處有明顯而深在性的壓痛，有時可觸及斜行的條索狀隆起．壓痛點有不同程度的彈響聲。肩胛骨做內(nèi)外旋活動時疼痛加重。

對菱形肌損傷的患者進(jìn)行體格檢查時，除菱形肌局部可觸及敏感壓痛點外，其同側(cè)頸肩部肌肉(斜方肌、岡下三肌)多可觸及高度敏感壓痛點。

治療

治療目的：去除病因，緩解疼痛，恢復(fù)菱形肌的活動功能。目前針對菱形肌損傷的治療手段有推拿、針灸、放血拔罐、理療、撥針等。

1）超聲引導(dǎo)下菱形肌-肋間肌阻滯

便攜式超聲儀高頻線陣超聲探頭。 探頭以斜矢狀位置于肩胛骨內(nèi)側(cè) T5-T6水平（圖1A） ，由上而下可以清晰地辨認(rèn)出皮膚、皮下組織、斜 方 肌、 菱 形 肌、 肋間肌及胸膜 （圖 1B） 。采用平面內(nèi)進(jìn)針法，用神經(jīng)阻滯針從頭端向尾端進(jìn)針，當(dāng)針尖到達(dá)菱形肌和肋間肌之間，回抽無回血，注射生理鹽水確認(rèn)針尖位置后，注射 0. 25％羅哌卡因 10 m。

2）彈筋治療：就是將肌肉、肌腱拿起來，然后迅速放開。象射箭時拉弓弦的動作一樣，讓其在指間滑落彈回。對患部肌腱有彈筋的作用。撥絡(luò)法就是根據(jù)病情用拇指加大勁。用強(qiáng)而快的手法與筋絡(luò)循行方向橫向揉動，或拇指不動，其他四指取與肌束、肌腱、韌帶等垂直的方向。單向或往復(fù)揉撥，起到類似撥動琴弦一樣撥動筋絡(luò)的作用。

每次治療時，在菱形肌起止點的解剖位置，或在菱形肌受到暴力打擊痛點位置上進(jìn)行彈筋撥絡(luò)手法治療，彈筋撥絡(luò)的次數(shù)連續(xù)20～30次，隔天治療一次，對于慢性勞損型的患者手法宜重些，對急性損傷型的患者手法宜輕些。

3）撥針治療：撥針可透過斜方肌直達(dá)菱形肌，針刺方向順著菱形肌肌纖維方向松解。

擴(kuò)胸伸展運(yùn)動，用緩慢的完全的活動達(dá)到肌肉的拉伸，有效地使菱形肌拉伸和收縮。接著做舉臂運(yùn)動，舉臂可以使菱形肌達(dá)到最大范圍的伸展，通過伸展運(yùn)動可增加菱形肌在有效活動范圍內(nèi)的柔韌性。