房顫合并心衰較常見，對于這類患者，目前的指南建議采用抗凝治療、心率控制或節(jié)律控制和指南推薦的抗心衰治療。這類患者恢復竇性心律可以改善收縮功能。但由于心房重構(gòu)程度較高，恢復和維持竇性心律很困難。

近日，霍勇和趙冬等一項CCC-AF 研究顯示，中國大多數(shù)房顫合并心衰患者采用非節(jié)律控制，抗凝治療和一級預防及二級預防藥物治療不足。

數(shù)據(jù)顯示，僅16.9%的患者采用節(jié)律控制治療，從2015年到2019年，變化不明顯。

節(jié)律控制組和非節(jié)律控制患者中分別有51.0%和11.4%的患者在出院時為竇性心律。

接受電復律、導管消融和迷宮手術治療的患者出院時竇性心律比例分別為71.9%、84.3%和80.0%。

只使用抗心律失常藥物治療的患者中，只有32.8%的患者為竇性心律。

盡管目前的指南建議癥狀是節(jié)律控制的最強指征，但該研究并沒有發(fā)現(xiàn)EHRA評分（評估房顫患者癥狀的嚴重性）是節(jié)律控制的預測指標。

研究發(fā)現(xiàn)，之前接受過電復律或?qū)Ч芟谥委煹幕颊吒锌赡芙邮苄穆煽刂浦委煛?/span>

除此之外，接受節(jié)律控制治療的患者更年輕，多為非瓣膜性房顫、陣發(fā)性房顫，左心房直徑更小、合并癥更少。

在心律控制治療患者中，81.3%用胺碘酮，8.4%用索他洛爾，3.6%用普羅帕酮，64名（6.8%）接受電復律治療。

另外，研究發(fā)現(xiàn)，5.5%的患者接受導管消融，導管消融比例從2015年的3.3%增加到2019年的6.6%。

年齡、心率、血紅蛋白水平、冠脈疾病、左室射血分數(shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑、房顫類型和EHRA評分與選擇導管消融有關。

研究中，79%的患者都接受了心率控制治療。分別有66.3%、10.3%和39.3%的患者接受了β受體阻滯劑、鈣拮抗劑和地高辛。

不同心衰亞型的心率控制的藥物使用存在顯著差異。LVEF≥40%的患者使用β阻滯劑或鈣拮抗劑，LVEF＜40%的患者使用β受體阻斷劑或地高辛。大多數(shù)患者心率達到靜息心率＜80?次/分。

另外本研究中，11.0%的患者有抗凝禁忌。然而，只有50.6%的患者接受了抗凝治療，另有一部分患者使用阿司匹林?？鼓委熉蕪?/span>2015年的37.0%增加到2019年的58.6%?？寡“逅幬锏奶幏铰蕪?/span>2015年的56.9%下降到2019年的41.9%。

分別有52.0%、37.4%和50.5%的患者應用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）和他汀類藥物，這些藥物的應用尚不足。

本研究還發(fā)現(xiàn)，治療策略與心原性休克或卒中發(fā)病不相關，但心律控制組的死亡率（1.7% vs. 0.7%）和心臟驟停（1.5% vs. 0.6%）發(fā)生率略高。

研究者分析，一些患者使用抗心律失常藥物治療心臟驟?；蛑旅孕穆墒С?，被歸類為心律控制組，導致兩組之間的死亡率差異，該結(jié)果差異的不單歸因于治療策略。

此外，導管消融或心衰類型與院內(nèi)預后無關。

60.1%的患者在出院時達到80次/分鐘的目標心率，心律控制組和非心律控制組之間沒有差異（62.3% vs. 59.9%）。

圖 2015年至2019年，節(jié)律控制（A）、 導管消融（B）、心率控制（C）、抗凝和抗血小板（D）的變化趨勢

CCC-AF項目包括來自中國30個省份151家三級醫(yī)院和85家二級醫(yī)院的房顫合并左心室收縮功能障礙（定義為左心室射血分數(shù)<50%）患者5560例。

姚焰等在本刊的一篇綜述指出，越來越多的證據(jù)證明射頻導管消融術應用于房顫合并心衰患者的有效性。

2019年AHA/ACC/HRS房顫管理指南認為，在有癥狀的房顫合并心衰患者中選擇射血分數(shù)降低的心衰患者進行射頻導管消融術治療是合理的，可望降低死亡率和減少因心衰住院的次數(shù)（Ⅱ b 類推薦）。

2020 年ESC房顫管理指南認為，根據(jù)患者的選擇，對于陣發(fā)性或持續(xù)性房顫合并射血分數(shù)降低的心衰推薦行射頻導管消融術治療（Ⅰ類推薦），對于藥物治療失敗的此類患者，應該考慮射頻導管消融術治療以提高生存率和減少因心衰住院次數(shù)（Ⅱ a 類推薦）。

2021 版中國房顫管理指南認為，對于合并 LVEF 降低的房顫患者，推薦行射頻導管消融術以提高生存率并減少心衰住院次數(shù)（Ⅱ a 類推薦 ），同時指出臨床上如果高度懷疑患者的心衰和快心室率房顫、房撲導致的心動過速心肌病相關時，射頻導管消融術更應該作為首選治療方案。

來源：

[1] CCC-AF investigators. In-hospital therapies and determinants of treatment strategy selection in patients with atrial fibrillation and left ventricular systolic dysfunction in China: a retrospective study based on the Improving Care for Cardiovascular Disease in China-Atrial Fibrillation (CCC-AF) project, 2015-2019. BMJ Open. 2023, 13(6): e070070.