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講者：河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科 謝瑞芹

來(lái)源：醫(yī)學(xué)界心血管頻道

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房顫是最常見(jiàn)的心律失常之一，近年來(lái)發(fā)生率持續(xù)升高，65歲房顫人群稱(chēng)為老年房顫，我國(guó)老年房顫人群數(shù)量龐大。

房顫最大的危害是血栓栓塞，高度致殘；另一大危害是心力衰竭，可使已有的心功能惡化 ，可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速性心肌??；老年房顫還可以使卒中發(fā)生率明顯增加。

老年房顫治療目標(biāo)及策略

老年房顫最重要的治療目標(biāo)是降低死亡率、住院率、卒中發(fā)生率，提高生活質(zhì)量、活動(dòng)耐量和左室功能。

目前老年房顫主要治療策略

• 房顫病因或誘因的治療（糾正病因、誘因）；

• 恢復(fù)并維持竇性心律-節(jié)律控制；

• 控制房顫心室率-室率控制；

• 抗凝（很重要），預(yù)防血栓栓塞事件；

• 其它綜合治療。

這些治療策略中強(qiáng)調(diào)綜合治療，老年房顫需要各學(xué)科綜合治療；同時(shí)老年房顫到底何時(shí)進(jìn)行節(jié)律治療，何時(shí)進(jìn)行室率控制，是各科醫(yī)生爭(zhēng)執(zhí)不休的問(wèn)題。

那么到底該控制心室率？還是轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律？

節(jié)律和室率控制

節(jié)律控制：

1.藥物和器械轉(zhuǎn)復(fù)--- “無(wú)奈的選擇”（無(wú)論哪種方式即使轉(zhuǎn)復(fù)了仍需要考慮藥物維持，如果不維持即使轉(zhuǎn)化成功房顫仍可能復(fù)發(fā)）

2.導(dǎo)管消融：射頻消融和冷凍消融。

節(jié)律控制與室率控制究竟哪一個(gè)更優(yōu)？

老年房顫的治療決策：控制節(jié)律or控制室率？

應(yīng)結(jié)合老年患者的具體情況和特點(diǎn)：

• 房顫病因（基礎(chǔ)心臟病種類(lèi)）、病理（心房心室大?。l(fā)作特征、心功能、臨床類(lèi)型、癥狀、經(jīng)濟(jì)情況、地域情況等綜合分析。

• 年齡稍輕、沒(méi)有器質(zhì)性心臟病或有器質(zhì)性心臟病但改變輕微的老年房顫可以以控制節(jié)律為主。

• 對(duì)年齡很大、有器質(zhì)性心臟病、心臟結(jié)構(gòu)改變明顯的老年房顫患者就不要強(qiáng)求控制節(jié)律,而應(yīng)該著力于控制心室率。

老年房顫節(jié)律控制

• 轉(zhuǎn)復(fù)竇律：同步直流電復(fù)律、藥物轉(zhuǎn)復(fù)

這兩種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)：藥物復(fù)律比電復(fù)律效果差且可出現(xiàn)抗心律失常藥物的副作用；直流電復(fù)律較藥物轉(zhuǎn)復(fù)成功率高，缺點(diǎn)是患者需在鎮(zhèn)靜或麻醉狀態(tài)下施行。

無(wú)論是藥物轉(zhuǎn)復(fù)還是電復(fù)律，血栓栓塞或卒中的危險(xiǎn)性并無(wú)不同，因此這兩種方法的抗凝治療是一樣的。

• 導(dǎo)管消融術(shù)：射頻消融、冷凍消融。

老年房顫室率控制

當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況時(shí)，不適合進(jìn)行節(jié)律控制治療，應(yīng)進(jìn)行室率控制：

• 基礎(chǔ)病因未解除者（如甲亢患者的甲功控制不好）；

• 高齡；

• 持續(xù)時(shí)間較久的慢性房顫或心房明顯擴(kuò)大者；

• 有基礎(chǔ)心臟病且心臟結(jié)構(gòu)變化較大者。

房顫的非藥物治療

導(dǎo)管消融最常用，還有射頻消融和冷凍球囊心房隔離術(shù)。

近年來(lái)導(dǎo)管消融適應(yīng)證不斷放寬：

2014美國(guó)指南中除了延續(xù)11年指南的建議：房顫首先建議首選藥物治療，效果不好再用導(dǎo)管消融外，新增一條指征（最后一條）：

2016歐洲指南新增兩條推薦（最后2條）：

導(dǎo)管消融-轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律

從上述指南變更中可以看出，導(dǎo)管消融治療AF的地位越來(lái)越高。

但老年房顫選擇消融治療時(shí)仍需考慮：

• 房顫類(lèi)型：陣發(fā)和持續(xù)；

• 左房大小；

• 房顫病史；

• 心血管病程度；

• 患者年齡及意愿。

老年房顫的治療選擇

總的來(lái)說(shuō)，老年房顫的治療選擇，需要具體問(wèn)題具體分析：節(jié)律控制用于恢復(fù)竇律，維持竇律；室率控制用于控制心室率。此外抗凝治療在老年房顫患者治療中非常重要。

評(píng)價(jià)房顫患者是否啟用抗凝藥評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：

2016ESC房顫指南仍沿用此評(píng)分是評(píng)價(jià)房顫患者是否啟用抗凝藥的標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)分越高，栓塞風(fēng)險(xiǎn)越高。

2016ESC房顫治療策略有關(guān)啟用抗凝藥標(biāo)準(zhǔn)（過(guò)去不分性別，本版指南分性別）：

2010 ESC指南首次推出了HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：

由以上標(biāo)準(zhǔn)可見(jiàn)，“老年”既是栓塞的危險(xiǎn)因素，又是易出血的危險(xiǎn)因素：

• 老年患者易合并多種疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、肝腎功能不全），服用多種藥物；

• 服藥依從性差；

• 活動(dòng)能力較差；

抗凝藥選擇需針對(duì)老年特點(diǎn)：

口服抗凝劑：根據(jù)具體情況選擇種類(lèi)和劑量：

• 達(dá)比加群

• 利伐沙班等

• 華法林：INR：1.6-2.5（≥75歲)；2.0-3.0 (75< 歲）。（最經(jīng)典、常用但治療窗窄，INR常受多種因素影響，如果使用需告知患者密切監(jiān)測(cè)INR）。

房顫是常見(jiàn)的心律失常之一 ，尤其老年人更為常見(jiàn)。老年房顫有較大的危害性：栓塞、心衰等；老年房顫患者一些獨(dú)特特點(diǎn)如栓塞發(fā)生率高，出血風(fēng)險(xiǎn)大，依從性差，心房纖維化相對(duì)重等。

醫(yī)生一定要根據(jù)病人具體情況，個(gè)體化選擇治療策略。

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