美國心臟病學會（ACC）、美國心臟協(xié)會（AHA）和美國心律學會（HRS）發(fā)布心動過緩和心臟傳導延遲患者的評估和管理指南，該指南于11月6日同期在線發(fā)表在美國心臟病學雜志、循環(huán)和美國心律學院雜志上。

該指南將心動過緩定義為心率低于50次/分鐘（與正常心率50~100次/分鐘相比），并指出心動過緩通常分為三類：竇房結(jié)功能障礙、房室傳導阻滯（AV）和傳導障礙。              

本指南中，處理緩解心動過緩和心臟傳導延遲的幾個核心建議如下：

1、無癥狀的竇性心動過緩不需要治療

竇房結(jié)功能障礙通常與年齡依賴性的竇房結(jié)組織以及周圍心房心肌的進行性纖維化有關，導致竇房結(jié)和心房沖動的形成和傳導異常。

點評：總的來說，竇房結(jié)功能障礙是否需要治療的唯一標準是患者是否有癥狀。如果沒有癥狀，竇性心動過緩不需要治療。

但是，如果患者的癥狀可明確歸因于竇房結(jié)功能障礙，其心血管事件的風險較高，包括暈厥、心房顫動和心力衰竭。

2、夜間心動過緩，應考慮篩查有無睡眠呼吸暫停

睡眠呼吸障礙和夜間心動過緩二者都比較常見，治療睡眠呼吸暫停不僅可以減少心動過緩，還對心血管有益。

有夜間心動過緩，應考慮篩查有無睡眠呼吸暫停，夜間心動過緩并不意味著需要安裝永久起搏器。

點評：治療潛在的睡眠呼吸暫停不僅可緩解呼吸暫停相關癥狀，改善心血管預后，絕大多數(shù)患者可能不需要植入起搏器。

對于睡眠期間發(fā)生睡眠相關的竇性心動過緩或暫時性竇性停頓的患者，除非存在其他起搏指征，否則不應進行永久性起搏。

3、有左束支傳導阻滯的患者建議超聲檢查

左束支傳導阻滯（LBBB）患者可能存在結(jié)構(gòu)性心臟病和左室收縮功能障礙，應首先采用超聲心動圖篩查有無結(jié)構(gòu)性心臟?。òㄗ笮氖沂湛s功能障礙）。

點評：對于所有LBBB患者，建議排除相關結(jié)構(gòu)性心臟病，傳導阻滯不僅預示有隱匿性結(jié)構(gòu)性或缺血性心臟病，還提示風險增加，影響一些結(jié)構(gòu)性心臟病的治療。由于存在心臟收縮不同步或潛在的心肌病，LBBB的患者也可能有心力衰竭。

4、對于竇房結(jié)功能障礙，沒有明確的需要安裝起搏器的心率下限

對于竇房結(jié)功能障礙患者是否安裝起搏器指證，沒有明確的的最小心率或長間歇的持續(xù)時間的標準，確定癥狀與心動過緩之間的時間相關性最重要。

評論：由于監(jiān)測時間較長，長時間的植入式監(jiān)測儀（loop recorder）和貼片比24小時或48小時動態(tài)心電圖的準確率更高。

有非特異性癥狀被認為可能是心律失常的患者，有三分之一通過動態(tài)監(jiān)測，沒有發(fā)現(xiàn)與癥狀有關的心律失常。

5、三種原因考慮安裝起搏器

對于沒有可逆性或生理原因的II度Mobitz II型房室傳導阻滯、高度房室傳導阻滯或三度房室傳導阻滯的患者，無論有無癥狀，均建議進行永久性起搏。

對于所有其他類型的AV阻滯，在沒有進展性AV傳導異常的情況下，通常應僅在存在與AV阻滯相關的癥狀時考慮永久起搏。

評論：有些患者的心動過緩和傳導系統(tǒng)疾病可能與結(jié)節(jié)病、淀粉樣變性或血色素沉著癥有關。對于某些來自中美洲和南美洲的克氏錐蟲流行區(qū)的患者，應考慮南美錐蟲病。

6、心功能不全的患者可考慮生理性起搏

對于左心室射血分數(shù)在36~50%之間、AV阻滯有永久起搏指征的患者，如果預期需要40%以上的時間進行心室起搏時，可考慮生理性起搏（心臟再同步治療或希氏束起搏）。生理性起搏在預防心力衰竭方面，優(yōu)于右心室起搏。

7、無線起搏還需要研究

需要明確將從新出現(xiàn)的起搏技術中獲益最多的患者群體，例如希氏束起搏和無線起搏系統(tǒng)。

來源：Fred M. Kusumoto, et al. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay. Circulation, Published online November 6, 2018.  

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