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室性早搏在健康人身上也經常會出現，心電圖圖形也容易辨別，那么你真的認識了室性早博了么？它的心電圖除了看見提前出現的寬大畸形QRS波之外，還可以看出什么信息？頻發(fā)室早大于多少次就需要注意了？什么情況下的室性早搏需要處理？怎樣去規(guī)范化處理？看似簡單的室性早搏，也同樣存在許多內容需要我們學習！
室性早搏的臨床癥狀有很大的變異性，從無癥狀，輕微心悸不適，到早搏觸發(fā)惡性室性心律失常致暈厥或黑蒙，且其臨床癥狀與預后并無平行關系。由于室性心律失常的危險分層和預后判斷復雜，因此，室性心律失?；颊叩恼_及時的診斷和治療策略對于基層全科醫(yī)生及臨床大夫而言顯得尤為重要！室性早搏是指在竇房結沖動尚未抵達心室之前，希氏束及其分支以下心室肌的任何一個部位或室間隔的異位節(jié)律點提前除極而產生的心室期前收縮，稱為室性期前收縮，簡稱室早。正常人與各種心臟病患者均可發(fā)生室早。正常人發(fā)生室早的機會隨年齡的增長而增加；各種原因如不良生活方式（精神不安、過量煙、酒、咖啡）、結構性心臟?。L濕性心臟病、二尖瓣脫垂病人）、藥物（洋地黃、奎尼丁、三環(huán)抗抑郁藥中毒發(fā)生嚴重心律失常之前常先有室早出現）、電解質紊亂均可導致心室肌自律性增高，早期或晚期后除極引起的觸發(fā)活動，以及心室肌局部的微折返均可能引起室早。室性早搏的臨床表現差異很大，大多數患者可無明顯癥狀，但偶發(fā)室性早搏也可引發(fā)嚴重的癥狀，包括心悸、胸悶、心跳停搏感等。部分室性早搏早可導致心排血量下降及重要臟器血流灌注不足，由此引發(fā)乏力、氣促、出汗、頭暈等。就室性早搏的診斷而言，其診斷主要依賴心電圖和動態(tài)心電圖檢查，需要除外室上性早搏伴差異性傳導、間歇性心室預激等（圖1）。 
(1)提前發(fā)生的QRS波群，時限通常超過0.12s、寬大畸形，ST段與T波的方向與QRS波群主波方向相反。(2)室早與其前面的竇性搏動之間期(稱為配對間期)恒定。(3)室早很少能逆?zhèn)餍姆浚崆凹痈]房結，故竇房結沖動發(fā)放未受干擾，室早后出現完全性代償間歇，即包含室早在內的兩個下傳的竇性搏動之間期，等于兩個竇性RR間期之和。如果室早剛好插入兩個竇性搏動之間，不產生室早后停頓，稱為間位性室早。(4)室早的類型室早可孤立或規(guī)律出現。二聯律是指每個竇性搏動后跟隨一個室早；三聯律是每兩個正常搏動后出現一個室早；如此類推。連續(xù)發(fā)生兩個室早稱成對室早。連續(xù)三個或以上室早稱室性心動過速。同一導聯內，室早形態(tài)相同者，為單形性室早；形態(tài)不同者稱多形或多源性室早。(5) 室性并行心律(ventricularparasystole)心室的異位起搏點獨立地規(guī)律發(fā)放沖動，并能防止竇房結沖動入侵。其心電圖表現為：② 長的兩個異位搏動之間期，是最短的兩個異位搏動問期的整倍數；③ 當主導心律的沖動下傳與心室異位起搏點的沖動幾乎同時抵達心室，可產生室性融合波，其形態(tài)介乎以上兩種QRS波群形態(tài)之間。診斷信息還應包括室早的形態(tài)（單形、多形）、數量、起源部位與運動關系（增多、減少）等。普通12導聯心電圖對于判斷室早的起源部位是不可缺少的，下壁導聯QRS波呈高大直立的R形是流出道起源的特征，早搏的QRS波呈右束支傳導阻滯型表明室性早搏來自左室，早搏的QRS波呈左束支傳導阻滯型表明室性早搏來自右室（圖2）。
動態(tài)心電圖對于判斷室早的總數、不同時間的分布情況、與自主神經張力變化的關聯以及是否有多種形態(tài)具有重要價值。偶發(fā)室早常見于心臟結構正常的個體，而頻發(fā)室早常是潛在的心臟基質異常的標志。對于頻發(fā)室早患者（24h＞500個），應轉診并由心血管病專家進行進一步評估，以排除任何潛在的結構性心臟病，如缺血性心臟病或心臟離子通道病。對于疑似室早誘導性心肌病患者，應積極治療室早。對于無結構性心臟病的室早患者，治療策略不宜過于積極，經醫(yī)師反復解釋并告知室早的良性特征后患者臨床癥狀仍不緩解者可給予適當治療。對于合并結構性心臟病的室早患者，盡管癥狀也可成為治療室早的依據，但更應側重于結構性心臟病的治療。對于無結構性心臟病且癥狀輕微的患者， 首先是對患者進行健康教育，給予安撫。對于健康教育后癥狀仍然不能有效控制的患者，可考慮使用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，但療效有限，甚至與安慰劑相比并無差異。
雖然Ⅰ、Ⅲ類抗心律失常藥可能更有效，但在無結構性心臟病室早患者中應用此類藥物的風險－獲益比并不清楚，甚至可能會增加合并嚴重結構性心臟病患者的死亡率，因此治療前應進行謹慎地評估。對良性室性早搏治療上可選用安定2.5mg，每日3次，心率快時最好選用倍他樂克12.5～25mg，每日2次，多半有效。
近年來，中藥治療室性心律失常取得了一些進展。參松養(yǎng)心膠囊聯合常規(guī)抗心律失常藥物可以更為有效地減少室早發(fā)作。與美心律或安慰劑相比，參松養(yǎng)心膠囊與穩(wěn)心顆?？梢詼p少室早，緩解臨床癥狀；總之對良性室性早搏不主張用太多的抗心律失常藥物，以免發(fā)生較嚴重的副作用。 對于室早誘導性心肌病患者，應積極推薦導管消融，以期根治室早、改善心臟功能。對于癥狀明顯的頻發(fā)室早患者，可以推薦導管消融治療，但具體室早負荷多少為導管消融的最強適應證尚無定論，實踐中大多以室早24h＞10000次為篩選標準。需要指出的是，部分無癥狀患者出于升學、就業(yè)或妊娠等原因而要求導管消融，待充分與患方溝通后，亦可嘗試導管消融治療。室早消融的成功率與其起源部位高度相關，流出道室早的導管消融成功率較高，而部分區(qū)域的室早如冠狀靜脈、心外膜、左室頂部及乳頭肌等部位起源的室早消融難度相對較大。理想的消融目標是徹底消除室早，但即使部分消除室早也可能顯著改善臨床癥狀和左室功能。多形性室早或術中不能誘發(fā)的臨床室早，會降低導管消融的成功率。室早導管消融術較安全，目前報道的室早消融的并發(fā)癥發(fā)生率大多＜１％。參考文獻： 1. 中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會, 中國醫(yī)師協會心律學專業(yè)委員會. 2020室性心律失常中國專家共識（2016共識升級版）. 2、中國心臟起搏與心電生理雜志, 2020, 34(3): 189-253.
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