年齡相關(guān)性黃斑變性（AMD）是由多因素誘發(fā)的、與年齡密切相關(guān)的視網(wǎng)膜黃斑區(qū)改變疾病，是發(fā)達(dá)國家60歲以上人群失明的主要原因。早期AMD可能與布魯赫膜（BM）和視網(wǎng)膜色素上皮層（RPE）之間的病理沉積物（玻璃膜疣）有關(guān)，晚期AMD具有干性、濕性兩種形式。濕性AMD只占總發(fā)病人群10%～15%［1］，而脈絡(luò)膜新生血管（CNV）的產(chǎn)生直接導(dǎo)致了患者視力急性下降乃至喪失［2］。干性AMD主要表現(xiàn)為RPE細(xì)胞、光感受器和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管退化，也稱地圖狀萎縮（GA）。

玻璃體內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）藥物已被推薦為濕性AMD的臨床一線治療方法［3］，但部分患者經(jīng)過了標(biāo)準(zhǔn)化的抗VEGF治療，仍會出現(xiàn)持續(xù)性液體滲出?；加须y治性或復(fù)發(fā)性濕性AMD的患者可能會產(chǎn)生對抗VEGF治療的耐藥機(jī)制，這導(dǎo)致抗 VEGF藥物治療效果下降［4］。相比之下，GA的致病機(jī)制仍不清楚，目前暫無獲批上市的治療藥物［5］。由于沒有可用于修復(fù)受損RPE細(xì)胞或感光細(xì)胞的治療方法，因此，治療方法可能會集中在視網(wǎng)膜色素變性（RP）細(xì)胞丟失之前的早期干預(yù)，以及疾病后期階段，用干細(xì)胞衍生的RPE或感光細(xì)胞替代已丟失視網(wǎng)膜細(xì)胞［6］，包括人類視網(wǎng)膜移植、人工視覺、視網(wǎng)膜假體、神經(jīng)保護(hù)［7］等。

隨著基因治療的進(jìn)步及腺相關(guān)病毒（AAV）載體的開發(fā)給眼科疾病的治療帶來了希望。由于眼部的“免疫豁免”特點(diǎn)，重組腺相關(guān)病毒（rAAV）裝載片段基因可以經(jīng)玻璃體腔注射感染視網(wǎng)膜細(xì)胞，在不引起全身免疫反應(yīng)的情況下，單次注射可持續(xù)表達(dá)至少2.5年［8］，極大改善了患者的生活質(zhì)量，同時(shí)降低眼部創(chuàng)傷給藥的頻率與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。治療眼部疾病的基因療法仍處于起步階段，大多數(shù)藥物臨床試驗(yàn)仍處于研究階段。

1　基因治療的藥理研究進(jìn)展

1.1　AAV載體藥物

AAV是目前研究最活躍的基因治療載體之一，其具有穩(wěn)定和長期表達(dá)等特點(diǎn)。其中，AAV血清型1、2、4和5的載體已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了高水平的視網(wǎng)膜基因轉(zhuǎn)移。而治療AMD的產(chǎn)品中更多的使用AAV2、AAV8，這可能與視網(wǎng)膜內(nèi)轉(zhuǎn)導(dǎo)效率與啟動速度相關(guān)［9］。下文羅列了使用AAV或rAAV載體的部分AMD基因治療藥物，并根據(jù)目前的AMD機(jī)制研究，按照不同機(jī)制或靶點(diǎn)進(jìn)行劃分，詳細(xì)闡述已取得藥理學(xué)研究進(jìn)展。

1.1.1　rAAV-編碼阿柏西普

ADVM-022是編碼阿柏西普的rAAV2.7m8，針對玻璃體內(nèi)注射攜帶抗VEGF cDNA的載體進(jìn)行了優(yōu)化，具有高效的視網(wǎng)膜轉(zhuǎn)導(dǎo)效率，從而實(shí)現(xiàn)阿柏西普的持續(xù)表達(dá)。在接受ADVM-022治療的激光誘導(dǎo)食蟹猴CNV模型中，7只食蟹猴CNV模型雙眼玻璃體腔注射2×10^12病毒基因組（vg）的ADVM-022，對照組的7只食蟹猴雙眼注射等體積溶劑，阿柏西普作為陽性對照。

接受ADVM-022治療動物的視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜內(nèi)均能檢測到高水平的阿柏西普，且玻璃體內(nèi)阿柏西普水平在給藥后3～9個月不斷升高并穩(wěn)定在一定范圍內(nèi)，給藥7個月后房水中的阿柏西普水平與每月或每兩個月推注阿柏西普蛋白的人類受試者房水中的阿柏西普水平相似［3］，激光后第2周和第4周，空白組滲出性病變的發(fā)生率分別為43%和40%，CNV復(fù)合面積分別為142 369 μm2和82 923 μm2，與空白組相比，接受ADVM-022治療的動物在治療后第2周和第4周滲出性病變發(fā)生率明顯降低（分別為6%、0），CNV復(fù)合體面積顯著縮?。ǚ謩e為44 503、26 622 μm2），與陽性藥物組療效相似。

1項(xiàng)持續(xù)2.5年的臨床前實(shí)驗(yàn)評估了非人靈長類動物中單次雙側(cè)玻璃體內(nèi)注射ADVM-022 2×10^12vg后持續(xù)表達(dá)阿柏西普的長期安全性，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，與空載體組相比，經(jīng)單次給藥所產(chǎn)生的阿柏西普持續(xù)表達(dá)可維持至給藥后30個月，治療期間內(nèi)動物視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)與視網(wǎng)膜功能均無顯著影響，給藥后2.5年未觀察到組織學(xué)異常，具有良好的耐受性與安全性［8］。

1.1.2　rAAV-可溶性抗VEGF抗體

RGX-314是重組AAV8載體，攜帶1個可溶性抗VEGF蛋白的編碼序列。該載體在轉(zhuǎn)導(dǎo)的視網(wǎng)膜細(xì)胞中表達(dá)類似于雷珠單抗的可溶性抗VEGF單克隆抗體片段。

Shen等［10］測試了視網(wǎng)膜下注射RGX-314在rho/VEGF小鼠模型中的功效，劑量3×10^6～1×10^10基因拷貝組（GC）。結(jié)果表明，與空載體組相比，小鼠經(jīng)視網(wǎng)膜下注射≥1×10^7 GC的RGX-314，視網(wǎng)膜下新生血管（SNV）平均面積顯著降低，注射劑量≤3×10^7 GC的SNV平均面積減少了50%，劑量為3×10^9、1×10^10 GC的眼底SNV幾乎完全消除。

Liu等［1］在rho/VEGF小鼠視網(wǎng)膜下腔注射1 μL（劑量1×10^8～1×10^10 GC）AAV8-antiVEGF fab抑制視網(wǎng)膜新生血管的實(shí)驗(yàn)結(jié)果得出相同結(jié)論，結(jié)果顯示視網(wǎng)膜下注射1×10^10 GC空AAV8載體的對照組小鼠與視網(wǎng)膜下注射PBS的空白組小鼠眼內(nèi)可見相當(dāng)數(shù)量的SNV，rho/VEGF小鼠視網(wǎng)膜下注射1×10^10、3×10^9或1×10^9 GC AAV8-antiVEGF fab，眼底可見非常小的SNV，3×10^8、1×10^8 GC組小鼠可見更多SNV，但仍少于對照組和空白組。

除此之外，在飲用水中加入2 mg·mL-1多西環(huán)素后，1×10^8、3×10^8 GC劑量組中的大多數(shù)小鼠與對照組和空白組的全部小鼠均觀察到了滲出性視網(wǎng)膜脫離，而3×10^10、1×10^10 GC組中，多數(shù)小鼠沒有視網(wǎng)膜脫離。1項(xiàng)持續(xù)1年的安全性實(shí)驗(yàn)［11］表明非人靈長類動物單次、單側(cè)、視網(wǎng)膜下注射AAV8-antiVEGF Fab在低劑量組（1×10^10 GC）表現(xiàn)出長期安全性，在12個月的隨訪期間，與未注射的眼睛相比，在載體注射的眼睛中沒有觀察到顯著變化，內(nèi)核層、外核層厚度無顯著變化，而高劑量組（1×10^13 GC）6只注射眼中，4只注射區(qū)域內(nèi)顯示出顯著的視網(wǎng)膜外核層變薄，視網(wǎng)膜增厚等改變，未來需要進(jìn)一步確定RGX-314臨床試驗(yàn)劑量上限。

1.1.3　rAAV2-可溶性fms樣酪氨酸激酶1

可溶性FMS樣酪氨酸激酶1（sFLT-1）是高度有效的內(nèi)源性VEGF-A抑制劑，可結(jié)合并中和VEGF-A，阻止VEGF與其內(nèi)皮受體的正常結(jié)合，僅sFLT-1就足以在嚙齒動物和靈長類動物模型中提供抗CNV形成的保護(hù)作用［12］。臨床前嚙齒動物模型證明了視網(wǎng)膜下給藥rAAV.sFLT-1預(yù)防CNV形成的機(jī)制［13］。Lai等［14］驗(yàn)證了注射rAAV.sFLT-1的安全性與耐受性。將8只非人靈長類動物左眼視網(wǎng)膜下注射AAV2.sFIT-1 1.9×10^10轉(zhuǎn)導(dǎo)單位（TU），1只未注射動物作為對照，結(jié)果表明視網(wǎng)膜下注射AAV2.sFIT-1 3個月后左眼、右眼、視神經(jīng)組內(nèi)均檢測到sFIT-1表達(dá)，并持續(xù)表達(dá)至注射后12個月。除注射部位的局部刺激外，無任何不良反應(yīng)產(chǎn)生，也不會引起細(xì)胞免疫反應(yīng)。

1.1.4　rAAV-補(bǔ)體因子I

補(bǔ)體失調(diào)被認(rèn)為是干性AMD的關(guān)鍵危險(xiǎn)因素，其中替代途徑的基因與發(fā)展該疾病的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。GT005是表達(dá)重組人補(bǔ)體因子I（hCFI）的AAV2產(chǎn)品，其作為補(bǔ)體抑制劑已在數(shù)個模型被證實(shí)有效性，受試動物經(jīng)視網(wǎng)膜下給藥每眼GT005 2×10^7～2×10^8 GC，陰性對照動物接受2×10^8 GC空載體，陽性對照小鼠在激光治療后玻璃體內(nèi)接受80 μg阿柏西普，注射后可在小鼠外層視網(wǎng)膜檢測到hCFI mRNA與蛋白質(zhì)，通過hCFI的高表達(dá)減少補(bǔ)體激活導(dǎo)致CNV面積劑量相關(guān)地減少［15］，差異在每眼5×10^7、2×10^8 GC劑量下具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性［16］。

在非靈長類動物視網(wǎng)膜下注射低劑量（每眼7×10^10 vg）和高劑量（每眼3.5×10^11 vg）GT005后，從2周至26周在玻璃體液中均可檢測到hCFI蛋白，并在第13周達(dá)到最大水平（805±249）ng·mL-1，GT005可顯著改善GA病變，減小GA區(qū)域及提高視網(wǎng)膜功能，但自13周后，hCFI水平降低逐漸下降，治療水平下降，可能與hCFI抗體滴度、抗hCFI抗體生成相關(guān)［17］。

1.1.5　rAAV-CD59

CD59是天然存在的膜攻擊復(fù)合物（MAC）形成的膜結(jié)合抑制劑。通過結(jié)合C5B678末端補(bǔ)體蛋白復(fù)合物和阻止C9分子的摻入而發(fā)揮作用［18］。通過AAV載體將膜結(jié)合的人源CD59導(dǎo)入小鼠RPE細(xì)胞，可以保護(hù)RPE細(xì)胞免受人補(bǔ)體介導(dǎo)的體外裂解，使激光誘導(dǎo)的CNV減少約60%［19］。

Cashman等［20］的研究中，建立rAAV2-CD59（HMR59）療法，使用非膜結(jié)合的可溶性重組CD59（sCD59）作為MAC形成的抑制劑，經(jīng)玻璃體腔注射AAV2-sCD59（8×10^9 vg），增加sCD59的表達(dá)，減少激光光凝誘導(dǎo)的CNV面積61.7%（±19.9%）。Adhi等［21］在誘導(dǎo)糖尿病前2周在小鼠玻璃體內(nèi)注射AAV2/8-sCD59（9×10^8 vg），然后ip鏈脲佐菌素連續(xù)4 d誘導(dǎo)糖尿病性視網(wǎng)膜病變小鼠模型，與未接受注射的對側(cè)眼相比，誘導(dǎo)前2周預(yù)注射AAV2/8-sCD59的眼睛減少神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡，增加視網(wǎng)膜Müller細(xì)胞活化，減輕視網(wǎng)膜血管滲漏，抑制MAC沉積能力，減少40%的MAC生成。1項(xiàng)由低、中和高劑量組成的劑量遞增研究（NCT03144999）已完成，但尚未公布結(jié)果。

1.2　腺病毒、慢病毒載體藥物

1.2.1　色素上皮衍生因子

色素上皮衍生因子（PEDF）是相對分子質(zhì)量5×10^4的蛋白質(zhì)，其晶體結(jié)構(gòu)顯示出獨(dú)特的絲氨酸蛋白酶抑制劑及肝素和膠原蛋白結(jié)構(gòu)域，可在增殖的內(nèi)皮細(xì)胞中誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，是一種天然的血管生成抑制劑，其功效已在多種細(xì)胞和動物實(shí)驗(yàn)中得到證明。1項(xiàng)研究指出，通過眼部注射（玻璃體腔注射1×10^9顆粒、視網(wǎng)膜下注射1×10^8顆粒）含有編碼PEDF基因的腺病毒可抑制rho/VEGF小鼠模型中的視網(wǎng)膜新生血管和CNV形成，治療14 d后，玻璃體內(nèi)注射1×10^9顆粒小鼠眼底CNV面積較對照組更小，同時(shí)小血管開始退化，只留下了大血管，意味著PEDF可能促進(jìn)構(gòu)成新血管的細(xì)胞中的程序性細(xì)胞凋亡，已經(jīng)形成的新生血管開始消退［22］，存在治愈AMD的可能性。

Yu等［23］將大鼠暴露于激光進(jìn)行誘導(dǎo)建立CNV模型，通過玻璃體內(nèi)注射慢病毒-PEDF-綠色蛋白熒光（濃度1×10^7 TU·L-1給藥5 μL），對照組給予等劑量空病毒載體。自給藥7 d起開始發(fā)揮治療作用，給藥4周可在光感受器和RPE中觀察到綠色熒光，并且可持續(xù)表達(dá)28 d，治療組動物眼底CNV區(qū)域的大小自給藥后7 d顯著減少，第7、14、21、28天OCT圖片顯示CNV厚度顯著降低。PCR和Western blotting分析表明第7、14、21、28天PEDF表達(dá)水平明顯上調(diào)，VEGF和Flk-1表達(dá)水平下降。但值得注意的是，慢病毒有較高并且較穩(wěn)定的轉(zhuǎn)染能力［24］，但同時(shí)具有潛在的整合與遺傳毒性風(fēng)險(xiǎn)［25］，未來需要對載體進(jìn)一步改造并評價(jià)其安全性。

1.2.2　血管生成素-1（Ang-1）

Ang-1通過內(nèi)皮細(xì)胞特異性Tie-2受體酪氨酸激酶發(fā)出信號。Ang-Tie系統(tǒng)是人血管穩(wěn)態(tài)的重要調(diào)節(jié)因子，是血管穩(wěn)態(tài)的關(guān)鍵參與者，包括血管重塑、成熟和穩(wěn)定，通過Ang-1激活Tie-2受體可維持血管穩(wěn)定性以限制滲出［26］。在小鼠濕性AMD模型中，玻璃體腔內(nèi)注射rAAV-Ang-1與VEGF抑制劑一樣有效地抑制CNV的形成［27］。

Lambert等［27］在小鼠視網(wǎng)膜下注射AAV2.COMP-Ang-1（3×10^11 vg·mL-1、1 μL），并在視網(wǎng)膜下注射后1個月接受激光光凝建立CNV模型，Western blotting結(jié)果顯示視網(wǎng)膜下注射2個月時(shí)，COMP-Ang1蛋白在RPE/脈絡(luò)膜中成功表達(dá)，并且AAV2.COMP-Ang1組中的VEGF濃度（0.10±0.01）pg·μg-1明顯低于對照組（0.14±0.03）pg·μg-1，共聚焦圖像分析發(fā)現(xiàn)AAV2.COMP-Ang1組的CNV的面積為（6.36±1.94）×104 μm3，顯著小于對照組的（16.12±3.16）×104 μm3，面積下降了30%～39%。

1.3　潛在治療手段

光遺傳學(xué)方法是指通過AAV載體引入視紫紅質(zhì)亞家族光敏蛋白的DNA序列，使細(xì)胞對光有反應(yīng)。通道視紫紅質(zhì)蛋白在綠藻中充當(dāng)感覺神經(jīng)感受器。研究發(fā)現(xiàn)，一旦該蛋白在人眼內(nèi)表達(dá)，就能賦予神經(jīng)節(jié)細(xì)胞（RGC）類似光感受器的功能，從而讓患者恢復(fù)視力［28-29］。

RGC中表達(dá)光敏視蛋白是恢復(fù)視力的有吸引力的方法，Douar等［29-30］通過在獼猴眼內(nèi)單次雙側(cè)玻璃體腔內(nèi)每眼給予GS030 5×10^ 11 vg，發(fā)現(xiàn)4只動物在治療2月后，視力明顯改善，4個治療眼中有3個顯示出對光刺激的高振幅電反應(yīng)，無全身或局部不良反應(yīng)產(chǎn)生，眼科檢查未見異常，治療6月后動物房水內(nèi)仍有AAV表達(dá)。一旦成功，未來也許可以用于AMD中央視網(wǎng)膜萎縮區(qū)的視覺恢復(fù)。Christian等［31］在小鼠眼內(nèi)進(jìn)行了安全性評估，結(jié)果證明
AAV2.7m8-ChrimsonR-tdTomato在rd1小鼠中經(jīng)玻璃體腔每眼注射7.84×10^9 vg具有良好的耐受性。但人類視網(wǎng)膜中對微生物視蛋白的潛在免疫反應(yīng)是個重要問題，需要進(jìn)一步研究。

Askou等［32］利用VEGF短發(fā)夾RNA（shRNA）與AAV8載體結(jié)合（scAAV2/8-hU6-sh9），經(jīng)im給藥40 μL（每毫升2×10^10顆粒）治療的小鼠mVEGF表達(dá)下調(diào)91%，證明了內(nèi)源性mVEGF的有效沉默。視網(wǎng)膜下遞送2 μL（每眼1×10^9顆粒）至激光誘導(dǎo)的CNV小鼠模型中，接受視網(wǎng)膜下給藥治療的CNV模型小鼠CNV面積顯著降低了48%。

2　靶點(diǎn)藥物臨床研究進(jìn)展

2.1　ADVM-022

1份病例數(shù)為30例的Ⅰ期臨床試驗(yàn)，旨在評估單次玻璃體內(nèi)注射ADVM-022在nAMD患者中的安全性、耐受性和有效性［33］。結(jié)果表明接受單次注射ADVM-022治療的濕性AMD患者能夠在22～46周內(nèi)保持基準(zhǔn)視力并改善中心視力，減少CNV滲出面積，恢復(fù)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度。試驗(yàn)中80%患者經(jīng)單次玻璃體腔給藥后，在長達(dá)92周內(nèi)不需要任何補(bǔ)充性抗VEGF注射，平均年化抗VEGF注射頻率在ADVM-022后降低了99%（高劑量組每眼6×10^11 vg）和85%（低劑量組每眼2×10^11 vg）。ADVM-022治療期間僅出現(xiàn)輕度炎癥，而該癥狀在1～3個月后自行消退［3］。

2.2　RGX-314

RGX-314利用腺相關(guān)病毒8（AAV8）載體遞送抗VEGF fab轉(zhuǎn)基因。RGX-314的II期AAVIAT研究中展現(xiàn)出了積極結(jié)果，第1組20例患者脈絡(luò)膜上腔遞送RGX-314每眼2.5×10^11 GC，對照組每月玻璃體腔注射雷珠單抗0.5 mg，比例為3∶1。第2組20例患者脈絡(luò)膜上腔遞送每眼RGX-314 5×10^11GC，注射2次，對照組每月0.5 mg雷珠單抗玻璃體內(nèi)注射，比例為3∶1。第3組與第2組劑量相同，對比RGX-314治療的20例中和抗體陽性患者。

結(jié)果顯示，第2組接受RGX-314的15例患者6個月內(nèi)表現(xiàn)出穩(wěn)定的最佳矯正視力（BCVA）和中央視網(wǎng)膜厚度（CRT），從第1天起6個月內(nèi)BCVA平均變化為+0.2字母，CRT的平均變化為-33 μm。第1組與第2組的雷珠單抗治療的10例患者6個月內(nèi)平均BCVA與基線比較變化了+4.0個字母，CR平均變化為-12 μm。與RGX-314治療前比較，平均年化注射率顯著降低，接受RGX-314治療6個月內(nèi)平均注射1.3次，抗VEGF符合下降71.8%［34］。

2.3　rAAV2-sFLT-1

1份持續(xù)3年的Ⅰ期和Ⅱa期聯(lián)合隨機(jī)對照試驗(yàn)報(bào)告［35］中，24例基因治療患者接受1×1011 vg rAAV.sFLT-1并每月觀察持續(xù)1年，并按需進(jìn)行補(bǔ)充治療。1～3年內(nèi)，44%的患者單次治療維持基準(zhǔn)視力，34%患者在單次治療后3年內(nèi)保持顯著的視力改善，55%的患者在數(shù)次治療后視力得到改善，基因治療耐受性良好，除1例發(fā)生短暫性脈絡(luò)膜炎外，沒有發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的不良事件。該結(jié)果與32例病患的臨床隨機(jī)安全性試驗(yàn)（NCT01494805）［36］相似，在該試驗(yàn)中，基因治療組經(jīng)視網(wǎng)膜下注射rAAV2-sFLT-1

1×10^11 vg，雷珠單抗作為陽性對照，在實(shí)驗(yàn)開始時(shí)與第4周分別給予雷珠單抗治療，在52周的時(shí)間內(nèi)，rAAV.sFLT-1組中有12例（57%）患者的視力保持或改善，而對照組為4例（36%），52%的基因治療患者接受≤2次治療即可顯著改善癥狀，并且無顯著不良反應(yīng)；而對照組中，11例患者中有10例（90.9%）接受了超過2次雷珠單抗再治療。但鑒于樣本量較少，需進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)來證明rAAV2-sFLT-1治療濕性AMD的可行性。

2.4　GT005

首次I/II期臨床研究（NCT03846193）已取得初步結(jié)果，研究將11例受試者在視網(wǎng)膜下分別給予2×10^10、5×10^10、2×10^11 vg 3個劑量，在隨訪51.8周內(nèi)，3個劑量水平的GT005均具有良好的耐受性，僅發(fā)生輕微不良反應(yīng)，且不良反應(yīng)與GT005無關(guān)，無嚴(yán)重的眼部不良反應(yīng)發(fā)生［16］。目前，2項(xiàng)Ⅰ/Ⅱ期臨床研究（NCT04437368、NCT04566445）正在招募志愿者，以評估2種劑量的GT005單次視網(wǎng)膜下注射對繼發(fā)于年齡相關(guān)性黃斑變性的地圖狀萎縮受試者的安全性和有效性。1項(xiàng)3年的長期隨訪試驗(yàn)（NCT05481827）預(yù)計(jì)于2028年9月完成。

2.5　RetinoStat?

RetinoStat?是表達(dá)血管生成抑制劑血管抑素和內(nèi)皮抑素的重組馬傳染性貧血慢病毒［37］。這類基因表達(dá)后能潛在地抑制抗VEGF治療不足的濕性AMD患者的血管生成［38］。恒河猴和家兔的動物模型表明視網(wǎng)膜下給藥是安全的，并且能在眼內(nèi)長時(shí)間表達(dá)［39-40］。1項(xiàng)RetinoStat?的Ⅰ期劑量遞增臨床試驗(yàn)中，21例患者被分為3組，分別給予低、中、高3個劑量，除了首次給藥時(shí)出現(xiàn)血管滲漏，3組患者均表現(xiàn)出良好的耐受性，沒有與藥物或手術(shù)相關(guān)的不良事件或嚴(yán)重不良事件，相比治療前，所有患者視力顯著改善，血管滲漏顯著減少，并且可實(shí)現(xiàn)基因穩(wěn)定、長期（4年以上）表達(dá)［38］。

Campochiaro等［41］的研究印證了該藥的藥效與安全性，21例患有晚期濕性AMD的受試者分為3組，視網(wǎng)膜下分別給予3種劑量（2.4×10^4、2.4×10^5、8.0×10^5 TU），給藥后48周內(nèi)觀察不良反應(yīng)、視力變化以及視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)改變。

結(jié)果表明，除1例術(shù)中嚴(yán)重不良反應(yīng)和2例中度不良反應(yīng)外，其他受試者沒有任何炎癥發(fā)生或炎癥輕微和短暫。中、高劑量組第1周即可測得眼內(nèi)低水平內(nèi)皮抑素，低劑量組在4周亦可測得血管抑素和內(nèi)皮抑素。表達(dá)水平在給藥24周達(dá)到峰值，48周時(shí)維持穩(wěn)定。第48周時(shí)，低劑量組2例患出現(xiàn)視力下降，中劑量組所有患者視力保持穩(wěn)定，高劑量組除1例改善不明顯外，其余患者視力均顯著改善；低劑量組中的3例受試者中有2例顯示BCVA降低，而中劑量組中的受試者幾乎沒有變化。高劑量組受試者顯示BCVA改善了≥10個字母。熒光素血管造影滲漏明顯減少，長期隨訪顯示在給藥2.5年后仍有表達(dá)，可在少數(shù)患者體內(nèi)維持4年。

2.6　色素上皮衍生生長因子抑制劑

血小板衍生生長因子（PDGF）抑制劑通過阻斷周細(xì)胞的募集、存活和成熟，抑制新形成血管的發(fā)育和成熟，從而為新生血管性AMD患者提供令人興奮的新治療選擇。抗VEGF單一療法已被證明對AMD的治療有效，然而，在大多數(shù)臨床試驗(yàn)中，2/3的患者接受抗VEGF治療未能達(dá)到預(yù)期效果。2013年的1項(xiàng)研究［42］首先在動物體內(nèi)進(jìn)行，比較了VEGF抑制劑和PDGF抑制劑聯(lián)合治療與VEGF抑制劑單獨(dú)治療的效果，試驗(yàn)結(jié)果顯示聯(lián)合用藥的益處，接受ip 1 mg·kg-1·d-1抗PDGF-BB-設(shè)計(jì)錨蛋白重復(fù)蛋白（DARPins）和1 mg·kg-1·d-1抗VEGF-A DARPins的小鼠眼底CNV顯著減少，且治療效果優(yōu)于單一藥物。在Vldlr-/-小鼠模型中，經(jīng)玻璃體腔注射的給藥方式也取得了相似的試驗(yàn)結(jié)果，同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療的小鼠發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的頻率和嚴(yán)重程度低于單獨(dú)治療的小鼠。

Ⅰ期臨床數(shù)據(jù)也充分證實(shí)了聯(lián)合用藥的優(yōu)越性，其中，12例患者接受4種劑量（0.03、0.3、1.5、3.0 mg）的聯(lián)合治療，其余患者接受單一藥物治療［43］。結(jié)果表明聯(lián)合給藥的所有劑量都具有良好的耐受性，第12周59%的患者出現(xiàn)顯著的視力增益，BCVA增加15個字母，CNV大小較治療前平均減少了85%，CNV中心厚度平均減少了38.9%。CRT在基線時(shí)為395 μm，在第4周時(shí)為251 μm，在第8周時(shí)為231 μm，在第12周時(shí)為229 μm。這可能是因?yàn)閂EGF、PDGF水平在新生血管中均升高，而VEGF被抗VEGF藥物所中和，PDGF持續(xù)產(chǎn)生作用，導(dǎo)致周圍細(xì)胞募集，新生血管膜穩(wěn)定。將VEGF抑制劑與PDGF抑制劑聯(lián)合治療的策略，可能更有效治療新生血管生成。

2.7　Tie-2受體酪氨酸蛋白激酶

Faricimab是第1個專為眼內(nèi)使用而設(shè)計(jì)的雙特異性抗體，同時(shí)且獨(dú)立地結(jié)合、中和血管生成素-2（Ang-2）和VEGF-A，具有高特異性和效力，并且在2項(xiàng)Ⅱ期臨床中分別針對nAMD（NCT02484690）和糖尿病性黃斑水腫患者（NCT02699450）進(jìn)行了評估，綜合2份試驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，每4周或每8周固定給藥間隔的法瑞西單抗（faricimab）在nAMD中的安全性和有效性與每月注射雷珠單抗相當(dāng)，并具有持續(xù)療效的潛力［44-45］。

Arshad等［44］將72例受試者按1∶2∶2的比例分別以每4周0.5 mg的玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗或每12或16周6.0 mg的法瑞西單抗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在24周時(shí)，以16周為給藥間隔組中61%（19例）的患者無疾病活動，以12周為給藥間隔組中71%（17例）的患者無疾病活動，每4周給藥1次的雷珠單抗組中，94%（15例）的患者沒有疾病活動。第40周時(shí)，與雷珠單抗相比，每16周給藥1次和每12周給藥1次的法瑞西單抗治療，患者視力有所提高，BACV較基線提升了至少15個字母，光學(xué)相干斷層掃描結(jié)果顯示，減少的CNV面積與總病變面積與雷珠單抗治療相當(dāng)。

3　結(jié)語

眼科基因治療背后的基本原理是將功能齊全的基因片段通過特定載體注入組織內(nèi)，對細(xì)胞、組織內(nèi)的脫氧核糖核酸進(jìn)行基因修飾、基因替代、基因沉默，以達(dá)到預(yù)期的治療效果。而與其他器官相比，眼部具有更大的治療潛力，由于血-視網(wǎng)膜屏障，更易于通過注射手段獲得免疫豁免；眼部結(jié)構(gòu)高度分隔有助于接觸不同的眼組織，透明的眼內(nèi)介質(zhì)允許通過非侵入式技術(shù)評估視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)改變，以確認(rèn)藥物的治療效果［37］。迄今為止，對于基因治療在AMD中潛在的應(yīng)用研究已產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性結(jié)果，許多體內(nèi)外研究已充分證實(shí)了基因治療對于AMD的有效性。

但基因治療效果受多種因素影響。在開發(fā)眼部給藥療法中，給藥途徑也是個重要因素，目前主流給藥方式主要為玻璃體腔給藥、視網(wǎng)膜下給藥。視網(wǎng)膜下腔給藥使病毒載體更易透過視網(wǎng)膜物理屏障，靶部位藥物濃度較高，然而，該方法需要專業(yè)的技巧，可能會產(chǎn)生短暫的醫(yī)源性視網(wǎng)膜脫落［46］，施術(shù)者必須小心控制，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，顳側(cè)血管弓上側(cè)進(jìn)行給藥［47］，可以使藥液緩慢向黃斑中心凹擴(kuò)散，將黃斑中心凹抬起，最大程度減少中心凹延展，減少視網(wǎng)膜脫落風(fēng)險(xiǎn)，盡管手術(shù)過程復(fù)雜且具有侵入性，但臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，視網(wǎng)膜下途徑通常具有良好的耐受性和有效性［48］。

由于內(nèi)界膜作為物理屏障的存在，限制了遞藥系統(tǒng)向視網(wǎng)膜內(nèi)層的轉(zhuǎn)導(dǎo)，玻璃體腔給藥操作難度較小，術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)較小，但對于治療視網(wǎng)膜疾病療效較差，這可能是物理屏障、玻璃體的膠體性質(zhì)導(dǎo)致藥物擴(kuò)散不完全、載體的潛在稀釋所導(dǎo)致的。

AAV載體的視網(wǎng)膜下給藥是將治療基因遞送至視網(wǎng)膜的非常有效的方法，病毒載體的應(yīng)用促進(jìn)了正?；蛟谘劢M織內(nèi)的轉(zhuǎn)導(dǎo)，部分產(chǎn)品成功進(jìn)入臨床試驗(yàn)，并取得積極結(jié)果。但AAV作為當(dāng)前最熱門的病毒載體也存在一定風(fēng)險(xiǎn)。2021年的1項(xiàng)持續(xù)時(shí)間10年的長期實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，9只接受基因治療的犬中，2只犬的靶點(diǎn)基因表達(dá)逐漸增高，比前4年觀察到的水平高4倍［49］。盡管AAV基因治療中暫無基因表達(dá)增加或載體介導(dǎo)的嚴(yán)重不良事件，但實(shí)驗(yàn)結(jié)果說明AAV載體可能具有潛在遺傳毒性，需要進(jìn)一步治療后長期監(jiān)測以評估該載體的安全性。未來隨著更安全和更有效的病毒載體的開發(fā)，靶向性的改善使載體更具細(xì)胞特異性，通過啟動子調(diào)控轉(zhuǎn)基因表達(dá)的改善，以及外科治療的進(jìn)步以減少細(xì)胞損失，基因治療AMD的未來顯示出巨大的潛力，有望成為有效的療法。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

參考文獻(xiàn)（略）

來 源：張鵬，孟永，謝金華，劉楚喬，熊亞妮，常艷．年齡相關(guān)性黃斑變性基因治療的藥理與臨床研究進(jìn)展 [J]. 藥物評價(jià)研究, 2023, 46(4): 897-904 .