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這是「神希園」的第 176 期原創(chuàng) 來源 l 神希園（ID：shenxiyuan999）自清代以來，人們想要學(xué)習(xí)中醫(yī)，真的不太難，那是為什么呢？因?yàn)橐皇枪湃擞斜容^深厚的古文基礎(chǔ)，二是有中醫(yī)入門的捷徑，也就是中醫(yī)入門四小經(jīng)典，尤其是以《湯頭歌訣》和《瀕湖脈學(xué)》最為風(fēng)靡。尤其很多人都會(huì)手不釋卷的誦讀《湯頭歌訣》，為什么呢？因?yàn)?/span>熟讀湯頭三百首，不會(huì)行醫(yī)也會(huì)行。為什么？因?yàn)闇^歌把方藥組成、適應(yīng)病癥都用歌訣體裁收錄，而且朗朗上口、易學(xué)易記，當(dāng)在臨床中遇上一些常見的疾病時(shí)，往往腦海里立馬浮現(xiàn)出一句方歌。誠如，人們背唐詩一樣，為什么要背呢？因?yàn)槭熳x唐詩三百首，不會(huì)作詩也會(huì)吟。
比如一個(gè)女子感覺自己心悸怔忡，記憶力下降，還有痔瘡出血，或者便血，或者陰道不規(guī)則出血，這種情況一般會(huì)選用什么方劑？這如果單純從疾病上講，這已經(jīng)是好幾種疾病了，如果按照西醫(yī)的治法，是不是需要使用多種藥物來進(jìn)行治療？但是，中醫(yī)卻只需要一個(gè)方劑。而這個(gè)方劑究竟是什么呢？《湯頭歌訣》里有這么一段話，“怔忡健忘俱可卻，腸風(fēng)崩漏總能醫(yī)”。這是不是就是為這種情況量身定制的方劑？顯然不是，畢竟“只有印版印的書，沒有印版印的病”，但是就是這么巧合。
那么，《湯頭歌訣》這句歌訣說的是哪個(gè)方劑？它就是大名鼎鼎，被列為中醫(yī)十大名方之一的“歸脾湯”。按照《湯頭歌訣》記載，歸脾湯由“白術(shù)一兩，人參半兩，黃芪一兩，當(dāng)歸半兩，炙甘草二錢半，茯神一兩，遠(yuǎn)志半兩，酸棗仁一兩，木香半兩，龍眼肉一兩”等10味中藥組成；具體使用方法是，將這些中藥切碎，研為粗末，沒有使用四錢，加生姜五片，大棗一枚，水煎去渣溫服。對于歸脾湯的現(xiàn)代應(yīng)用劑量，通用劑量為：白術(shù)18g、茯神18g、黃芪18g、龍眼肉18g、酸棗仁18g（打碎，布包），人參9g、木香9g，炙甘草6g；當(dāng)歸3g；制遠(yuǎn)志3g（先煎10分鐘），另加生姜3片，大棗2枚。對于歸脾湯，其實(shí)歷史悠久，其實(shí)追溯它的歷史，就會(huì)發(fā)現(xiàn)，它在千年前的宋代，就已經(jīng)出現(xiàn)了，首載于宋代名醫(yī)嚴(yán)用和的《濟(jì)生方》，只不過最初的歸脾湯沒有“遠(yuǎn)志和當(dāng)歸”這兩味中藥，最初主要是用來治療“思慮過度、勞傷心脾、健忘怔忡”病癥的；但是隨時(shí)后世醫(yī)家的不斷研究，發(fā)現(xiàn)了它的新用途，元代名醫(yī)危亦林在《世醫(yī)得效方》中將歸脾湯用于治療“脾不能統(tǒng)攝心血，以致妄行，或吐血下血”，而明代名醫(yī)薛己在嚴(yán)用和的原方基礎(chǔ)上增加了遠(yuǎn)志和當(dāng)歸兩味中藥，并將它還用于治療“驚悸、盜汗、嗜臥、少食、月經(jīng)不調(diào)、赤白帶下”等疾病，自此之后，歸脾湯便以薛己增訂的方劑，廣為流傳，而它的影響力也蓋過了嚴(yán)用和的原方，真是青出于藍(lán)??！明代醫(yī)家薛己在《正體類要》中對于歸脾湯的劑量比較小，全方方藥劑量是這樣的，“白術(shù)、當(dāng)歸、白茯苓、炒黃芪、龍眼肉、遠(yuǎn)志、炒酸棗仁各一錢，木香五分，炙甘草三分，人參一錢”，加生姜、大棗水煎服。也許在當(dāng)時(shí)的時(shí)代下，這么小的劑量會(huì)有一定作用，當(dāng)時(shí)現(xiàn)代臨床運(yùn)用，這么小的劑量，做一劑的藥量實(shí)在太小，如果只是做一杯的劑量，還是可行的。這也充分說明，中醫(yī)方劑的劑量，也是隨著時(shí)代變遷的，不能太過拘泥于古代劑量。
那么，歸脾湯的十味中藥，這個(gè)配伍究竟暗藏著怎樣的密碼呢？對于歸脾湯的君臣佐使，目前主要有三種主流觀點(diǎn)，第一種是全方以黃芪、龍眼肉為君藥，以人參、白術(shù)為臣藥，以茯神、酸棗仁、遠(yuǎn)志、木香為佐藥，以炙甘草為使藥[1]；第二種是全方以人參、龍眼肉為君藥，以黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸為臣藥，以茯苓、遠(yuǎn)志、酸棗仁、木香為佐藥，以甘草為使藥[2]；第三種是全方以人參、黃芪為君藥，以當(dāng)歸、龍眼肉、白術(shù)為臣藥，以酸棗仁、茯神、遠(yuǎn)志、木香為佐藥，以甘草為使藥[3]。也就是說，對于歸脾湯的君臣佐使配伍，至今也沒有統(tǒng)一意見，雖然第一種觀點(diǎn)漏掉了當(dāng)歸的位置，按作者意思，應(yīng)當(dāng)是當(dāng)歸歸為臣藥。因此，歸脾湯的配伍秘訣還真是一個(gè)謎。對于歸脾湯的配伍秘訣，其實(shí)爭議最大的就是君藥，究竟是以人參、龍眼肉為君藥，還是以人參、黃芪為君藥，還是以黃芪、龍眼肉為君藥。也就是說，歸脾湯被列為君藥的其實(shí)就是在人參、黃芪和龍眼肉三味中藥里“三選二”。其實(shí)還得從這三味中藥的具體作用來講，先來說說人參，人參不僅僅只是“大補(bǔ)元?dú)狻?，《神農(nóng)本草經(jīng)》中指出，人參“補(bǔ)五臟，安精神，定魂魄”；再來看看黃芪，黃芪被譽(yù)為“補(bǔ)氣之長”，《神農(nóng)本草經(jīng)》對它的補(bǔ)益作用只說了“補(bǔ)虛”；再來看看龍眼肉，《神農(nóng)本草經(jīng)》指出，“強(qiáng)魂聰明，通神明”。所以，從藥物的整體結(jié)構(gòu)和功效主治來看，以人參、龍眼肉為君藥，更為妥帖。
對于歸脾湯的配伍，主要提現(xiàn)了兩大特色，第一個(gè)心脾同治，重在補(bǔ)脾；第二個(gè)是氣血并補(bǔ)，重在補(bǔ)氣。對于歸脾湯的全方配伍，很多人可能都對木香這味中藥表示疑惑，全方主要是補(bǔ)益藥、安神藥，加上木香這個(gè)理氣藥，究竟是為什么呢？清代名醫(yī)張璐指出，“妙以木香調(diào)暢諸氣，世以木香性燥不用，服之多致痞悶，或泄瀉、減食者，以其純陰無陽，不能輸化藥力故耳”。也就是說，木香在歸脾湯中的意義是舉足輕重的，因?yàn)槟鞠憷須庑哑?，與補(bǔ)氣養(yǎng)血中藥配伍，可以使之補(bǔ)不礙胃、補(bǔ)而不滯，可以說是全方畫龍點(diǎn)睛的地方，切勿忽視。對于歸脾湯來說，其實(shí)方中暗藏了四君子湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯全方，還有保元湯、人參養(yǎng)榮湯、補(bǔ)中益氣湯、小定志丸之意，所以，整個(gè)方劑的配伍是很奇妙的。除了君藥存在爭議，其他部分爭議不大，而從全方配伍來看，黃芪與當(dāng)歸組合，為當(dāng)歸補(bǔ)血湯，因此黃芪屈尊作為臣藥也是合理的，只不過劑量需要調(diào)整，黃芪與當(dāng)歸，按照5∶1的比例，補(bǔ)血作用效果更好。而全方的當(dāng)歸，不僅可以作為臣藥，也可以兼以為使，為什么？因?yàn)楫?dāng)歸可以“引諸藥各歸其所當(dāng)歸之經(jīng)”。還有，全方的煎服法里，是含有生姜、大棗的，而臨床運(yùn)用中，加上生姜、大棗和去掉生姜、大棗，效果是不一樣的，因此，臨床建議加上姜棗。對于歸脾湯，不僅在古代運(yùn)用十分廣泛，而且在現(xiàn)代應(yīng)用也更為普遍，尤其是現(xiàn)代藥理，對歸脾湯也有更多新的發(fā)現(xiàn)。藥理研究表明，歸脾湯具有保護(hù)海馬神經(jīng)元，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)，調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，抗免疫激活，增強(qiáng)造血功能，促進(jìn)骨髓造血干細(xì)胞增殖，改善胃腸動(dòng)力，減少肝損傷，保護(hù)血管內(nèi)皮功能，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，降低過敏反應(yīng)等藥理作用[4]。不難看出，歸脾湯不僅在古代是經(jīng)典名方，即便在現(xiàn)代，藥理也證實(shí)它的確不愧為千古名方，一身的作用，可以說是相當(dāng)驚艷。對于現(xiàn)代臨床，歸脾湯不僅可以用于治療心悸怔忡、心痛、失眠、痿證、便血、紫癜、項(xiàng)疽、崩漏、帶下，還可以用于治療十二指腸潰瘍、神經(jīng)衰弱、原發(fā)性血小板減少性紫癜、貧血、低血壓病、功能性室性早搏、慢性疲勞綜合征、郁證、崩漏等疾病[2]。不僅如此，有醫(yī)者對歸脾湯的現(xiàn)代臨床運(yùn)用，做了統(tǒng)計(jì)，主要可用于治療心悸，心律失常，心力衰竭，高血壓，頸心綜合征，血小板減少性紫癜，紫癜性腎炎，中性粒細(xì)胞減少癥，化療后骨髓抑制，貧血，抑郁，焦慮，失眠，眩暈，頭痛，椎-基底動(dòng)脈供血不足，腦動(dòng)脈粥樣硬化，疲勞綜合征，腸易激綜合征，消化道潰瘍，肝硬化門脈高壓癥，胃癌，消化道腫瘤，乳腺癌，晚期癌癥惡病質(zhì)狀態(tài)，小兒抽動(dòng)癥，月經(jīng)過多，崩漏，功能性子宮出血，經(jīng)行眩暈，早產(chǎn)，產(chǎn)后抑郁癥，產(chǎn)后失眠，早泄，遲發(fā)性性腺功能減退癥，耳鳴等多種疾病[5]。
由此可見，歸脾湯不僅僅是用于失眠、健忘、心悸、出血等這么簡單，而且現(xiàn)代藥理對它的深入發(fā)掘，以及現(xiàn)代臨床的廣泛應(yīng)用，已經(jīng)看到歸脾湯這個(gè)千古名方在當(dāng)代臨床中，發(fā)揮著不可估量的重要作用。尤其是歸脾湯在腫瘤科的運(yùn)用，更是值得多加研究。另外，歸脾湯對于疲勞綜合征的作用，尤其適合現(xiàn)代亞健康的人群，若能在臨床中合理運(yùn)用，對于改善體質(zhì)、增強(qiáng)免疫、提高抗病防病能力，更是大有裨益！[1]張建紅.歸脾湯的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用藥物與臨床，2009，12（4）：284-286.[2]李飛.中醫(yī)藥學(xué)高級叢書·方劑學(xué)（第2版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.[3]李慶業(yè)，高琳，王云閣，等.湯頭歌訣白話解（第6版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2016.[4]張楚潔，劉慧萍，楊璐瑜，等.歸脾湯有效成分與現(xiàn)代藥理學(xué)的關(guān)聯(lián)性[J].中成藥，2020，42（6）：1553-1558.[5]張采瓊，黃美艷，蔡秀江.歸脾湯臨床應(yīng)用研究進(jìn)展[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2020，36（6）：824-826. 保持溝通，一起前行
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