對(duì)于器質(zhì)性和功能性胃腸疾病的治療均獲得了確切療效。 現(xiàn)將柴胡桂枝干姜湯治療消化系統(tǒng)疾病的臨床應(yīng)用論述如下，以期為臨床研究提供思路。  一、方劑釋義柴胡桂枝干姜湯為小柴胡湯化裁而來。 原方載藥“柴胡半斤、黃芩三兩、桂枝三兩、干姜二兩、瓜蔞根四兩、牡蠣二兩熬、甘草二兩炙”，方中柴胡、黃芩入肝膽經(jīng)，二者配伍和解少陽(yáng)，透邪解郁，清泄肝膽郁熱。  干姜性溫歸脾胃，伍桂枝、炙甘草補(bǔ)虛調(diào)中，振脾陽(yáng)、化水飲、止下利；牡蠣收澀，軟堅(jiān)散結(jié)，功兼止酸護(hù)胃，瓜蔞根清熱生津，二者為伍，取“瓜蔞牡蠣散”之意，清熱生津，化痰散血。 全方寒溫并用，攻補(bǔ)兼施，有和解少陽(yáng)、溫化水飲之功。 少陽(yáng)主樞，脾胃升降失調(diào)，方中柴胡升散，黃芩苦泄，一升一降，調(diào)暢少陽(yáng)氣機(jī)，柴胡、牡蠣相伍，調(diào)理氣機(jī)升降出入，三藥合用，斡旋脾胃升降功能。  黃芩性寒，干姜、桂枝性溫，寒溫并用，善治寒熱錯(cuò)雜癥，靈活調(diào)整用量，用于治療寒濕癥、濕熱癥。 柴胡、黃芩瀉實(shí)熱，干姜、桂枝補(bǔ)里虛，補(bǔ)虛瀉實(shí)，治療虛實(shí)夾雜證，里虛寒偏甚為主。  劉渡舟認(rèn)為少陽(yáng)為樞，兼表兼里，里實(shí)里虛俱備，柴胡桂枝干姜湯治療少陽(yáng)兼里虛寒之證。  二、病機(jī)釋義張仲景未明確“半表半里”的概念，但提出病位包含表、里、半在里半在外。 八綱對(duì)六經(jīng)，半表半里對(duì)應(yīng)少陽(yáng)，柴胡桂枝干姜湯見于少陽(yáng)病篇，治療少陽(yáng)病，由此可見病位在半表半里。  成無(wú)己首次明確提出“半表半里”的概念，認(rèn)為柴胡桂枝干姜湯為邪在半表半里，傷寒汗、下后損傷津液，津傷化燥，故見小便不利、口渴，此為邪在少陽(yáng)，兼津液耗傷。 《傷寒論講義》中指出此為水飲內(nèi)停之病機(jī)，少陽(yáng)為病，病及三焦，津液輸布障礙，水飲內(nèi)停，故發(fā)為口渴、小便不利。  飲邪壅滯氣機(jī)，發(fā)為胸滿微結(jié)、心煩；飲礙陽(yáng)化，陽(yáng)郁不能宣達(dá)于外，而反蒸騰于上，故見頭汗出。 （1）六經(jīng)辨證胡希恕將柴胡桂枝干姜湯歸為厥陰病。  胡老認(rèn)為半表半里分陰陽(yáng)，陽(yáng)證歸為少陽(yáng)，陰證歸為厥陰，陰證見心中疼熱、渴而不嘔、下利不止之上熱下寒證表現(xiàn)，符合柴胡桂枝干姜湯方證。 劉渡舟認(rèn)為柴胡桂枝干姜湯屬于少陽(yáng)病，少陽(yáng)為樞，溝通表里、三陰三陽(yáng)，少陽(yáng)病多有兼癥。  此方在小柴胡湯基礎(chǔ)上加用桂枝、干姜溫脾陽(yáng)，此為少陽(yáng)病兼里虛寒證，脾屬太陰，故少陽(yáng)太陰合病為柴胡桂枝干姜湯方證。 （2）臟腑辨證柴胡桂枝干姜湯治療少陽(yáng)病癥，方中柴胡、黃芩入肝膽經(jīng)，干姜、甘草歸脾胃，以方測(cè)證，適用于中焦病證辨治，病位在肝膽、脾胃。  劉清泉認(rèn)為使用柴胡桂枝干姜湯重在把握“肝熱脾寒”核心病機(jī)，少陽(yáng)有余為肝熱，太陰虛損為脾寒。  三、臨床應(yīng)用膽汁反流性胃炎膽汁反流性胃炎是指含有膽汁、胰液等十二指腸內(nèi)容物異常反流入胃所引起的胃黏膜病變。 根據(jù)臨床癥狀可歸為中醫(yī)學(xué)“膽癉”“嘔膽”等范疇，其病機(jī)多與膽胃失和有關(guān)，以脾胃虛弱為本，肝膽氣滯為標(biāo)，本虛標(biāo)實(shí)，致膽胃氣逆，胃腑滯滿發(fā)為此病。 葉景林從寒熱錯(cuò)雜病機(jī)出發(fā)，運(yùn)用柴胡桂枝干姜湯治療BＲG取得顯著療效。 顧瑋等認(rèn)為BＲG的病機(jī)為少陽(yáng)樞機(jī)不利，寒濕內(nèi)停脾胃，應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯加減治療寒濕中阻型BＲG患者，研究結(jié)果顯示患者癥狀明顯改善。 柴胡桂枝干姜湯治療BＲG發(fā)揮了清上溫下、和胃降逆的功效，且現(xiàn)代藥理研究表明，柴胡－黃芩配伍能抑制膽汁分泌，增強(qiáng)藥物的利膽作用。 （1）胃食管反流病 胃食管反流病是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起的反流、燒心等相關(guān)癥狀的疾病。 中醫(yī)學(xué)中尚無(wú)GEＲD病名，臨床將其歸于“吐酸”“嘈雜”“食管癉”等范疇，以胃失和降、胃氣上逆為基本病機(jī)。 柴胡桂枝干姜湯調(diào)理臟腑氣機(jī)，臨床多用于GEＲD虛實(shí)夾雜病機(jī)的治療，適用于寒熱錯(cuò)雜證，患者除反流、燒心等郁熱癥狀，還可見腹脹、腹痛喜溫喜按、便溏等脾胃虛寒、寒濕內(nèi)停之癥。 用柴胡桂枝干姜湯治療GEＲD取得顯著療效。 在奧美拉唑治療基礎(chǔ)上聯(lián)合柴胡桂枝干姜湯治療GEＲD膽熱脾寒證，獲得較好的臨床療效，內(nèi)鏡下黏膜恢復(fù)情況更好，且能調(diào)節(jié)相關(guān)激素水平。 此外，柴胡桂枝干姜湯治療肝郁脾虛型及寒熱錯(cuò)雜型GEＲD均能明顯改善臨床癥狀及生活質(zhì)量，且遠(yuǎn)期療效顯著，復(fù)發(fā)率低。 （2）功能性消化不良 功能性消化不良是功能性胃腸病中發(fā)病率最高的一種。研究表明，柴胡桂枝干姜湯治療FD相比單純西藥、常規(guī)中藥治療總有效率更高。 用柴胡桂枝干姜湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療肝胃不和型FD，結(jié)果顯示其緩解臨床癥狀、改善胃腸動(dòng)力、調(diào)節(jié)胃腸激素水平等方面較西藥治療效果更佳，且遠(yuǎn)期療效明顯。 運(yùn)用柴胡桂枝干姜湯聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛治療頑固性FD患者，與單純應(yīng)用氟哌噻噸美利曲辛相比，患者焦慮、抑郁情緒及胃脘痛癥狀緩解更加明顯。 臨床發(fā)現(xiàn)柴胡桂枝干姜湯治療老年FD具有明顯優(yōu)勢(shì)。 （3）慢性腹瀉 腸易激綜合征是一種常見的功能性胃腸病，與排便相關(guān)或伴隨排便習(xí)慣如頻率和糞便性狀改變。 IBS分為便秘型、腹瀉型、混合型及不定型，我國(guó)以腹瀉型為主，西醫(yī)對(duì)癥治療效果確切，但不良反應(yīng)大且易復(fù)發(fā)。 中醫(yī)治療IBS－D具有療效好、不良反應(yīng)少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)。IBS－D歸屬于中醫(yī)學(xué)“泄瀉”“腹痛”范疇，肝郁脾虛是IBS－D的主要病機(jī)。 用柴胡桂枝干姜湯治療IBS－D安全有效，可明顯改善患者腹痛、腹瀉癥狀，其在恢復(fù)胃腸功能、改善胃腸激素水平、緩解焦慮緊張情緒方面明顯高于馬來酸曲美布汀+雙歧桿菌聯(lián)合心理治療。 采用柴胡桂枝干姜湯聯(lián)合西藥治療肝郁脾虛型IBS－D有效率高達(dá)91.23%，且患者體質(zhì)量、血紅蛋白、白蛋白等指標(biāo)明顯改善。 潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎為病因尚未明確的慢性非特異性腸道炎癥疾病，是炎癥性腸病的一種，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹瀉及黏液膿血便。 中醫(yī)學(xué)將其歸為“痢疾”“腸澼”等范疇。病機(jī)本質(zhì)為脾胃虛弱，病機(jī)關(guān)鍵為寒濕、濕熱、瘀血壅結(jié)腸道。 UC主要表現(xiàn)為“下利”，其在《傷寒論》六經(jīng)篇中均有記載。 UC寒熱錯(cuò)雜癥按照六經(jīng)可辨為少陽(yáng)太陰寒熱利型，少陽(yáng)氣郁，郁而化火，陽(yáng)極而陰，陰寒機(jī)轉(zhuǎn)，寒熱郁結(jié)滯于腸道，發(fā)為本病。 柴胡桂枝干姜湯具有疏利肝膽、溫寒通陽(yáng)、散結(jié)化飲之功，運(yùn)用柴胡桂枝干姜湯聯(lián)合美沙拉嗪治療寒熱錯(cuò)雜型UC，結(jié)果顯示其治療總有效率明顯高于單一西藥治療組，且不良反應(yīng)少、安全性更高。 “少陽(yáng)為樞”有陽(yáng)證入陰之意，六經(jīng)傳變從少陽(yáng)至太陰，病在少陽(yáng)太陰之間，見“下利”，柴胡桂枝干姜湯具有調(diào)理少陽(yáng)樞機(jī)的作用，可復(fù)太陰、少陽(yáng)之平衡，機(jī)轉(zhuǎn)回陽(yáng)則病愈。 （4）糖尿病性腹瀉 糖尿病腹瀉是血糖控制不佳或中、晚期糖尿病出現(xiàn)胃腸道功能紊亂的并發(fā)癥，常表現(xiàn)為間歇性、無(wú)痛性、頑固性腹瀉或慢性反復(fù)發(fā)作性脂肪瀉。 其歸屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”“脾癉”等范疇。 膽主清利疏泄，運(yùn)轉(zhuǎn)一身陽(yáng)氣，三焦輸布津液，二者協(xié)同，運(yùn)轉(zhuǎn)津液，若少陽(yáng)樞機(jī)不利則發(fā)為消渴。 邪入太陰，加之消渴患者多因飲食不節(jié)發(fā)病或患病后飲食過度節(jié)制，損傷脾胃，致使脾虛發(fā)為泄瀉。 毛艷紅等提出使用大量清熱解毒藥物治療消渴易損傷脾陽(yáng)，且久病必耗氣傷陽(yáng)，最終出現(xiàn)少陽(yáng)不和、脾陽(yáng)不足之寒熱錯(cuò)雜癥。 臨床采用柴胡桂枝干姜湯聯(lián)合降糖方案治療的總有效率為96.67%，明顯高于單用降糖方案治療的80.00%，能改善腹瀉癥狀，降低空腹、餐后血糖及血脂水平，且不良反應(yīng)少。 可見柴胡桂枝干姜湯治療DD具有明顯療效，并且能進(jìn)一步降低血糖血脂水平。 （5）膽囊切除術(shù)后腹瀉 膽囊切除術(shù)后腹瀉是膽囊切除術(shù)后綜合征的常見癥狀之一，為術(shù)后新發(fā)的腹瀉，且術(shù)前無(wú)長(zhǎng)期腹瀉的發(fā)生，并排除其他疾病所致。 根據(jù)其癥狀，將其歸為中醫(yī)學(xué)“泄瀉”范疇。 膽囊切除后無(wú)法儲(chǔ)存和濃縮膽汁，膽汁持續(xù)進(jìn)入腸道，促進(jìn)蠕動(dòng)，引起腹瀉。 現(xiàn)代醫(yī)家或是從膽囊切除后膽火衰退，無(wú)法溫煦脾土，故發(fā)泄瀉”出發(fā)；或是從“肝膽表里，術(shù)后肝失其附，疏泄太過，橫逆犯脾”出發(fā)。 或認(rèn)為“膽石等病致膽汁淤積，膽為陽(yáng)腑，郁而化熱，術(shù)后排泄不暢，郁熱更甚，金刃損傷氣血，氣虛及陽(yáng)，脾胃陽(yáng)虛致泄瀉”。 可見，從不同病機(jī)角度來看，運(yùn)用柴胡桂枝干姜湯治療PCD均可取得顯著療效。 采用柴胡桂枝干姜湯治療PCD患者，其總有效率明顯高于阿嗪米特治療組，能有效下調(diào)相關(guān)胃腸激素水平，減緩胃腸蠕動(dòng)、膽囊收縮及膽汁分泌。 （6）肝臟相關(guān)疾病 柴胡桂枝干姜湯治療肝臟相關(guān)疾病也具有良好療效，如慢性肝炎，病毒性肝炎為主、肝炎后綜合征、肝硬化、肝癌等。 中醫(yī)學(xué)根據(jù)其臨床癥狀可歸屬為“脅痛”“黃疸”“鼓脹”等范疇。其病位皆在肝，常涉及脾、腎及膽、胃。 飲食傷脾，濕熱內(nèi)生，郁遏肝膽，疏泄不暢，氣血瘀滯，發(fā)為脅痛；膽汁泛溢肌膚，發(fā)為黃疸；肝脾久病傷腎，水濕內(nèi)停，發(fā)為鼓脹。 從“肝本溫，虛則清”理論出發(fā)，有醫(yī)者認(rèn)為慢性肝炎病性屬寒，加之治療用藥過于寒涼，損傷脾陽(yáng)，致使肝郁膽熱、脾虛寒盛。 用柴胡桂枝干姜湯聯(lián)合恩替卡韋治療慢性乙型肝炎患者，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療組較單用恩替卡韋。 能顯著提高e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換率、乙肝病毒脫氧核糖核酸的陰轉(zhuǎn)率，降低轉(zhuǎn)氨酶水平，改善肝功能及臨床癥狀。 從六經(jīng)辨證論治肝硬化腹水，認(rèn)為少陽(yáng)太陰合病為基礎(chǔ)病機(jī)，瘀血、水停是少陽(yáng)太陰合并進(jìn)展形成標(biāo)志，用柴胡桂枝干姜湯加減治療可取得良好的療效。 （7）膽囊相關(guān)疾病 柴胡桂枝干姜湯除治療PCD外，其他膽囊相關(guān)疾病，如急、，膽石癥等，也具有較好的療效。 膽囊炎、結(jié)石、膽管感染等病均致膽汁排泄不暢，消化酶活性下降，導(dǎo)致消化不良，膽汁酸無(wú)法分解脂肪而發(fā)腹瀉。中醫(yī)學(xué)根據(jù)其臨床癥狀可歸屬為“膽脹”范疇。 《靈樞·脹論》記載：“膽脹者，脅下脹痛，口中苦，善太息?！?/p> 《膽囊炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2017)》中明確提出了慢性膽囊炎膽熱脾寒證用柴胡桂枝干姜湯治療。 相關(guān)研究表明柴胡桂枝干姜湯治療膽熱脾寒型慢性膽囊炎能明顯緩解臨床癥狀，抑制炎癥因子，改善膽囊收縮功能，且可降低復(fù)發(fā)率。 急性膽囊炎雖以實(shí)證為主，但體虛患病者，多屬肝郁脾虛體質(zhì)，病機(jī)為膽熱脾寒，臨床運(yùn)用柴胡桂枝干姜湯治療急性膽囊炎效果顯著。 （8）消化系統(tǒng)腫瘤 查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)柴胡桂枝干姜湯能有效控制癌性疾病的常見癥狀，以晚期患者為主。 其治療癌性疾病時(shí)以口干、口苦、納差、腹瀉、舌苔白膩為主癥，此為柴胡桂枝干姜湯方證，也是癌性疾病相關(guān)癥狀發(fā)生頻率較高者。 疾病譜包括各個(gè)系統(tǒng)，消化系統(tǒng)涉及食管癌、胃癌、肝癌、胰腺癌、結(jié)直腸癌等惡性腫瘤。胡凱文認(rèn)為惡性腫瘤的病機(jī)為局部陰盛陽(yáng)亢與全身陰陽(yáng)俱衰，表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜癥。 中虛臟寒，相火妄動(dòng)是癌性疾病病癥的主要病機(jī)。 消化系統(tǒng)腫瘤，與肝、脾密切相關(guān)，脾虛釀濕生痰，肝郁氣滯血瘀，濕、痰、瘀結(jié)成癌毒，流竄臟腑。 所以，無(wú)論從何種病機(jī)出發(fā)，運(yùn)用柴胡桂枝干姜湯治療均可獲得顯著療效。 在此基礎(chǔ)上，運(yùn)用西醫(yī)聯(lián)合柴胡桂枝干姜湯治療腫瘤惡性胸腔積液，其療效較單純西醫(yī)治療明顯。 柴胡桂枝干姜湯聯(lián)合西藥靶向治療能有效改善癌癥患者的生存質(zhì)量，臨證時(shí)需時(shí)時(shí)顧護(hù)正氣。 總結(jié)柴胡桂枝干姜湯為《傷寒論》經(jīng)典方劑，全方由柴胡、桂枝、干姜、天花粉、黃芩、牡蠣、炙甘草7味藥組成。 寒溫并用，攻補(bǔ)兼施，多用于治療寒熱錯(cuò)雜病機(jī)，肝郁脾虛、膽熱脾寒等虛實(shí)夾雜證。 總結(jié)上述臨床應(yīng)用，柴胡桂枝干姜湯治療脾胃疾病，掌握以口苦、便溏為主癥。 治療肝膽疾病，不限于原發(fā)病，如膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥、肝硬化腹水等疾病，隨癥加減，每每收效頗豐。 柴胡桂枝干姜湯臨床應(yīng)用廣泛，但研究多停留于理論探討、驗(yàn)案分析及臨床病例觀察上，其藥物靶點(diǎn)、藥理及作用機(jī)制研究較少。 因此，應(yīng)在現(xiàn)有理論研究基礎(chǔ)上完善藥理及作用靶點(diǎn)研究，理論聯(lián)系實(shí)際，從而豐富臨證體系。 |
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