鄒大進(jìn) 教授

一、燒傷后“甲亢”嗎？

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患者，男性，43歲，因“全身多處火焰燒傷致腫痛、水皰形成3小時(shí)余”于2021-10-12入住燒傷整形外科。因患者心率較快，最高達(dá)140次/分，2021-10-27查甲狀腺三項(xiàng)示游離甲狀腺素（FT₄）39.67 pmol/L、促甲狀腺激素（TSH）8.08 mIU/L，考慮甲亢故請內(nèi)分泌科協(xié)助診治。內(nèi)分泌進(jìn)一步完善檢查，甲功指標(biāo)變化見表1，但甲狀腺抗體三項(xiàng)未見異常，促腎上腺皮質(zhì)激素正常，甲狀腺彩超未見明顯異常。

表1. 甲功指標(biāo)變化

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相關(guān)分析

這是燒傷應(yīng)激狀態(tài)引起的促甲狀腺釋放激素增加，導(dǎo)致TSH、游離三碘甲腺原氨酸（FT₃）、FT₄升高，應(yīng)激狀態(tài)緩解后即可恢復(fù)正常。對于此類患者，只需短暫用美托洛爾即可緩解癥狀。

二、甲亢伴高熱是不是危象？

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患者，女性，17歲，因“反復(fù)高熱伴惡心，嘔吐2月余”入院?；颊呷朐呵敖?月余無明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐，非噴射樣，嘔吐物為胃內(nèi)容物，繼而出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、體溫多于下午升高，最高達(dá)39.8℃，伴寒戰(zhàn)?？垢腥局委煟ň唧w不詳）后，仍繼續(xù)發(fā)熱，2014-09-01就診于南京某三甲醫(yī)院，行甲狀腺功能檢測示T₃、T₄升高，TSH減低，符合甲亢表現(xiàn)，并測甲狀腺攝碘率2小時(shí)57.5%、24小時(shí)73.4%，診斷為“甲亢；發(fā)熱待查”，予甲巰咪唑、普萘洛爾控制甲亢，新癀片退熱等對癥治療，服甲巰咪唑后偶有皮疹，體溫稍有下降后出院。為進(jìn)一步明確發(fā)熱原因，于2014-09-24至上海某醫(yī)院行PET-CT檢查，發(fā)現(xiàn)腹腔及腹膜后淋巴結(jié)腫大，考慮淋巴系統(tǒng)來源惡性腫瘤不能除外。后于上海市某三甲醫(yī)院復(fù)查上腹CT增強(qiáng)，發(fā)現(xiàn)腹膜后大血管旁淋巴結(jié)腫大、融合，包饒胰頭鉤突、門靜脈、腸系膜上動靜脈，建議行淋巴結(jié)活檢。患者于2014-09-28就診于本院普外科，行腹腔鏡探查示多個(gè)腫大淋巴結(jié)，最大約2.5 cm×2.0 cm，病理及免疫組化結(jié)果為“淋巴濾泡反應(yīng)性增生，Castleman?。ɑ旌闲停┐拧薄＜韧w健，月經(jīng)周期規(guī)律，父母及一姐健在。

入院查體及化驗(yàn)：生命體征平穩(wěn)，貧血貌，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，甲狀腺彌漫性腫大Ⅱ度，質(zhì)地軟，無壓痛。除因長期發(fā)熱出現(xiàn)低蛋白血癥、貧血等消耗表現(xiàn)外，常規(guī)生化檢查無明顯異常；甲狀腺功能仍為甲亢表現(xiàn)；紅細(xì)胞沉降率（ESR）增快；各項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物除CA125稍高于正常上限外，其余正常；其他自身免疫抗體全套、垂體、腎上腺功能檢驗(yàn)均無異常。

病情分析及診治：患者入院后仍有間斷發(fā)熱，多在下午2點(diǎn)后，體溫高達(dá)38.2℃~39℃。患者前期癥狀及甲狀腺彌漫性腫大表現(xiàn)，并多次測甲功均為甲亢伴TSH受體抗體（TRAb）、攝碘率增高等，服甲巰咪唑后偶有皮疹，體溫有下降后出院。結(jié)合患者癥狀、體征及各項(xiàng)檢查，考慮診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)癥Graves病，反應(yīng)性淋巴結(jié)腫大（腹膜后）。于2014-10-24給予¹³¹I治療，口服劑量每月6.0 mCi。1個(gè)月后，患者至門診隨訪，體溫正常，未再出現(xiàn)上述胃腸道不適癥狀。

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心得體會

Graves病是發(fā)生甲亢的主要病因，其發(fā)病年齡以中青年女性為主，部分患者可出現(xiàn)發(fā)熱甚至高熱，但以腹膜后淋巴結(jié)腫大為主要特征的甲亢病例較少見。此例患者診治過程較復(fù)雜，多家醫(yī)院均不能排除淋巴瘤，忽略了抗甲狀腺藥物治療后發(fā)熱下降。經(jīng)口服¹³¹I徹底摧毀功能過盛的甲狀腺，使甲狀腺水平迅速恢復(fù)正常，最后治愈甲亢后，未再出現(xiàn)發(fā)熱，半年后復(fù)查，PET-CT提示腹部淋巴結(jié)消失。

三、“甲狀腺毒癥”并非甲亢

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患者女性，37歲，因“怕熱、多汗伴頸前區(qū)疼痛1月余”入院?；颊?月余前出現(xiàn)怕熱、多汗，伴有頸前區(qū)隱痛，有胃納差、消瘦，有發(fā)熱，最高體溫38.5℃，無惡心、嘔吐，無腹脹、腹痛，無畏寒、寒戰(zhàn)，無鼻塞、流涕，無口干、多飲，無心悸、胸悶、氣促，無明顯脾氣暴躁，夜間睡眠差；在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查甲功提示TSH下降、FT₃及FT₄升高，甲狀腺彩超示甲亢聲像；診斷“甲亢”，開始口服抗甲亢藥物治療，后因轉(zhuǎn)氨酶升高，停用抗甲亢藥物并予護(hù)肝治療，近2月體重下降約5 kg。既往史、家族史無特殊。

查體及化驗(yàn)：體溫36.3℃，脈搏84次/分，呼吸20次/分，血壓108/72 mmHg，體重指數(shù)（BMI）24.34 kg/m²。神志清楚，左側(cè)甲狀腺觸及Ⅰ度腫大，質(zhì)地軟，表面未觸及結(jié)節(jié)，無觸痛，隨吞咽上下移動，未聞及明顯血管雜音。心肺腹未見異常，雙下肢無浮腫。手抖征可疑（+）。甲功、ESR、肝功指標(biāo)變化見表2。

表2. 甲功、ESR、肝功指標(biāo)變化

患者入院后查抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）62.0 IU/ml、TRAb 3.66 IU/L，甲功（9月10日）：FT₃ 10.13 pmol/L，F(xiàn)T₄ 26.95 pmol/L，TSH 0 mlU/L，白細(xì)胞4.3×10⁹/L。甲狀腺彩超未見占位。予以限鹽戒碘飲食，減慢心率、護(hù)肝等綜合治療。出院1個(gè)月后隨訪，TSH 0.01 mlU/L，F(xiàn)T₃ 6.09 pmol/L，F(xiàn)T₄ 13.67 pmol/L；出院后2個(gè)月，TSH 0.01 mlU/L，F(xiàn)T₃ 4.25 pmol/L，F(xiàn)T₄ 9.0 pmol/L。彩超示甲狀腺大小、位置、形態(tài)正常；ECT示甲狀腺攝锝功能正常、甲狀腺放射性分布均勻。

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甲狀腺毒癥

甲狀腺毒癥是由多種原因引起血中甲狀腺激素過多，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)高代謝綜合征，包括甲狀腺激素合成過多與釋放過多兩大類。前者是甲狀腺本身功能亢進(jìn)，合成及分泌甲狀腺素增加；后者是甲狀腺濾泡破壞，濾泡內(nèi)儲存的甲狀腺素進(jìn)入循環(huán)引起甲狀腺毒癥，甲狀腺本身功能不亢進(jìn)。甲狀腺毒癥可累及全身各系統(tǒng)及組織器官，出現(xiàn)相應(yīng)疾病表現(xiàn)（表3）。

表3. 甲狀腺毒癥的累及部位和癥狀體征

甲狀腺毒癥的病因分為與甲亢相關(guān)以及與甲亢不相關(guān)兩大類，各自又包括常見與不常見的病因（表4和表5）。

表4. 與甲亢相關(guān)的甲狀腺毒癥

表5. 與甲亢不相關(guān)的甲狀腺毒癥

甲狀腺毒癥的鑒別，主要是Graves病與亞急性甲狀腺炎進(jìn)行鑒別（表6）。亞急性甲狀腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：①甲狀腺腫大、疼痛、質(zhì)硬、觸痛，常伴上呼吸道感染的癥狀及特征，即發(fā)熱、乏力、食欲缺乏、頸部淋巴結(jié)腫大等；②ESR加快；③一過性甲狀腺功能亢進(jìn)；④¹³¹I攝取率受抑制；⑤甲狀腺自身抗體、甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）陰性或低滴度；⑥甲狀腺穿刺或活檢，有多核巨細(xì)胞或肉芽腫改變。以上6條中符合4條，即可診斷亞急性甲狀腺炎。

表6. 甲狀腺毒癥的鑒別

亞急性甲狀腺炎在疾病活動期，血清中可檢測到多種甲狀腺自身抗體，可能繼發(fā)于甲狀腺濾泡破壞后的抗原釋放所致，非特異性表現(xiàn)，不是一種自身免疫性疾病。TRAb包括甲狀腺刺激性抗體（TSAb）和甲狀腺阻斷性抗體（TBAb）兩種亞型。前者刺激TSHR、促進(jìn)甲狀腺濾泡分泌、致甲狀腺毒癥，是Graves病的致病性抗體；后者占據(jù)TSHR，阻斷TSH和TSHR，導(dǎo)致甲減，是部分自身免疫性甲狀腺炎甲減的致病因素。

圖1. 甲狀腺彩超示“火海征”

總之，“甲狀腺毒癥”并非甲亢，甲狀腺毒癥患者是否急于抗甲亢治療，還是需要進(jìn)一步檢查，有待臨床思考。