圖1

圖2

頸內(nèi)靜脈：頸內(nèi)靜脈由下頸竇和乙狀竇匯合形成，位于下頜竇孔中或僅在其遠(yuǎn)端（圖3）。靜脈沿著頸動脈鞘內(nèi)的頸內(nèi)動脈下降，并向后延伸到胸鎖乳突肌兩個頭之間的空間。然后，該靜脈與鎖骨下靜脈融合形成頭顱靜脈（圖4）。

 圖3

 圖4

頸部靜脈的定位：先評估頸部的右側(cè)，右頸靜脈比左頸靜脈更直接進入心臟。將床頭抬高30°~45°，此角度最適合于定位頸靜脈。如果無法在此位置找到頸部靜脈，請將床頭升高或降低15°~30°，然后再次尋找右頸靜脈。升高床頭會導(dǎo)致右頸靜脈搏動減少，而降低床頭會導(dǎo)致右頸靜脈搏動增加。要找到右頸靜脈搏動，請患者將頭部稍微向左旋轉(zhuǎn)并放松頸部，使胸鎖乳突肌不會過分緊張并且不會掩蓋靜脈搏動。將房間的光線調(diào)暗，操作者站在患者右側(cè)，將手電筒傾斜地穿過患者的脖子，搏動部位就在耳朵下方。

頸內(nèi)靜脈可以分為上、中、下三段。其中，上段存在頸總動脈分叉，血管、神經(jīng)較為豐富；下段由于靠近胸膜頂，穿刺時容易穿透胸膜；因此不建議在上段和下段進行穿刺。頸內(nèi)靜脈中段動靜脈走形相對平坦，并且伴行，在保證平行于靜脈穿刺時，一般不會誤穿到動脈引起并發(fā)癥，因而中段是較為合適的穿刺選擇點。

（2）穿刺點定位：胸鎖乳突肌后緣的中點，或胸鎖乳突肌前緣的中點，或頸靜脈三角的頂端。

（3）消毒麻醉：穿刺前應(yīng)嚴(yán)格消毒防止感染。穿刺點周圍旁開10~15 cm范圍消毒，鋪無菌洞巾。沒有去發(fā)者最好帶消毒帽后再消毒。然后，給予1%利多卡因或1%普魯卡因，穿刺點局部浸潤麻醉。

為減少損傷可以用麻醉針頭（細(xì)針）作試探性穿刺，即由穿刺點向下后方刺入（指向胸鎖關(guān)節(jié)的下后方），邊進針邊抽吸，見有明顯回血，表示已進入頸內(nèi)靜脈。針頭回血后，保持試穿針的指引方向，再使用標(biāo)準(zhǔn)穿刺針沿其方向和深度進針。前進時標(biāo)準(zhǔn)穿刺針尾端接10 ml注射器，針頭斜面朝上，按試穿方向穿刺，并輕力回抽注射器。見暗紅色血后表示針尖在頸內(nèi)靜脈內(nèi)，用導(dǎo)絲導(dǎo)管進行置換。

（4）穿刺：為減少潛在的損傷，選擇微穿刺套件進行穿刺將是未來的選擇。由于標(biāo)準(zhǔn)穿刺針（18 G）壁薄針粗，在穿刺角度較大的情況下易把靜脈前壁推向后壁，從而導(dǎo)致穿刺時穿透前后壁，因未在前進過程中回吸到血繼續(xù)前進導(dǎo)致針尖過深造成損傷。術(shù)者此時需要高度警惕，當(dāng)針進到一定深度時就需要邊退針邊回抽注射器，往往能回吸到頸內(nèi)靜脈內(nèi)的血液。

（5）導(dǎo)絲導(dǎo)管置換：操作關(guān)鍵是左手固定穿刺針，使針尖保持在頸內(nèi)靜脈內(nèi)，防止退出血管。經(jīng)成功穿刺的針尾放置J形引導(dǎo)導(dǎo)絲（金屬或親水導(dǎo)絲）。導(dǎo)絲進入右心房或右心室會出現(xiàn)偶然房性或室性心律失常，所以需要進行連續(xù)心電圖監(jiān)測，避免心律失常的持續(xù)狀態(tài)。操作時注意及時調(diào)整導(dǎo)絲的位置，在恢復(fù)正常節(jié)律后可繼續(xù)操作。