阿司匹林治急性腦梗，18種聯(lián)用增效法，一文盤點！

瘋狂的金牛 2023-05-20 發(fā)布于廣東

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急性腦梗死聯(lián)合用藥系列第三篇，敬請期待！

撰文 | 藥聊齋.常怡勇

往期回顧

第二篇：掌握9種阿加曲班治急性腦梗的聯(lián)用方法，主任也為你點贊?。?月 9日）

目前缺血性卒中（腦硬死）發(fā)病后應(yīng)盡早給予阿司匹林治療已成共識。自2002年美國卒中協(xié)會（ASA）/美國神經(jīng)學(xué)會（AAN）聯(lián)合發(fā)布《急性缺血性卒中抗凝藥和抗血小板藥物治療指南》明確推薦使用阿司匹林后，20年來各國指南一致推薦阿司匹林作為腦梗死急性期治療的基石，即一經(jīng)診斷，盡早給予阿司匹林，溶栓患者則推遲至溶栓24小時后給予。

2018版《中國急性缺血性腦卒中診治指南》指出：對于不符合靜脈溶栓或血管內(nèi)取栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者，應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150~300mg/d治療；急性期后劑量可改為50~300mg/d。溶栓治療者，阿司匹林應(yīng)在溶栓24h后開始使用，但如存在特殊情況（如合并疾病），在評估獲益大于風(fēng)險后可考慮在阿替普酶靜脈溶栓24h內(nèi)給予。

近年臨床研究發(fā)現(xiàn)，阿司匹林聯(lián)合用藥比單用阿司匹林效果好，本文對此作一總結(jié)，供臨床參考。

1

阿司匹林+氯吡格雷

硫酸氫氯吡格雷是二磷酸腺苷受體拮抗劑，本藥也能阻斷血小板聚集，但與阿司匹林在作用機理上存在差異。本藥聯(lián)合阿司匹林可以實現(xiàn)更快的抗血小板聚集的作用，而且不會產(chǎn)生嚴重不良反應(yīng)，安全性較高。

臨床治療結(jié)果顯示[1-5]，急性腦梗死（ACI ）患者采用硫酸氫氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療比單用阿司匹林效果更好，可在確保安全的前提下提高對患者的治療有效率，促進認知功能改進，降低炎性因子水平并提高患者生活質(zhì)量。

用藥方法

患者在常規(guī)對癥治療的基礎(chǔ)上口服阿司匹林100mg，1次/d；口服硫酸氫氯吡格雷75mg，1次/d。持續(xù)用藥2周后評估療效。

2

阿司匹林+阿替普酶

阿替普酶是目前臨床一線溶栓藥物，可選擇性激活血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，并不會產(chǎn)生纖溶亢進，效果較佳。

臨床治療結(jié)果顯示[7-8]，阿司匹林預(yù)處理聯(lián)合阿替普酶溶栓治療可顯著改善ACI患者神經(jīng)功能及血流動力學(xué)，減輕患者神經(jīng)損傷，提高生活自理能力。

用藥方法

患者入院后行常規(guī)治療（清除自由基、改善微循環(huán)、養(yǎng)護腦神經(jīng)、降顱壓等），并在行阿替普酶溶栓前1h口服阿司匹林100mg，隨后接受阿替普酶溶栓治療：總劑量設(shè)置為 0.9 mg/kg。

初次取總劑量的10％靜脈推注，并需在60s內(nèi)推注完畢，另90％溶于250mL 0.9%的氯化鈉溶液中靜脈滴注，結(jié)合患者具體情況，1h內(nèi)靜滴量需超過總劑量的50%，并保證在3h內(nèi)靜滴完畢。維持上述劑量連續(xù)治療3d，1次/d，期間密切關(guān)注病情變化，若發(fā)生不良情況及時進行針對性干預(yù)。

3

阿司匹林+利伐沙班

惡性腫瘤并發(fā)缺血性腦卒中的患者中有20％～40％無明顯的腦卒中危險因素，被稱為惡性腫瘤相關(guān)腦梗死[9]，可能與機體的高凝狀態(tài)有關(guān)。JAK等[10]曾收集并分析了2652例ACI患者的資料，發(fā)現(xiàn)其348例有惡性腫瘤。

利伐沙班是Xa因子直接抑制劑，口服給藥，它能同時抑制游離的Xa因子及其參與形成的凝血酶Ⅲ。COMPASS研究[11]發(fā)現(xiàn)，利伐沙班2.5mg，2次/d聯(lián)合阿司匹林100mg可有效降低冠狀動脈疾病或外周動脈疾病患者心肌梗死、卒中及心血管病死亡風(fēng)險。

臨床治療結(jié)果顯示[12]，小劑量的利伐沙班聯(lián)用阿司匹林治療惡性腫瘤相關(guān)性腦梗死優(yōu)于單用阿司匹林或者利伐沙班。但由于樣本量少及入選患者均為輕型卒中，且只對比了治療14d的臨床效果，研究時間較短，無法觀察并發(fā)癥情況，可能有一定偏倚，因此還需要更大樣本量及更長時間的觀察來進一步驗證上述結(jié)果。

用藥方法

惡性腫瘤合并ACI患者，在綜合治療基礎(chǔ)上口服沙班片2.5mg，2次/d；口服阿司匹林腸溶片100mg，1次/d。長期服用，沒有出血的情況下終生服用。

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4

阿司匹林+巴曲酶

巴曲酶又名蛇凝血素酶，能增強纖溶系統(tǒng)活性，進而減少血栓形成，對緩解腦梗死具有積極作用。

臨床治療結(jié)果顯示[13]，在ACI治療中采用巴曲酶聯(lián)合阿司匹林效果顯著，不僅減輕腦神經(jīng)損傷，還改善血液流變學(xué)指標，降低后遺癥的發(fā)生率。

用藥方法

ACI患者入院后，在常規(guī)治療（包括營養(yǎng)腦神經(jīng)、降血脂、降血壓、降顱內(nèi)壓、維持水電解質(zhì)酸堿平衡等）基礎(chǔ)上口服阿司匹林100mg，1次/d，治療2周；巴曲酶首次劑量為10BU，以后為5BU，隔日1次，共用3次。每次用100～250ml生理鹽水稀釋后在1～1.5h內(nèi)靜滴。

5

阿司匹林+依達拉奉右莰醇

依達拉奉右莰醇為依達拉奉與右莰醇兩種成分共同組成的多靶點神經(jīng)保護劑，依達拉奉具有清除自由基的作用，右莰醇具有明顯抗炎的作用，依達拉奉右莰醇可更好發(fā)揮神經(jīng)保護作用。

臨床治療結(jié)果顯示[14]，依達拉奉右莰醇聯(lián)合阿司匹林治療ACI患者，具有明顯改善神經(jīng)功能、氧化應(yīng)激指標的效果，且可明顯改善腦血流動力學(xué)指標、炎癥指標，且安全可靠。

用藥方法

ACI患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，口服阿司匹林腸溶片，用法用量同上；依達拉奉右莰醇注射用濃溶液30mg與0.9氯化鈉溶液100ml混合靜滴，2次/d。連續(xù)用藥2周。

6

阿司匹林+尤瑞克林

尤瑞克林是一種可將激肽原酶轉(zhuǎn)化為血管舒張素與激肽的蛋白水解酶，可抑制血小板聚集，具有改善缺血區(qū)域血液循環(huán)與擴張缺血部位動脈作用，進而減少梗死面積，改善神經(jīng)功能缺損[15]。

臨床治療結(jié)果顯示[16]，尤瑞克林聯(lián)合阿司匹林治療ACI患者，可有效提高其臨床療效，抑制機體炎癥反應(yīng)，從而改善患者神經(jīng)功能，提升患者生活能力，促進病情康復(fù)。

用藥方法

患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上口服阿司匹林腸溶片，用法用量同上；尤瑞克林（0.15 PNA單位/瓶）0.15 PNA單位溶入100mL0.9%氯化鈉溶液中靜滴，1次/d。治療1個月。

7

阿司匹林＋奧扎格雷鈉

奧扎格雷鈉是一種新型抗血小板聚集藥物，是高效、選擇性的血栓素合成酶抑制劑，其主要作用機制是通過抑制血栓素A2合成以及促進前列環(huán)素生成來調(diào)節(jié)血栓素A2、前列環(huán)素之間的失衡，抑制血小板聚集，起到顯著的抗血小板聚集作用。同時奧扎格雷鈉還能擴張血管，增加大腦的血灌注量，改善大腦微循環(huán)和能量代謝，促進梗死血管的再通，挽救缺血半暗帶神經(jīng)細胞，促進神經(jīng)功能改善。

臨床治療結(jié)果顯示[17-20]，阿司匹林聯(lián)合奧扎格雷鈉治療ACI療效肯定，能改善凝血功能，降低血小板活化程度，促進患者腦神經(jīng)功能改善，效果優(yōu)于單獨用藥，且不會增加出血風(fēng)險。

用藥方法

患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上口服阿司匹林，用法用量同上；奧扎格雷鈉80mg與250 ml5%葡萄糖溶液混合靜滴，1次/d。連續(xù)治療14d。

8

阿司匹林+依替巴肽

依替巴肽屬于血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，可對纖維蛋白原（FIB）與血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體之間的交聯(lián)作用產(chǎn)生抑制，從而產(chǎn)生抗血小板作用，以往多被用于急性冠狀動脈綜合征的治療，在腦梗死急性期的應(yīng)用鮮有報道。

新近臨床治療結(jié)果顯示[21]，依替巴肽聯(lián)合阿司匹林治療腦梗塞急性期患者，治療2周后總有效率為93.33%，高于對照組的73.33%，多種相關(guān)指標檢測結(jié)果均優(yōu)于對照組（P＜0.05），表明依替巴肽對腦梗死急性期有良好的治療效果，與阿司匹林能夠產(chǎn)生良好的協(xié)同作用，二者從不同的途徑抑制血小板的活化和聚集，改善患者血液流變性和凝血功能，提升治療預(yù)后，改善神經(jīng)功能[22]，且不良反應(yīng)與對照組差異不顯著（P＞0.05）。

用藥方法

對照組患者在常規(guī)對癥治療基礎(chǔ)上口服阿司匹林，用法用量同上，連續(xù)治療2周。觀察組在此基礎(chǔ)上靜脈推注依替巴肽，首次劑量135μg/kg，之后按照0.75μg/（kg·min）微量泵維持12~72h。

9

阿司匹林+低分子肝素

大量的臨床研究結(jié)果顯示[23]，ACI患者采用低分子肝素聯(lián)合阿司匹林治療效果顯著，可預(yù)防發(fā)生并發(fā)癥。但阿司匹林的最佳用藥量仍存在爭議。

我國的ACI研究中心將隨機選取的2000例ACI患者分為安慰劑組和阿司匹林組（160mg/d）?；颊甙l(fā)病2d內(nèi)開始治療，共治療28d。結(jié)果取得了令人滿意的效果。但國際腦卒中試驗中心選取19874例ACI患者進行相關(guān)試驗，阿司匹林的劑量則為300mg/d。結(jié)果顯示患者的病死率、病情的復(fù)發(fā)率均較低，臨床癥狀均有明顯改善。

鑒于以上兩個大規(guī)模的試驗結(jié)果，美國神經(jīng)內(nèi)科學(xué)會指出，在ACI患者發(fā)病的2d內(nèi)，讓其服用150～325mg的阿司匹林。而國內(nèi)大量文獻顯示，ACI患者在進行阿司匹林聯(lián)合低分子肝素或其他藥物進行治療時，阿司匹林的每日用量為100mg。

鑒于此情況，又有臨床醫(yī)生開展研究[24]，在使用相同劑量的低分子肝素基礎(chǔ)上，讓對照組和觀察組患者分別服用阿司匹林100mg和300mg，1次/d。結(jié)果證實，治療ACI使用300mg的阿司匹林聯(lián)合低分子肝素效果更為理想。

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責(zé)任編輯丨織星

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