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從本質(zhì)上來說，短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）和腦梗死是缺血性腦損傷這一動(dòng)態(tài)過程的不同階段。建議在急診時(shí)，對(duì)癥狀持續(xù)≥30分鐘者，按照急性缺血性腦卒中流程開始綠色通道評(píng)估。在有條件的醫(yī)院，盡可能采用彌散加權(quán)磁共振（DWI）作為主要診斷技術(shù)手段，如未發(fā)現(xiàn)急性腦梗死證據(jù)，診斷為影像學(xué)確診TIA。如有明確的急性腦梗死證據(jù)，則無論發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)短均不再診斷為TIA。對(duì)無急診DWI診斷條件的醫(yī)院，盡快盡可能完善其他結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查，對(duì)于24小時(shí)內(nèi)發(fā)現(xiàn)腦相應(yīng)部位急性梗死證據(jù)者，診斷為腦梗死，未發(fā)現(xiàn)者診斷為臨床確診TIA。對(duì)于以社區(qū)為基礎(chǔ)的流行病學(xué)研究，鑒于常規(guī)采用組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)診斷不具有可操作性，同時(shí)考慮到與國(guó)際上、既往流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)的可比性和延續(xù)性，建議仍采用傳統(tǒng)24小時(shí)的定義，診斷為臨床確診TIA。 1. TIA發(fā)病后2~7天內(nèi)為腦卒中的高風(fēng)險(xiǎn)期，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，建立以ABCD2評(píng)分（表1）分層以及影像學(xué)為基礎(chǔ)的急診醫(yī)療模式，盡早啟動(dòng)TIA的評(píng)估與二級(jí)預(yù)防。 
注：ABCD2評(píng)分0~3分判定為低危人群；4~5分為中危人群；6~7分為高危人群。2. 新發(fā)TIA按急癥處理，如果患者在癥狀發(fā)作72小時(shí)內(nèi)，并存在以下情況之一者，建議入院治療：①ABCD2評(píng)分≥3 分；②ABCD2評(píng)分0～2 分，但不能保證2天之內(nèi)能在門診完成系統(tǒng)檢查的患者；③ABCD2評(píng)分0～2 分，并有其他證據(jù)提示癥狀由局部缺血造成。3. 對(duì)新發(fā)TIA患者進(jìn)行全面的檢查及評(píng)估（圖1）。圖1 腦卒中患者分診流程 由于非致殘性缺血性腦血管病溶栓治療雖然可能獲益，但證據(jù)不充分，可根據(jù)醫(yī)師及患者實(shí)際情況個(gè)體化選擇是否進(jìn)行溶栓治療。 （1）一般檢查：評(píng)估包括心電圖、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血功能、血電解質(zhì)、腎功能及快速血糖和血脂測(cè)定。（2）血管檢查：CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、血管超聲、全腦血管造影（DSA）可發(fā)現(xiàn)重要的顱內(nèi)外血管病變。其中DSA是頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）和頸動(dòng)脈支架治療（CAS）術(shù)前評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)。（3）側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備評(píng)估：應(yīng)用DSA、腦灌注成像和/或經(jīng)顱彩色多普勒超聲（TCD）檢查等評(píng)估側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備，對(duì)于鑒別血流動(dòng)力學(xué)型TIA及指導(dǎo)治療非常必要。（4）易損斑塊的檢查：易損斑塊是動(dòng)脈栓子的重要來源。頸部血管超聲、血管內(nèi)超聲、高分辨MRI及TCD微栓子監(jiān)測(cè)有助于對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的易損斑塊進(jìn)行評(píng)價(jià)。（5）心臟評(píng)估：疑為心源性栓塞，或45歲以下頸部和腦血管檢查及血液學(xué)篩選未能明確病因者，推薦進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）和/或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）檢查，可能發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓、房間隔的異常（房室壁瘤、卵圓孔未閉、房間隔缺損）、二尖瓣贅生物以及主動(dòng)脈弓粥樣硬化等多栓子來源。（6）根據(jù)病史做其他相關(guān)檢查。1. TIA是重要的急性病癥，早期致殘率及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，在急診時(shí)，對(duì)癥狀持續(xù)≥30分鐘者，應(yīng)按急性缺血性腦卒中流程開始綠色通道評(píng)估。2. 到目前為止，TIA溶栓治療仍缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，建議對(duì)于合并大動(dòng)脈狹窄、NIHSS評(píng)分高的患者，參考缺血性腦卒中急性期血管再通治療原則進(jìn)行靜脈溶栓或機(jī)械取栓等治療。（1）對(duì)于非心源性TIA患者，建議給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)及其他心血管事件的發(fā)生。（2）阿司匹林（50～325 mg/d）或氯吡格雷（75 mg/d）單藥治療均可以作為首選抗血小板藥物。阿司匹林抗血小板治療的最佳劑量為75～150 mg/d。阿司匹林（25 mg）+緩釋型雙嘧達(dá)莫（200 mg）2次/d或西洛他唑（100 mg）2次/d，均可作為阿司匹林和氯吡格雷的替代治療藥物。最新證據(jù)：最近公布的替格瑞洛與阿司匹 林治療急性缺血性卒中與TIA的研究（SOCRATES）結(jié)果表明，非心源性高危TIA（ABCD2評(píng)分≥4 分）患者，發(fā)病24小時(shí)內(nèi)給予替格瑞洛治療，其安全性與阿司匹林無異，但有效性并不優(yōu)于阿司匹林。因此，抗血小板藥物應(yīng)在患者危險(xiǎn)因素、費(fèi)用、耐受性和其他臨床特性的基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化選擇。（3）發(fā)病在24小時(shí)內(nèi)，具有腦卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（ABCD2評(píng)分≥4 分）的急性非心源性TIA，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21天。此后阿司匹林或氯吡格雷均可作為長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防一線用藥。最新證據(jù)：最新公布的新發(fā)TIA和211輕型缺血性卒中的血小板抑制治療（POINT）研究結(jié)果進(jìn)一步證明了該治療方案的合理性。該研究表明，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療90天，可以降低非心源性高危TIA患者90天時(shí)聯(lián)合心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)也增加了出血事件的發(fā)生率。因此，非心源性高危TIA，急性期阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療以21天為宜。（4）發(fā)病30天內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（狹窄率70%～99%）的TIA患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療90天。此后阿司匹林或氯吡格雷均可作為長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防一線用藥。（5）伴有主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化斑塊證據(jù)的TIA患者，推薦抗血小板及他汀類藥物治療?？诜鼓幬锱c阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷藥物治療效果的比較尚無肯定結(jié)論。（6）非心源性TIA 患者，不推薦常規(guī)長(zhǎng)期應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療。（1）對(duì)伴有心房顫動(dòng)（包括陣發(fā)性）的TIA患者，推薦使用適當(dāng)劑量的華法林口服抗凝治療，預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞事件。華法林的目標(biāo)劑量需維持INR在2.0～3.0。（2）新型口服抗凝劑可作為華法林的替代藥物，新型口服抗凝劑包括達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班，選擇何種藥物應(yīng)考慮個(gè)體化因素。（3）伴有心房顫動(dòng)的TIA 患者，若不能接受口服抗凝藥物治療，推薦應(yīng)用阿司匹林單藥治療。也可以選擇阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療。（4）伴有心房顫動(dòng)的TIA患者，應(yīng)根據(jù)缺血的嚴(yán)重程度和出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，選擇抗凝時(shí)機(jī)，給予抗凝治療預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)，對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，應(yīng)適當(dāng)延遲抗凝啟動(dòng)時(shí)間。（5）TIA患者，盡可能接受24小時(shí)的動(dòng)態(tài)心電圖檢查。對(duì)于原因不明的患者，建議延長(zhǎng)心電監(jiān)測(cè)時(shí)間，以確定有無抗凝治療指征。（6）伴有急性心肌梗死的TIA患者，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)左心室附壁血栓形成，推薦給予至少3個(gè)月的華法林口服抗凝治療（目標(biāo)INR值為2.5；范圍2.0～3.0）。如無左心室附壁血栓形成，但發(fā)現(xiàn)前壁無運(yùn)動(dòng)或異常運(yùn)動(dòng)，也應(yīng)考慮給予3個(gè)月的華法林口服抗凝治療（目標(biāo)INR值為2.5；范圍2.0～3.0)。（7）對(duì)于有風(fēng)濕性二尖瓣病變但無心房顫動(dòng)及其他危險(xiǎn)因素（如頸動(dòng)脈狹窄）的TIA患者，推薦給予華法林口服抗凝治療（目標(biāo)INR值為2.5；范圍2.0～3.0)。（8）對(duì)于已使用華法林抗凝治療的風(fēng)濕性二尖瓣疾病患者，發(fā)生TIA 后，不應(yīng)常規(guī)聯(lián)用抗血小板治療。但在使用足量的華法林治療過程中仍出現(xiàn)缺血性腦卒中或TIA 時(shí)，可加用阿司匹林抗血小板聚集治療。（9）不伴有心房顫動(dòng)的非風(fēng)濕性二尖瓣病變或其他瓣膜病變（局部主動(dòng)脈 弓鈣化、二尖瓣環(huán)鈣化、二尖瓣脫垂等）的TIA 患者，可以考慮抗血小板聚集治療。（10）對(duì)于植入人工心臟瓣膜的TIA患者，推薦給予長(zhǎng)期華法林口服抗凝治療。（11）對(duì)于已經(jīng)植入人工心臟瓣膜的既往有TIA病史的患者，若出血風(fēng)險(xiǎn)低，可在華法林抗凝的基礎(chǔ)上加用阿司匹林。（三）癥狀性大動(dòng)脈粥樣硬化性短暫性腦缺血發(fā)作的非藥物治療（1）對(duì)于近期發(fā)生TIA合并同側(cè)頸動(dòng)脈顱外段中、重度狹窄（50％～99％）的患者，如果預(yù)計(jì)圍手術(shù)期死亡和腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)＜6％，推薦進(jìn)行CEA或CAS治療。CEA或CAS的選擇應(yīng)依據(jù)患者個(gè)體化情況決定。（2）頸動(dòng)脈顱外段狹窄程度＜50％時(shí)，不推薦行CEA或CAS治療。（3）當(dāng)TIA患者有行CEA或CAS的治療指征時(shí)，如果無早期再通禁忌證，應(yīng)在2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。伴有癥狀性顱外椎動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的TIA患者，內(nèi)科藥物治療無效時(shí)，可選擇支架置入術(shù)作為內(nèi)科藥物治療的輔助技術(shù)手段。（1）鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞引起后循環(huán)缺血癥狀（鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征）的TIA 患者，如果標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科藥物治療無效，且無手術(shù)禁忌，可行支架置入術(shù)或外科手術(shù)治療。（2）頸總動(dòng)脈或者頭臂干病變導(dǎo)致的TIA患者，內(nèi)科藥物治療無效，且無手術(shù)禁忌，可行支架置入術(shù)或外科手術(shù)治療。對(duì)于癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄≥70％的TIA患者，在標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科藥物治療無效的情況下，可選擇血管內(nèi)介入治療作為內(nèi)科藥物治療的輔助技術(shù)手段，但對(duì)于患者的選擇應(yīng)嚴(yán)格且慎重。整理自：中國(guó)腦卒中防治指導(dǎo)規(guī)范（2021年版） 看完記得關(guān)注點(diǎn)“在看“??
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