|
對于高風(fēng)險TIA(ABCD2≥4)、非心源性輕型卒中(NIHSS≤3)推薦雙抗：發(fā)病24h內(nèi)(最晚7d內(nèi))開始啟動雙抗(阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛)，療程21d(中國) ~ 90d(歐美)。《2019年AHA/ASA美國腦梗死和TIA二級預(yù)防指南》雙抗適應(yīng)癥：三個原則① 早期應(yīng)用，最好發(fā)病12 ~ 24h內(nèi)開始，最晚不超過7d內(nèi)開始使用；② 非心源性小卒中或高風(fēng)險TIA (ABCD2≥4)；③ 短期應(yīng)用，雙抗時間21(中國CHANCE) ~90(歐美POINT)天。① 2013年CHANCE研究（中國人群）：推薦雙抗方案A、第1天（發(fā)病24h內(nèi)）：（負(fù)荷劑量）阿司匹林75-300mg+氯吡格雷300mg； B、第2-21天：阿司匹林75mg+氯吡格雷75mg。 ② 2018年P(guān)OINT研究（歐美人群）：推薦雙抗方案A、第1天（發(fā)病12h內(nèi)）：（負(fù)荷劑量）阿司匹林50-325mg+氯吡格雷600mg； B、第2-90天：阿司匹林81mg+氯吡格雷75mg。 ③ 2021年CHANCE-2研究：推薦雙抗方案（對于攜帶CYP2C19LOF基因患者）A、第1天：阿司匹林+替格瑞洛180mg； B、第2-21天：阿司匹林+替格瑞洛90mg*2/日； C、第21-90天：替格瑞洛90mg*2/日。 對于攜帶CYP2C19LOF基因的推薦阿司匹林+替格瑞洛，但阿司匹林與替格瑞洛單藥治療時療效相當(dāng)，且阿司匹林安全性更好，阿司匹林仍是卒中抗栓治療優(yōu)選方案。對于發(fā)病在 3.5～4.5 h，癥狀迅速改善的輕型非致殘性卒中患者《2018 中國急性缺血性腦卒中診療指南》：時間窗內(nèi)的輕型非致殘卒中，可在充分評估溝通的前提下考慮靜脈溶栓治療。《2021 歐洲卒中組織（ESO）急性缺血性卒中靜脈溶栓指南》：急性輕型非致殘性卒中且大血管閉塞的患者，建議阿替普酶靜脈溶栓；神經(jīng)癥狀迅速改善（仍處于致殘狀態(tài)）的患者，建議阿替普酶靜脈溶栓。并非所有的 TIA 患者都要雙抗治療。發(fā)病超過 24 小時或 ABCD2 評分 ＜ 4 分的患者應(yīng)該選擇單抗治療。對于非心源性 TIA 患者，建議給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)及其他心血管事件的發(fā)生。阿司匹林（75～150 mg/d）或氯吡格雷（75 mg/d）單藥均可以作為首選抗血小板藥物用于治療 TIA。對于溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓 24 h 后開始使用（I 級推薦，B 級證據(jù)）；如果患者存在其他特殊情況（如合并疾病），在評估獲益大于風(fēng)險后可以考慮在阿替普酶靜脈溶栓 24 h 內(nèi)使用抗血小板藥物（III 級推薦，C 級證據(jù)）。對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（II 級推薦，C 級證據(jù)）。指南及相關(guān)研究并未提到溶栓后給予雙抗治療的依據(jù)。不接受靜脈溶栓的非心源性輕中度卒中(NIHSS≤5)或高危TIA(ABCD2≥6),雙抗怎么用？推薦雙抗：可在發(fā)病24h內(nèi)開始啟動雙抗，療程30d。>> 相關(guān)臨床研究參考：2020年THALES研究(中國+歐美)：推薦雙抗方案1）第1天（發(fā)病24h內(nèi)）：（負(fù)荷劑量）阿司匹林300-325mg+替格瑞洛180mg；2）第2-30天：75-100mg+替格瑞洛90mg*2/日。該雙抗方案預(yù)防卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險和降低死亡事件均優(yōu)于阿司匹林，但出血風(fēng)險略有增加，臨床使用阿司匹林+替格瑞洛時應(yīng)權(quán)衡有效性與出血風(fēng)險，對于有高危出血風(fēng)險的應(yīng)慎用（劑量與療程）。癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化狹窄（sICAS），單抗 or 雙抗？對于sICAS患者，在發(fā)病后盡早啟動抗板治療，并長期應(yīng)用；建議服用單抗（阿司匹林325 mg/d）以長期預(yù)防卒中和死亡（B級）（2022AAN癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化狹窄的卒中預(yù)防實踐指南）；下列幾種情況，可考慮進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療：① 對于合并sICAS的高風(fēng)險TIA（ABCD2≥4）或非心源性輕型卒中（NIHSS≤3）：A、第1天（發(fā)病24 h內(nèi)）：（負(fù)荷劑量）氯吡格雷300 mg+阿司匹林150～300mg； B、第2～21天：氯吡格雷75 mg+阿司匹林100 mg； C、第22～90天：氯吡格雷75mg（B級證據(jù)，Ⅱa類推薦）。 中國CHANCE研究分組分析（2015）顯示：a.合并sICAS的高風(fēng)險TIA或非心源性輕型卒中，其卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險明顯高于不合并顱內(nèi)動脈狹窄患者；b.隨機(jī)接受雙抗治療（阿司匹林+氯吡格雷）的sICAS患者，與接受單抗治療的患者相比，在90天時的卒中復(fù)發(fā)率較低，盡管沒有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異。② 對于發(fā)病7 d內(nèi)sICAS且經(jīng)TCD監(jiān)測發(fā)現(xiàn)有MES（微栓子），包括TIA或缺血性卒中（NIHSS≤8）：A、第1天：（負(fù)荷劑量）氯吡格雷300mg +阿司匹林75～160mg； B、第2-7天：氯吡格雷75 mg+阿司匹林75～160mg（B級證據(jù)，Ⅱa類推薦）。 ③ 對于發(fā)病30d內(nèi)癥狀性顱內(nèi)動脈重度狹窄（70%～99%）：對于嚴(yán)重sICAS（70%–99%）且出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險較低的患者，建議雙抗（阿司匹林+氯吡格雷75mg），持續(xù)90天，以進(jìn)一步降低卒中風(fēng)險（B級證據(jù)，Ⅰ類推薦）。此后阿司匹林或氯吡格雷單用均可作為長期二級預(yù)防一線用藥（Ⅰ 級推薦，A 級證據(jù)）。④ sICAS發(fā)病早期，推薦雙抗（阿司匹林+氯吡格雷）以降低血栓栓塞導(dǎo)致的早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險，1周后重新評估風(fēng)險，決定是否繼續(xù)聯(lián)合治療，聯(lián)合用藥時間不宜超過發(fā)病后3個月；二級預(yù)防不推薦常規(guī)使用抗凝治療。目前沒有明確證據(jù)提示長期口服阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療的安全性和有效性。除了上述幾種特殊情況下可以考慮短時間（最長不超過 90 天）雙抗治療外，非心源性栓塞性缺血性腦卒中或 TIA 患者，不推薦常規(guī)長期應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療（Ⅰ 級推薦，A 級證據(jù)）。缺血性腦卒中急性期一般指的是 14 天內(nèi)，但對于輕型卒中一般是 7 天；對于癥狀重，梗死部位關(guān)鍵或梗死面積比較大的患者來說時間上會更長。臨床上遇到缺血性腦卒中的病人，大多發(fā)病超過 24 小時。這部分病人既不符合靜脈溶栓也不符合血管內(nèi)取栓適應(yīng)證，如何治療？如果無禁忌證的的話，在患者發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林 150～300 mg/d 治療（I 級推薦，A 級證據(jù)）。急性期后可改為預(yù)防劑量（50～300 mg/d）（這部分包含有發(fā)病 30 d 內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄的缺血性腦卒中或 TIA 患者，應(yīng)遵循的是 90 天雙抗原則）。1）針對不同病因所致 CES，可采取相應(yīng)的抗栓藥物治療，包括抗血小板和抗凝藥物；2）口服抗血小板藥物治療（如阿司匹林、氯吡格雷）應(yīng)在溶栓 24 h 后開始選擇性使用，使用前應(yīng)復(fù)查頭顱 CT（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）；3）基于 CES 發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險，即便患者存在抗凝指征（如 AF、瓣膜?。?，治療啟動或重啟時間應(yīng)視其病情嚴(yán)重程度、急性期梗死灶大小、出血風(fēng)險高低于發(fā)病數(shù)天甚至數(shù)周后開始，應(yīng)充分考慮 NOACs 較華法林起效快、安全性高的特點。出血風(fēng)險小的患者可以選擇抗凝，出血風(fēng)險大的患者可以考慮抗血小板治療后再選擇抗凝。1）輕度卒中（NIHSS < 8 分）患者，如果沒有臨床惡化或有臨床改善，預(yù)計抗凝不會顯著增加患者繼發(fā)性出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險，可以在缺血性卒中后 ≥ 3 d 開始口服抗凝藥；2）中度卒中（NIHSS 8～15 分）患者，通過再次 CT 或 MRI 檢查排除繼發(fā)性出血轉(zhuǎn)化后，可以在缺血性卒中后 ≥ 6～8 d 開始抗凝治療；3）重度卒中（NIHSS > 16 分）患者，（重新）啟用抗凝治療之前 24 h 內(nèi)通過頭顱 CT 或 MRI 除外出血轉(zhuǎn)化，可以在缺血性卒中后 ≥ 12～14 d 開始抗凝治療。參考文獻(xiàn) [1] 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病組；中國急性缺血性腦卒中診療指南 2018，中華神經(jīng)科雜志。2018,51（9）；666-682.[2]中國卒中學(xué)會神經(jīng)介入分會，癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄血管內(nèi)治療中國專家共識2022.中國卒中雜志 2022,17(8);863-888. [3] Eivind Berge,William Whiteley, Heinrich Audebert，et.al.European Stroke Organisation (ESO) guidelines on intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke.European Stroke Journal 2021, Vol. 6(1) I–LXII.[4] Turan TN, Zaidat OO, Gronseth GS, Chimowitz MI, Culebras A, Furlan AJ, Goldstein LB, Gonzalez NR, Latorre JG, Messé SR, Nguyen TN, Sangha RS, Schneck MJ, Singhal AB, Wechsler LR, Rabinstein AA, Dolan O'Brien M, Silsbee H, Fletcher JJ. Stroke Prevention in Symptomatic Large Artery Intracranial Atherosclerosis Practice Advisory: Report of the AAN Guideline Subcommittee. Neurology. 2022 Mar 22;98(12):486-498.
|
