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心衰在臨床較為常見，全球約有6400萬患者，中國約有890萬患者。嚴(yán)重的運(yùn)動不耐受是心衰患者的顯著特征。心衰患者應(yīng)該如何進(jìn)行合理運(yùn)動？近日性心衰運(yùn)動處方實(shí)用指南對此進(jìn)行了梳理和總結(jié)。文章指出，心衰患者進(jìn)行運(yùn)動訓(xùn)練的目的，是減輕心衰癥狀（比如疲勞、呼吸困難、運(yùn)動不耐受）、促進(jìn)活動能力，以改善日常生活自理能力和生活質(zhì)量、降低不良事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)、改善病理生理狀況（如心臟重構(gòu)、改善骨骼肌運(yùn)動能力，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能），以及促進(jìn)重返社會工作和生活。運(yùn)動處方的基本組成部分包括頻率（Frequency）、強(qiáng)度（intensity）、時(shí)間(time)、類型(type)、運(yùn)動量（volume）和進(jìn)展（progression），即通常所謂的“FITT-VP”原則。心衰患者的運(yùn)動訓(xùn)練包括有氧運(yùn)動、抗阻運(yùn)動和呼吸肌訓(xùn)練的結(jié)合。表1 對心力衰竭患者進(jìn)行有氧和阻力訓(xùn)練的建議 
整個過程要遵循FITT-VP運(yùn)動處方的原則，并注重循序漸進(jìn)到最佳運(yùn)動強(qiáng)度和運(yùn)動量，以產(chǎn)生對機(jī)體有益生理適應(yīng)的足夠刺激，從而改善患者運(yùn)動能力。由于不同患者病生理、合并癥、藥物治療及運(yùn)動史的差異，不同患者對相同強(qiáng)度的運(yùn)動訓(xùn)練耐受能力可能也存在差異。此外，患者的偏好、設(shè)備設(shè)施的可及性以及行為特征也會對運(yùn)動訓(xùn)練有影響，因此運(yùn)動處方也不能“一刀切”。文章認(rèn)為，個體化評估患者是否有任何運(yùn)動禁忌證或失代償性心衰的體征或癥狀更為貼合實(shí)際。一旦患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，可進(jìn)行早期的活動和輕柔一點(diǎn)的體操，以防肌肉萎縮，增強(qiáng)呼吸能力，改善機(jī)體協(xié)調(diào)性。對于院內(nèi)康復(fù)，患者除了無運(yùn)動禁忌，還應(yīng)滿足以下條件：8小時(shí)內(nèi)無新發(fā)或復(fù)發(fā)性胸痛；肌酸酐酶穩(wěn)定或下降；無失代償性心衰；8小時(shí)內(nèi)心律正常、心電圖穩(wěn)定。住院康復(fù)的最佳運(yùn)動劑量尚不清楚，建議從坐、站、如廁等自我護(hù)理活動開始到無負(fù)重上肢運(yùn)動及中短距離慢走，每天最多4次。同時(shí)應(yīng)監(jiān)測患者是否出現(xiàn)新的心血管體征和癥狀。美國與歐洲相關(guān)指南推薦，臨床情況穩(wěn)定且接受適宜指南指導(dǎo)的藥物治療的心衰患者應(yīng)進(jìn)行運(yùn)動訓(xùn)練，不論其射血分?jǐn)?shù)降低或保留。穩(wěn)定性心力衰竭患者運(yùn)動試驗(yàn)和訓(xùn)練的禁忌證如下：急性血栓性靜脈炎或近期發(fā)生栓塞(肺或全身)；未控制的高血壓(靜息時(shí)收縮壓≥180 mmHg或舒張壓≥110 mmHg)；不可控竇性心動過速(靜息心率>120次/ min)；無法控制或危及生命的房性或室性心律失常(包括新發(fā)房顫/房撲)；在過去3~5天內(nèi)，運(yùn)動耐量或休息或運(yùn)動時(shí)呼吸困難進(jìn)行性惡化；隨著運(yùn)動負(fù)荷增加出現(xiàn)顯著心肌缺血。接受持續(xù)或間歇性多巴酚丁胺治療；運(yùn)動時(shí)收縮壓降低；靜息或用力時(shí)出現(xiàn)復(fù)雜室性心律失常；心衰患者運(yùn)動前，應(yīng)回顧病史、藥物治療情況，評估運(yùn)動禁忌證，優(yōu)化并堅(jiān)持藥物治療，同時(shí)對患者運(yùn)動風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)后、運(yùn)動訓(xùn)練強(qiáng)度、有效性進(jìn)行評估。6分鐘步行試驗(yàn)對全因死亡和住院的能力可媲美金標(biāo)準(zhǔn)心肺運(yùn)動試驗(yàn)(CPET)，但是評估心肺功能不夠嚴(yán)格，在確定最佳運(yùn)動訓(xùn)練強(qiáng)度方面的應(yīng)用或受限，并可能導(dǎo)致運(yùn)動處方建議的強(qiáng)度不足。評估肌肉力量也是衡量身體機(jī)能的一種手段，有助于明確運(yùn)動訓(xùn)練計(jì)劃的有效性以及量化抗阻訓(xùn)練。抗阻訓(xùn)練是心衰患者對抗骨骼肌疾病、增加肌肉力量和耐力關(guān)鍵組成部分。通?？梢栽谟醒踹\(yùn)動計(jì)劃開始后2~4周內(nèi)進(jìn)行，也可以根據(jù)臨床判斷提前進(jìn)行。應(yīng)指導(dǎo)患者在抗阻訓(xùn)練時(shí)避免Valsalva動作（呼氣時(shí)憋氣）。1次最大重復(fù)值(1RM)或估算1RM是用來設(shè)置抗阻訓(xùn)練計(jì)劃強(qiáng)度水平最實(shí)用方法。1RM就是以正確的動作完成1次動作的最大阻力值。理想情況下，使得目標(biāo)肌肉群得以全面訓(xùn)練。評估老年患者身體活動能力，也可采用5 m步態(tài)速度測試。要注意心衰惡化的癥狀或跡象，包括體重比前1~3天增加≥1.8 kg；呼吸困難加重(用力或休息時(shí))；過度疲勞，精力不足；腿部、腹部水腫；排痰性咳嗽；排尿增多，特別是在夜尿；因呼吸困難而難以入睡；注意力難以集中；由植入式心臟除顫器引起的休克。終止運(yùn)動或設(shè)定運(yùn)動上限的體征包括：心絞痛發(fā)作或出現(xiàn)其他心功能不全癥狀；收縮壓≥250 mmHg或舒張壓≥115 mmHg；隨著運(yùn)動負(fù)荷的增加，收縮壓降低>10 mmHg；其他顯著的心電圖異常(如二度或三度房室阻滯、心房顫動、室上性心動過速、復(fù)雜的心室異位)；運(yùn)動不耐受的其他體征或癥狀（如頭暈、發(fā)紺、呼吸短促、運(yùn)動量增加而心率無變化）。呼吸肌無力在HFrEF和HFpEF患者中普遍存在，存在此類問題的患者更有可能行動不便，心梗風(fēng)險(xiǎn)更大，全因和心血管死亡率以及中風(fēng)的發(fā)生率增加。因此，呼吸肌訓(xùn)練（IMT）是運(yùn)動處方中需要考慮的額外因素。目前的證據(jù)包括“標(biāo)準(zhǔn)”處方和“高強(qiáng)度”處方的建議。“標(biāo)準(zhǔn)”處方建議使用壓力閾值裝置，在相當(dāng)于最大吸氣壓力（MIP或PImax）50%的負(fù)荷下，每天兩次，每周6~7天，持續(xù)4~10周或更長時(shí)間。來源：Taylor JL, Myers J, Bonikowske AR. Practical guidelines for exercise prescription in patients with chronic heart failure. Heart Fail Rev. 2023 Apr 18.轉(zhuǎn)載： 請標(biāo)明“中國循環(huán)雜志”
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