要點(diǎn)提示

本文從三方面分享近來(lái)腦血管病質(zhì)控方面正在進(jìn)行及即將展開的工作。

2023年國(guó)際卒中大會(huì)（ISC）上公布的24項(xiàng)最新臨床研究中，有6項(xiàng)來(lái)自中國(guó)，而其中4項(xiàng)與國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病質(zhì)控中心和國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心相關(guān)，為TRACE-Ⅱ研究（比較替奈普酶與阿替普酶在急性缺血性腦血管事件中應(yīng)用的3期、多中心、開放標(biāo)簽、隨機(jī)對(duì)照、非劣效試驗(yàn)）、INSURE研究（吲哚布芬vs.阿司匹林治療急性缺血性卒中的隨機(jī)、雙盲、對(duì)照、非劣效試驗(yàn)）、CATIS-2研究（急性缺血性卒中的早期降壓治療和延遲降壓治療的多中心隨機(jī)、開放標(biāo)簽、盲終點(diǎn)、3期試驗(yàn)），以及大梗死核心急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的隨機(jī)試驗(yàn)。TRACE-Ⅱ研究和ANGEL-ASPECT研究為再灌注治療相關(guān)研究。

TRACE-Ⅱ研究于當(dāng)?shù)貢r(shí)間2月9日在ISC 2023公布結(jié)果，并于同日在《柳葉刀》（Lancet）雜志發(fā)表。該研究的重要意義在于其使用的是中國(guó)自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的溶栓藥物——替奈普酶（rhTNK-tPA）。

TRACE-Ⅱ研究由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院王擁軍教授牽頭，全國(guó)53家中心參與，是一項(xiàng)前瞻性、開放標(biāo)簽、終點(diǎn)盲法（PROB設(shè)計(jì)）、隨機(jī)對(duì)照、非劣效性臨床Ⅲ期研究。該研究旨在驗(yàn)證。該研究主要終點(diǎn)為90天改良Rankin（mRS）評(píng)分0~1分的比例。

在2021年6月至2022年5月期間，研究共納入1430例患者，分別有716例、714例患者隨機(jī)分入替奈普酶和阿替普酶組，其中2組中分別有6例和7例患者沒(méi)有按照分組用藥方案進(jìn)行治療，最終替奈普酶組710例、阿替普酶組707例納入改良意向性治療（m-ITT）分析，替奈普酶和阿替普酶組進(jìn)入符合方案分析（PP）的患者分別為671例和642例。

兩組患者的年齡中位數(shù)為65~67歲，NIHSS評(píng)分中位數(shù)為7分，發(fā)病到靜脈溶栓時(shí)間中位數(shù)約3個(gè)小時(shí)。該研究最終證實(shí)，在發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)替奈普酶非劣于阿替普酶；其他次要終點(diǎn)也未發(fā)現(xiàn)兩種溶栓藥有顯著差異，各個(gè)亞組中替奈普酶也均非劣于阿替普酶。在安全性方面，替奈普酶組出血略多，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。該研究表明，替奈普酶能夠作為發(fā)表4.5小時(shí)內(nèi)的急性缺血性卒中靜脈溶栓的替代藥物用于再灌注治療。

該研究是國(guó)際上第二項(xiàng)替奈普酶大型臨床試驗(yàn)，該研究公布后，國(guó)際上對(duì)替奈普酶的臨床應(yīng)用有了更多期待，希望替奈普酶在晚窗（4.5~24 h）的有效性及安全性得到驗(yàn)證。由此誕生了TRACE-Ⅲ研究，目前TRACE-Ⅲ研究進(jìn)展過(guò)半，預(yù)計(jì)2023年底將告訴我們?nèi)芩〞r(shí)間窗能否延長(zhǎng)至24小時(shí)。

ANGEL-ASPECT研究是首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院繆中榮教授與美國(guó)同道在ISC 2023共同公布的大型研究，該研究同步發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）。該由中國(guó)46家醫(yī)院共同開展，旨在證實(shí)發(fā)病24小時(shí)內(nèi)CT平掃ASPECTS 3~5分的患者中，取栓組能否較單純最佳藥物治療獲益。

該研究設(shè)計(jì)與2022年公布的日本RESCUE Japan LIMIT研究相似。ANGEL-ASPECT研究最終證實(shí)，血管內(nèi)治療對(duì)于伴有大核心梗死的急性前循環(huán)大血管閉塞患者優(yōu)于單純藥物治療，血管內(nèi)治療顱內(nèi)出血高于單純藥物治療。

至此，RESCUE Japan LIMIT研究、ANGEL-ASPECT研究及也在ISC 2023公布的SELECT2研究這三項(xiàng)針對(duì)大梗死核心患者開展的大型臨床試驗(yàn)均獲得陽(yáng)性結(jié)果，證實(shí)血管內(nèi)治療對(duì)于伴有大梗死核心的急性前循環(huán)大血管閉塞患者優(yōu)于單純藥物治療，為這一特定群體的急性期治療提供了高質(zhì)量循證證據(jù)，也為改寫指南奠定了重要基礎(chǔ)。

2023年2月，北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院陳會(huì)生教授和首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院王伊龍教授完成的ARAIS研究在《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》（JAMA）發(fā)表，該研究是在國(guó)內(nèi)50多家醫(yī)學(xué)中心開展的多中心、開放標(biāo)簽、盲法結(jié)局評(píng)價(jià)的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，旨在探討靜脈溶栓時(shí)是否需要加用其他抗栓藥（阿加曲班）。

ARAIS研究首次在中國(guó)人群中證實(shí)，發(fā)病4.5小時(shí)以內(nèi)接受阿替普酶靜脈溶栓治療的急性缺血性卒中患者，同時(shí)接受阿加曲班靜脈滴注是安全的，但并不能顯著提高90天的神經(jīng)功能預(yù)后。此次研究結(jié)果的發(fā)表為急性缺血性卒中的靜脈溶栓治療提供了新的思路，同時(shí)也提示溶栓后盡快給予抗栓治療可能是安全的，具有重要的臨床意義。 

我國(guó)正在進(jìn)行的醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目研究主要包括剛剛完成的IMPROVE、即將完成的金橋Ⅱ，以及2023年剛剛啟動(dòng)的醫(yī)療質(zhì)量智能管理系統(tǒng)（“十四五”項(xiàng)目）。

急性缺血性卒中再灌注治療醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)研究（IMPROVE）旨在通過(guò)持續(xù)的多模式醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)干預(yù)措施，提高急性缺血性卒中靜脈rPA溶栓和血管內(nèi)治療的指南依從性，改善患者3個(gè)月致殘，并探索不同干預(yù)時(shí)長(zhǎng)對(duì)再灌注治療指南依從性變化的影響。

該研究在中國(guó)52家醫(yī)院進(jìn)行，采用階梯式整群隨機(jī)設(shè)計(jì)，設(shè)計(jì)樣本量為7644人。該研究通過(guò)問(wèn)題導(dǎo)向、視頻培訓(xùn)及提供詳細(xì)的操作手冊(cè)來(lái)干預(yù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為，觀察溶栓率能否提高。

該研究實(shí)際納入12132例患者，按階段和分隊(duì)列結(jié)果表明，再灌注治療率整體有所提升，但在校正整群效應(yīng)、時(shí)間趨勢(shì)以及基線不均衡的協(xié)變量后，未見顯著提升；二級(jí)醫(yī)院再灌注治療率有升高的趨勢(shì)。

金橋是2018年在JAMA發(fā)表的中國(guó)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)研究，金橋工程Ⅱ在金橋Ⅰ的基礎(chǔ)上增加了人工智能干預(yù)。該人工智能是中國(guó)自主研發(fā)的產(chǎn)品，金橋工程Ⅱ旨在通過(guò)整群隨機(jī)對(duì)照研究評(píng)價(jià)基于人工智能的腦血管病臨床診療輔助決策系統(tǒng)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

計(jì)算機(jī)輔助決策系統(tǒng)是將患者的診斷尤其是病因診斷預(yù)先安裝在機(jī)器中，針對(duì)每例患者，使用人工智能可以自動(dòng)告知患者的病因和發(fā)表機(jī)制，并進(jìn)一步告知二級(jí)預(yù)防使用的藥物，藥物的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及指南推薦。對(duì)照組為常規(guī)的臨床治療。

該研究共需要納入2萬(wàn)多例患者，截至2023年3月2日共入組20539例，離完成總例數(shù)還差1096例。預(yù)計(jì)數(shù)月后會(huì)公布研究結(jié)果，這也是全球首項(xiàng)基于人工智能的醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)研究，必將對(duì)未來(lái)的醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)工作起到積極的推動(dòng)作用。

在金橋工程基礎(chǔ)上，國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病質(zhì)控中心收集了近200萬(wàn)醫(yī)療過(guò)程數(shù)據(jù)，但進(jìn)行數(shù)據(jù)分析還需要改進(jìn)監(jiān)測(cè)平臺(tái)和智能指標(biāo)關(guān)鍵技術(shù)。因此，2022年科技部批準(zhǔn)腦血管病醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)平臺(tái)和結(jié)局改進(jìn)智能診療關(guān)鍵技術(shù)與體系建設(shè)研究成為“十四五”國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目，這一項(xiàng)目有5個(gè)子課題，其中腦血管病組織化智能管理與決策系統(tǒng)研發(fā)與應(yīng)用研究是由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院李子孝教授牽頭的課題。

該課題的核心是平臺(tái)體系建設(shè)，即建立覆蓋國(guó)家-省級(jí)-市縣的腦血管病醫(yī)療質(zhì)量多層級(jí)監(jiān)測(cè)、可視化反饋和改進(jìn)的國(guó)家級(jí)平臺(tái)；同時(shí)進(jìn)行一些關(guān)鍵技術(shù)研發(fā)，包括急性缺血性腦血管病人智能管理與診療決策技術(shù)、急性腦出血血腫擴(kuò)大與臨床決策技術(shù)、基于數(shù)字醫(yī)療的腦血管病二級(jí)預(yù)防智慧管理技術(shù)、基于心肺儲(chǔ)備的分層腦血管病功能康復(fù)技術(shù)等。

該課題的總目標(biāo)是累計(jì)監(jiān)測(cè)病例超過(guò)千萬(wàn)，實(shí)現(xiàn)4項(xiàng)關(guān)鍵技術(shù)的研發(fā)，在全國(guó)不少于1000家醫(yī)院進(jìn)行推廣應(yīng)用，降低腦血管病復(fù)發(fā)率和致殘率。 

2021年，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布了“國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全十大改進(jìn)目標(biāo)”，其中“提高急性腦梗死再灌注治療率”被列為第二大目標(biāo)。因此，中國(guó)卒中學(xué)會(huì)和國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病質(zhì)控中心共同發(fā)起了急性腦梗死再灌注治療治療改進(jìn)國(guó)家行動(dòng)，并確定了3年的目標(biāo)，即第一年將發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)且沒(méi)有禁忌證的急性腦梗死患者靜脈溶栓率從22.9%提高至30%，第二年提高至35%，第三年提高至40%。

為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，中國(guó)卒中學(xué)會(huì)和國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病質(zhì)控中心制定了“三大行動(dòng)”“十大策略”。

第一個(gè)行動(dòng)為“愛腦行動(dòng)”，旨在進(jìn)行早期識(shí)別的科普宣傳，目前已制作了超過(guò)10種方言版的科普宣傳視頻，2022年在全國(guó)進(jìn)行了3466場(chǎng)科普宣傳，覆蓋人口超過(guò)7100萬(wàn)人。

“迅馳行動(dòng)”是醫(yī)院與院前急救的銜接，進(jìn)行1小時(shí)急救圈建設(shè)，2022年在全國(guó)培訓(xùn)86場(chǎng)。

“匠心行動(dòng)”是院內(nèi)治療，2022年進(jìn)行了20場(chǎng)全國(guó)性培訓(xùn)，并在全國(guó)進(jìn)行了“十佳改進(jìn)模式”評(píng)選并在全國(guó)推廣，指導(dǎo)省級(jí)質(zhì)控中心組織培訓(xùn)1157場(chǎng)次，培訓(xùn)人員超過(guò)4.7萬(wàn)人，覆蓋385個(gè)市/縣的7800余萬(wàn)人口。

3年來(lái)，我國(guó)腦血管病醫(yī)療質(zhì)量整體改善率非常明顯。急性腦梗死再灌注治療率第二年已經(jīng)達(dá)到40%，提前完成了預(yù)定目標(biāo)；血管內(nèi)治療率首個(gè)基線值從3.4%提升至7.1%，超過(guò)預(yù)期2個(gè)百分點(diǎn)。 

李子孝教授

國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病醫(yī)療質(zhì)量控制中心秘書兼辦公室主任，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心副主任，國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心質(zhì)量研究部辦公室主任

趙性泉教授

國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病醫(yī)療質(zhì)量控制中心專家委員會(huì)委員，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心主任

王擁軍教授

國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病醫(yī)療質(zhì)量控制中心主任，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院院長(zhǎng)兼黨委副書記