微血管減壓術(shù)的6個(gè) Keypoint （學(xué)習(xí)徐佳興博士文章的筆記）

1．體位

  頭的位置致關(guān)重要，以提供最大的手術(shù)空間。全麻后，健側(cè)臥位，頭部下垂15度，向前傾，頸部稍前屈，下頜距胸骨柄約兩橫指，肩部用繃帶向臀部牽拉，使頭頸肩夾角＞90?；紓?cè)乳突與手術(shù)臺(tái)面大致平行并位于最高位置，（三叉神經(jīng)減壓術(shù)，頭部矢狀線與床面保持平行；面神經(jīng)或后組顱神經(jīng)減壓術(shù)，頭的正中線應(yīng)向下斜15°，頭頂部降低，可使顱神經(jīng)根充分暴露）。開始時(shí)，患者的頭略偏向患側(cè)，小腦會(huì)因自身重力作用自然塌陷形成手術(shù)通道而不需牽拉，有利于手術(shù)區(qū)域顯露和手術(shù)顯微鏡的應(yīng)用。術(shù)中，頭面部向健側(cè)旋轉(zhuǎn)10度，便于保持手術(shù)顯微鏡光軸與入路一致。

2．切口

  切口的位置因患者頸部的長短而異。耳后備皮4x4cm，標(biāo)記乳突隆起、二腹肌溝、枕外隆突點(diǎn)等重要點(diǎn)，辨認(rèn)橫竇、乙狀竇的走行及交界處。患側(cè)耳后縱行4cm的皮膚直切口，發(fā)際內(nèi)大約0.5cm，切口與下項(xiàng)線垂直，上端平耳尖，下端平耳垂。頸瘦長的者切口可稍短，頸粗短者切口要長一些且向內(nèi)傾斜一定角度，斜行切口從乳突根部上2橫指開始向下斜20°~30°的發(fā)際內(nèi)切開。無論何種切口，3/4切口位于橫竇與乙狀竇連接部的下方，1/4位于橫竇與乙狀竇連接部的上方。

3．骨窗

  鉆孔前，充分暴露重要的骨性標(biāo)志，如二腹肌溝。乳突導(dǎo)靜脈是橫竇與乙狀竇交界處的良好標(biāo)記。骨窗上緣須暴露橫竇與乙狀竇的交界點(diǎn)，面神經(jīng)減壓術(shù)時(shí)。骨窗頂端應(yīng)到達(dá)頸靜脈球邊緣。在枕鱗鉆孔，骨窗直徑3cm左右，其前界和下界盡量接近乙狀竇和充分暴露乳突根部、枕髁。盡量不要打開乳突氣房（如開放了乳突氣房用骨蠟封閉）。

4．探查橋小腦角

  該步需要充分地耐心和小心。倒“T”狀切開硬膜，在橫竇下方剪開硬腦膜，向外下方延伸，然后折向內(nèi)側(cè)，硬腦膜瓣翻向中線，并在橫竇與乙狀竇連接部附近的最外上緣的硬腦膜上做附加小切口（做三叉神經(jīng)減壓時(shí)，尤其要注意此點(diǎn)）。懸吊硬腦膜，使橫竇盡量向外上方牽開。放入顯微器械之前，用濕腦膜、明膠海棉保護(hù)小腦半球并輕柔的向橋小腦角池深入釋放CSF ，可見小腦從顳骨巖部和小腦幕處下降。腦壓板的作用是將小腦牽向術(shù)者而增加 CSF 排出量，不只是單純壓向中線。顯微鏡下吸出 CSF ，銳性剪開蛛網(wǎng)膜。

  首先處理后組顱神經(jīng)，理由如下：①患者的癥狀往往由粗大扭曲的椎﹣基底動(dòng)脈直接或間接壓迫神經(jīng)所致，要獲得充分減壓，須將椎﹣基底動(dòng)脈向下移位，而要移動(dòng)椎﹣基底動(dòng)脈則須先松解神經(jīng)近端的蛛網(wǎng)膜。因此，須先打開后組顱神經(jīng)周圍的蛛網(wǎng)膜，抬起小腦暴露腦橋延髓溝。椎﹣基底動(dòng)脈向下推移后，往往能在腦橋延髓溝處面神經(jīng)的神經(jīng)根區(qū)找到直接責(zé)任血管。②常存在以下情況：因椎﹣基底動(dòng)脈已經(jīng)充分推開，當(dāng)完成面神經(jīng)減壓后，往往可以部分甚至完全降低VA 對(duì)三叉神經(jīng)的壓力，有時(shí)甚至已經(jīng)完成了對(duì)三叉神經(jīng)的減壓。③自下而上解剖的另一好處是后組顱神經(jīng)周圍，通常沒有妨礙手術(shù)的巖靜脈（巖靜脈的處理常是 MVD 手術(shù)的難點(diǎn)）。這樣操作不僅可以獲得滿意的手術(shù)暴露視野，還能提高手術(shù)安全性。

  探查橋腦旁區(qū)與橋小腦角：①舌咽神經(jīng)等后組顱神經(jīng)手術(shù)，采用小腦外下入路，將小腦扁桃體牽拉開，在頸靜脈孔處尋找9、10及11對(duì)顱神經(jīng)及其圍壓迫的血管。②面神經(jīng)減壓探查橋小腦角，采用小腦外側(cè)入路，由于從腦橋延髓溝發(fā)出的面神經(jīng) REZ 位于舌咽、迷走神經(jīng)的深面，故應(yīng)首先暴露舌咽、迷走神經(jīng)，并剪開神經(jīng)根部的蛛網(wǎng)膜，用腦壓板牽開小腦絨球，同時(shí)調(diào)整患者頭部位置和手術(shù)顯微鏡光軸，在腦干附近尋找7、8對(duì)顱神經(jīng)出腦干處，壓迫血管常為小腦前下動(dòng)脈。③三叉神經(jīng)減壓采用小腦外上入路，用寬 lcm 的腦壓板伸入由小腦、小腦幕和巖骨嵴構(gòu)成的三角內(nèi)，將小腦翼輕柔牽拉開，緩慢地向橋腦旁區(qū)深入。在手術(shù)顯微鏡下，銳性剪開巖靜脈上的蛛網(wǎng)膜，巖靜脈多為2~3支來自小腦與腦干表面靜脈匯集成主干入巖上竇，向后上方向輕柔牽拉，即可有足夠的間隙深入，不需切斷處理可完成手術(shù)。有時(shí)為擴(kuò)大術(shù)野空間，先用雙極電凝2次以上，確認(rèn)血管閉塞后剪斷。剪斷要靠小腦側(cè)防止拉破入口出血。保護(hù)外側(cè)的面神經(jīng)，進(jìn)一步翻開小腦，即可深入0.5cm看到面神經(jīng)上方深處的三叉神經(jīng)感覺根及其周圍異常血管，辨別神經(jīng)根與血管的關(guān)系和分型，作減壓處理。

5．神經(jīng)減壓

  暴露出神經(jīng)被血管壓迫的區(qū)域，對(duì)神經(jīng)走行區(qū)進(jìn)行探查，觀察血管與神經(jīng)的解剖關(guān)系。判明責(zé)任血管，由于側(cè)臥位可引起小腦動(dòng)脈移位，因此距神經(jīng)根1-2mm的血管均視為與神經(jīng)有接觸，特別是神經(jīng)上有壓跡或神經(jīng)被推移和扭曲者更是可靠證據(jù)。神經(jīng)與血管的關(guān)系與分型：血管與神經(jīng)根關(guān)系多呈橫豎交叉（占50％以上）、斜行交叉或跨繞扭曲。為表示這種血管跨繞性和搏動(dòng)性的解剖病理關(guān)系，分為接觸、壓迫、粘連包繞及貫穿4型，其分型標(biāo)準(zhǔn)為：①接觸型，血管與神經(jīng)接觸，神經(jīng)根上無血管壓跡；②壓迫型，血管壓迫神經(jīng)，神經(jīng)根上有血管壓跡；③粘連包繞型，血管跨繞神經(jīng)根，且被蛛網(wǎng)膜或粘連包繞在一起，有神經(jīng)根變形、移位；④貫穿型，血管貫穿壓迫神經(jīng)根。減壓術(shù)要求銳性分離動(dòng)脈與神經(jīng)周圍的所有蛛網(wǎng)膜及其粘連，并從自始端至遠(yuǎn)側(cè)端。用長柄顯微剝離子游離責(zé)任血管并推移離開神經(jīng)出腦干處，在神經(jīng)前方墊入小塊明膠海棉。責(zé)任血管的處理是將其游離并向顱底方向推移離開神經(jīng)出腦干處。一般應(yīng)將血管分開距神經(jīng)間隙盡量大些，從神經(jīng)根離開腦干至硬膜處0.5cm以上，將適當(dāng)大小的 Teffon 棉墊片放置在責(zé)任血管和腦干神經(jīng)根之間?；蜓厣窠?jīng)長軸方向作縱行切開神經(jīng)束膜，并分開，將貫穿的血管推移到硬膜側(cè)遠(yuǎn)離神經(jīng)移行區(qū)，置入墊片。置入的方法是將 Tefflon 棉兩端用剪刀修成銳角，做成團(tuán)絮狀、橢圓狀、放置在責(zé)任血管與腦干之間，并向后環(huán)繞神經(jīng)。小腦前下動(dòng)脈貫穿第七、八顱神經(jīng)很可能有分支支配腦橋（保留、保留、再保留），這種穿支必須保留。注意避免將墊棉放置在責(zé)任血管與面神經(jīng)之間，亦不可與面神經(jīng)出腦干處接觸以防局部發(fā)生粘連而致術(shù)后復(fù)發(fā)。墊棉不宜過大以免形成新的壓迫，置入墊棉后應(yīng)確保其固定，防止滑脫。責(zé)任血管墊開后注意動(dòng)脈不能扭曲成角，否則可能影響腦干血供。當(dāng)責(zé)任血管為粗大、迂曲、硬化的椎動(dòng)脈或責(zé)任血管發(fā)出多個(gè)短小的穿動(dòng)脈，穿行于腦干及面、聽神經(jīng)之間時(shí)，采用懸吊法，即將墊棉做成帶狀繞過血管后再用醫(yī)用膠固定于巖骨硬膜上，能提高面神經(jīng)出腦干處的減壓效果，并可避免細(xì)小穿動(dòng)脈的損傷。

6．關(guān)顱

  術(shù)畢，壓頸試驗(yàn)證實(shí)無出血，用溫生理鹽水、尼莫地平溫鹽水或罌粟堿溫鹽水輕柔的沖洗，骨蠟封堵氣房，緊密縫合肌肉及筋膜以避免 CSF 漏。總之，微血管減壓術(shù)就是通過開顱手術(shù)顯露并解剖出相關(guān)神經(jīng)，找到責(zé)任血管。用異物材料將壓迫神經(jīng)根的責(zé)任血管隔離、推移開而達(dá)到治療目的。這種材料不會(huì)對(duì)神經(jīng)根造成干擾，也不會(huì)被吸收。手術(shù)是在腦干、小腦、顱壁之間狹小的空間里進(jìn)行，盡量不要對(duì)腦組織、神經(jīng)、血管造成損傷。絕大多數(shù)患者，術(shù)后癥狀立即消失，并保留正常的面部感覺和功能，不影響生活質(zhì)量。