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? 內(nèi)占位的治療能否取得良好的治療效果，不僅僅包括腫瘤的切除程度，還要包括對(duì)周?chē)M織的保護(hù)程度。這些努力主要取決于術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)技巧；其中主要的要數(shù)對(duì)入路的理解與選擇。 以后顱窩的占位為例，最常用的入路是乙狀竇后入路。
乙狀竇后入路是由傳統(tǒng)的枕下開(kāi)顱手術(shù)入路演變而來(lái)。主要應(yīng)用于橋小腦角區(qū)腫瘤的手術(shù)治療，如聽(tīng)神經(jīng)瘤、腦膜瘤、膽脂瘤、三叉神經(jīng)等神經(jīng)鞘瘤，以及三叉神經(jīng)痛、面神經(jīng)痙攣的血管減壓等。乙狀竇后入路骨窗定位應(yīng)盡量靠近乙狀竇后緣和橫竇下緣(視病變位置)
原則是：縮短手術(shù)入路的距離，減少手術(shù)損傷，暴露充分，能迅速找出相應(yīng)血管、神經(jīng)的解剖，便于手術(shù)操作。
選擇乙狀竇后入路，其中對(duì)橋小腦角區(qū)解剖的認(rèn)識(shí)占了一大部分，另外一部分的認(rèn)識(shí)變化則是對(duì)皮瓣的選擇、骨窗大小和位置的了解。
傳統(tǒng)的枕下手術(shù)入路，需將肌肉從枕骨上切除，對(duì)頸項(xiàng)軟組織操作所致的出血多、頸項(xiàng)疼痛、顯露差且需切除部分小腦，且很少保留骨瓣。近些年以來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者們認(rèn)為枕骨骨瓣切除是導(dǎo)致術(shù)后病人頭頸疼痛的主要原因，主要是由于硬膜和頸項(xiàng)肌肉直接接觸、粘連所致。而乙狀竇后入路則選用小切口，從耳后的發(fā)際內(nèi)斜行向下，至枕骨大孔；自星點(diǎn)上外方向后內(nèi)側(cè)延伸，既解決了乙狀竇和橫竇交界點(diǎn)的顯露問(wèn)題，又可以使切口向中線方向延伸, 使中線部分操作更為容易、出血少；同時(shí)又有限地切除乙狀竇后的顱骨；應(yīng)用釋放腦池的方法擴(kuò)大手術(shù)中的視野暴露，而不切除小腦, 從而克服了傳統(tǒng)的枕下開(kāi)顱入路的缺點(diǎn)。
2.骨窗位置的選擇。
開(kāi)顱骨孔的選擇、乳突導(dǎo)靜脈位置的確定、開(kāi)放乳突大小等是開(kāi)放骨窗手術(shù)的關(guān)鍵和常見(jiàn)的問(wèn)題，目的是避免損傷靜脈竇、充分暴露、易于操作、避免術(shù)后并發(fā)生。常用的是兩個(gè)骨孔，一個(gè)選在橫竇乙狀竇交界處下方，另一個(gè)在切口下方暴露骨瓣的最內(nèi)緣、枕大孔上緣12.5px處。神經(jīng)剝離子分離竇壁與骨面的粘連，銑刀銑開(kāi)骨窗內(nèi)側(cè)緣至枕骨大孔上的骨孔，乳突外側(cè)骨緣可以用銑刀銑開(kāi)也可以用椎板咬鉗來(lái)開(kāi)放。據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)來(lái)定，要點(diǎn)是避免損傷乙狀竇；同時(shí)還要結(jié)合術(shù)前對(duì)影像學(xué)的閱讀來(lái)決定是否需要開(kāi)放乳突以及開(kāi)放的大小。這里面的問(wèn)題是怎么選擇第一個(gè)骨孔，也就是關(guān)鍵孔的定位。我們的經(jīng)驗(yàn)是選擇在星點(diǎn)前下方12.5px-25px、或據(jù)影像學(xué)定位乙狀竇向橫竇拐角的體表定位。星點(diǎn)是枕骨、顳骨和頂骨的交界點(diǎn), 枕乳縫和人字縫的交匯點(diǎn)。該點(diǎn)是傳統(tǒng)乙狀竇后開(kāi)顱的首要解剖標(biāo)志。另一問(wèn)題是快速止血乳突導(dǎo)靜脈并應(yīng)用骨蠟封閉導(dǎo)靜脈入顱口，減少出血和氣栓的發(fā)生率。枕乳縫乳突基底水平是又一解剖標(biāo)志，主要用來(lái)確定導(dǎo)靜脈的位置，也是確定乙狀竇的標(biāo)志，更是安全快速用銑刀切除乙狀竇后骨性組織的重要一環(huán)。
把乙狀竇破裂和乳突開(kāi)放的處理辦法提一下。開(kāi)放骨窗過(guò)程中的兩個(gè)問(wèn)題；1.避免損傷乙狀竇和橫竇，目的是避免小腦等后顱窩腦組織的靜脈回流受阻引起難控性腫脹和嚴(yán)重后果。最常見(jiàn)的是乙狀竇破裂，常用的處理方法是止血紗、明膠海綿的懸吊輕度壓迫止血，同時(shí)還要避免壓迫過(guò)重導(dǎo)致回流障礙，甚至防止把乙狀竇壓閉。2.乳突氣房的開(kāi)放。若出現(xiàn)乳突氣房比較大，為了顯露，需要開(kāi)放乳突氣房，此時(shí)也要做好開(kāi)放的乳突氣房封閉工作，防止術(shù)后腦脊液漏和顱內(nèi)感染的發(fā)生。多數(shù)情況下是應(yīng)用骨蠟密閉即可，我們也可以在骨蠟封閉的基礎(chǔ)上應(yīng)用肌肉和筋膜給予修補(bǔ)加固。
3、橋小腦角區(qū)的解剖：
橋小腦角區(qū)：是指橋腦、延髓與其背側(cè)小腦相交的區(qū)域。它的前界是巖上竇、三叉神經(jīng)；外側(cè)面是內(nèi)耳孔和乙狀竇；上方是小腦幕及小腦幕裂孔；前內(nèi)面為橋腦與延髓；后內(nèi)面為小腦半球的側(cè)面；下方是舌咽、迷走、副神經(jīng)；同時(shí)期間穿插、伴行著動(dòng)靜脈血管；其內(nèi)有三個(gè)腦池即橋腦前池、小腦延髓池、小腦橋腦池。辨認(rèn)和保護(hù)橋小腦角區(qū)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)是乙狀竇后入路的關(guān)鍵，其中對(duì)神經(jīng)、血管、腦池的解剖的認(rèn)識(shí)是基礎(chǔ)。
A、三叉神經(jīng)及三叉神經(jīng)區(qū)的手術(shù)解剖及要點(diǎn)：
1.1、神經(jīng)解剖：內(nèi)聽(tīng)道上結(jié)節(jié)可以作為橋小腦角區(qū)的一個(gè)關(guān)鍵解剖定位。道上結(jié)節(jié)是內(nèi)聽(tīng)道口上緣的顳骨后側(cè)部分為一骨性隆起，是內(nèi)聽(tīng)道口周?chē)蠲黠@的骨性隆起。乙狀竇后入路時(shí)它阻擋了三叉神經(jīng)外側(cè)緣和三叉神經(jīng)內(nèi)側(cè)橋前池的暴露。
道上結(jié)節(jié)的上方和內(nèi)側(cè)、中顱窩底的后內(nèi)側(cè)是三叉神經(jīng)腔的凹陷部為三叉神經(jīng)后根所在。圍繞和阻礙到達(dá)內(nèi)聽(tīng)道上結(jié)節(jié)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)包括后面的小腦，下方的面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)，上方和內(nèi)側(cè)的三叉神經(jīng)，內(nèi)側(cè)的外展神經(jīng)。小腦橋腦池開(kāi)口進(jìn)入三叉神經(jīng)meckel’s腔。內(nèi)聽(tīng)道上結(jié)節(jié)磨除后，磨除可以延伸至三叉神經(jīng)meckel’s腔下方的巖斜裂邊緣、巖下竇的前方和外展神經(jīng)的外側(cè)。切除此區(qū)的骨質(zhì)可以提供圍繞三叉神經(jīng)周?chē)鷐eckel’s后平均10.3mm的暴露，暴露三叉神經(jīng)后根的外側(cè)面和下面1800的視窗，可用于進(jìn)入中顱窩的后部。內(nèi)聽(tīng)道上結(jié)節(jié)外側(cè)面骨質(zhì)的磨除，在保留聽(tīng)力的情況下，應(yīng)避免損傷后半規(guī)管和后半規(guī)管與上半規(guī)管的總腳；但結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)的骨質(zhì)磨除，可由巖尖擴(kuò)展到斜坡的側(cè)方?；?chē)神經(jīng)行于天幕游離緣下方的蛛網(wǎng)膜下腔，在后床突及動(dòng)眼神經(jīng)進(jìn)入海綿竇處的后方及三叉神經(jīng)腔開(kāi)口的內(nèi)側(cè)穿過(guò)天幕緣。小腦幕的切開(kāi)達(dá)游離緣時(shí)應(yīng)注意保護(hù)滑車(chē)神經(jīng)。
外展神經(jīng)發(fā)自橋腦延髓溝，向上走行于蛛網(wǎng)膜下腔，沿鞍背外緣并于meckel’s腔開(kāi)口的下方進(jìn)入硬腦膜，行于巖蝶韌帶的下方，向前進(jìn)入并通過(guò)海綿竇。
1.2、血管解剖：
巖靜脈是一組引流腦干和小腦前外側(cè)的血液回流的靜脈，絕大多數(shù)在道上結(jié)節(jié)的上方、三叉神經(jīng)的外側(cè)注入巖上竇，少數(shù)注入基底靜脈叢或者海綿竇。在磨除道上結(jié)節(jié)以暴露三叉神經(jīng)腔和中顱窩后部前常需要將其切斷。也是三叉神經(jīng)痛常見(jiàn)的壓迫血管之一。
小腦上動(dòng)脈，位于三叉神經(jīng)上方，環(huán)繞腦干，常形成襻狀彎曲緊鄰三叉神經(jīng)，若有壓迫作用，則是三叉神經(jīng)痛的常見(jiàn)發(fā)病原因。
通過(guò)以上處理基本可以解決三叉神經(jīng)區(qū)相應(yīng)占位及微血管減壓術(shù)的治療。
B、面聽(tīng)神經(jīng)及面聽(tīng)神經(jīng)區(qū)的手術(shù)解剖及要點(diǎn)：
1.1、神經(jīng)解剖：
面聽(tīng)神經(jīng)：面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)發(fā)自橋腦延髓溝的外側(cè), 向外并略向上行走, 在道上結(jié)節(jié)的下方進(jìn)入內(nèi)聽(tīng)道。包括面神經(jīng)、蝸神經(jīng)、前庭上神經(jīng)和前庭下神經(jīng)。這些神經(jīng)在內(nèi)聽(tīng)道外側(cè)部具有恒定的位置關(guān)系，被一個(gè)稱為橫嵴或鐮狀嵴的水平嵴分為上部和下部，面神經(jīng)和前庭上神經(jīng)位于橫嵴上方。面神經(jīng)位于前庭上神經(jīng)的前方，二者之間被內(nèi)聽(tīng)道外側(cè)端的垂直骨嵴分開(kāi)。通過(guò)這些可以辨別神經(jīng)，為手術(shù)做好保護(hù)作用。此區(qū)域解剖為切除CPA和內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)腫瘤提供了三種基本手術(shù)入路。一是經(jīng)中顱窩和內(nèi)聽(tīng)道頂壁，另一是經(jīng)過(guò)迷路和顳骨的后面，三是經(jīng)后顱窩和內(nèi)聽(tīng)道后唇。
在釋放枕大池腦脊液后，小腦的巖面便從顳骨上分離。磨除內(nèi)聽(tīng)道后壁時(shí)常需要犧牲弓狀下動(dòng)脈。通常情況下弓狀下動(dòng)脈比較長(zhǎng)，阻斷不至于造成其源動(dòng)脈AICA的損傷；但少數(shù)弓狀下動(dòng)脈及起源處的AICA一起覆蓋弓狀下窩表面的硬膜，此時(shí)在打開(kāi)內(nèi)聽(tīng)道前應(yīng)將硬膜和動(dòng)脈一起從內(nèi)聽(tīng)道后壁分開(kāi)。后半規(guī)管及其上半規(guī)管形成的總腳均位于內(nèi)聽(tīng)道后唇的外側(cè)，術(shù)中需要保留聽(tīng)力，則在切除內(nèi)聽(tīng)道后壁時(shí)應(yīng)注意保護(hù)這些結(jié)構(gòu)。
1.2血管解剖
穿過(guò)CPA的動(dòng)脈，尤其是AICA，與面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)等具有恒定的關(guān)系，54%的AICA形成血管襻，到達(dá)或伸入內(nèi)聽(tīng)道的開(kāi)口。腫瘤常會(huì)導(dǎo)致此動(dòng)脈位置移位，多數(shù)是壓迫動(dòng)脈下移；術(shù)中損傷AICA會(huì)導(dǎo)致橋腦外側(cè)、被蓋和延髓的梗塞而死亡。腦干側(cè)面與面神經(jīng)和前庭神經(jīng)有重要關(guān)系的靜脈有橋延溝靜脈、小腦延髓裂靜脈、小腦中腳靜脈和小腦橋腦裂靜脈。手術(shù)中辨認(rèn)出任何一支上述靜脈就會(huì)使確認(rèn)面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)與腦干的連接變得容易。
C、后組顱神經(jīng)
1.1、神經(jīng)解剖
后組顱神經(jīng)區(qū)病變，乙狀竇后入路也是在進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)的一個(gè)選擇。雖說(shuō)后組顱神經(jīng)區(qū)病變手術(shù)治療的難度和風(fēng)險(xiǎn)很大，但發(fā)病類型和發(fā)病數(shù)量上也并非只是少數(shù)，所以在解決病痛方面，這里介紹后組顱神經(jīng)的相關(guān)解剖和重點(diǎn)是有必要的。此區(qū)主要有PICA和基底動(dòng)脈與延髓、小腦下腳、小腦延髓裂、小腦的枕下面、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、舌咽神經(jīng)等相關(guān)神經(jīng)和組織相聯(lián)系。舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)脊髓根和舌下神經(jīng)沿下橄欖核的邊緣起自延髓。舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和副神經(jīng)脊髓根的根絲呈一條直線，起自橄欖后緣的后橄欖溝，后橄欖溝為橄欖與延髓后外側(cè)面之間的淺溝；舌下神經(jīng)的根絲呈線狀起自腦干橄欖前下2/3的橄欖前溝，橄欖前溝為橄欖和延髓錐體之間的溝。舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)起源的水平位于橄欖的上1/3；副神經(jīng)脊髓根絲起自下2/3橄欖的后緣，從延髓下部直至上頸段脊髓。舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)根絲的起源位于舌下神經(jīng)根絲起源的頭側(cè)。
1.2、血管解剖
椎動(dòng)脈行于后組顱神經(jīng)的前方，舌下神經(jīng)根通常位于椎動(dòng)脈的后方，但部分舌下神經(jīng)的根絲可能位于椎動(dòng)脈的前方。若椎動(dòng)脈過(guò)長(zhǎng)或迂曲向外至橄欖，它的背面可能對(duì)舌下神經(jīng)的根絲產(chǎn)生壓迫。某些迂曲的椎動(dòng)脈向后推擠舌下神經(jīng)根絲，以至于與舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和副神經(jīng)脊髓根絲混雜在一起。PICA與這些神經(jīng)的關(guān)系更為復(fù)雜。其繞行或穿行于這些神經(jīng)之間，牽拉或使之移位。
治療此區(qū)的疾病存在著嚴(yán)重并發(fā)癥及操作難度大的問(wèn)題，同時(shí)對(duì)此區(qū)病變所產(chǎn)生的學(xué)說(shuō)及研究也是一些常見(jiàn)病治療的新方向。比如糖尿病、高血壓等的治療。
以上基本的解剖及手術(shù)暴露情況的了解，對(duì)進(jìn)行常見(jiàn)的橋小腦角占位手術(shù)治療是非常有必要的，同時(shí)既能避免損傷正常的組織，完整切除腫瘤提供明晰的指導(dǎo)。
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