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延髓膠質(zhì)瘤的生長位置 德國巴特朗菲教授總結(jié)了臨床上遇到的不同性質(zhì)的延髓膠質(zhì)瘤，并區(qū)分了4種不同的類型。其中，13個(gè)腫瘤局限于腦干下部，其他病變在外生性生長，9個(gè)腫瘤主要生長在外側(cè)，8個(gè)腫瘤向下方延伸從延髓進(jìn)入脊髓。
圖：MRI顯示不同性質(zhì)的延髓腫瘤的經(jīng)典生長位置，其中，aA為間變性星形細(xì)胞瘤，GBM為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，PA為淋巴細(xì)胞性星形細(xì)胞瘤。 手術(shù)策略和目標(biāo) 手術(shù)切除是其他顱內(nèi)局部低級(jí)膠質(zhì)瘤治療的主要手段，對于一些惡性高級(jí)膠質(zhì)瘤，盡管可能預(yù)后很差，但首次手術(shù)應(yīng)做到盡可能地安全完整切除，也將使患者極大程度獲益，也能最大程度避免二次開顱手術(shù)可能帶來的更多傷害。手術(shù)中不僅要切除腫瘤，且要完全保護(hù)延髓神經(jīng)血管，進(jìn)而避免哪怕絲毫損傷可能帶來的致命后果。 原則上，手術(shù)主要是為了切除盡可能多的病理，盡可能不破壞基礎(chǔ)中樞神經(jīng)系統(tǒng)實(shí)質(zhì)的組織。主要目的是使腦干減壓并確定病理，在高級(jí)別膠質(zhì)瘤中，手術(shù)或可延長患者的生存期和提高患者的生活質(zhì)量。在界限分明的病變中，我們試圖達(dá)到總體或幾乎全切腫瘤，同時(shí)減少腫瘤體積，而沒有進(jìn)行放射治療。 手術(shù)時(shí)間 在懷疑患有延髓膠質(zhì)瘤且病變可手術(shù)的患者中，我們建議立即進(jìn)行手術(shù)，以避免進(jìn)一步的腫瘤進(jìn)展和臨床惡化。通常僅觀察和重復(fù)MRI在出現(xiàn)輕度癥狀且臨床狀況穩(wěn)定的個(gè)體中，初次MRI檢查后診斷仍不清楚。 腦干延髓的手術(shù)安全操作區(qū) （1）前外側(cè)溝：延髓前外側(cè)溝內(nèi)舌下神經(jīng)根和 C1 神經(jīng)根之間的區(qū)域相對安全。 （2）后正中溝：經(jīng)延髓后正中溝可達(dá)延髓中央附近。在閂以下，棒狀體（薄束核表面的結(jié)節(jié)）外側(cè)的區(qū)域，可作為延髓背側(cè)病變切除的切入點(diǎn)。 （3）橄 欖 區(qū)：橄欖區(qū)內(nèi)側(cè)為前外側(cè)溝和錐體束，后側(cè)為后外側(cè)溝，在橄欖核的內(nèi)側(cè)還有舌下神經(jīng)纖維和內(nèi)側(cè)縱束，后側(cè)還有頂蓋脊髓束和脊髓丘腦束。
圖：延髓的手術(shù)安全操作區(qū)。A，延髓橫斷面示有 3 個(gè)手術(shù)安全操作區(qū)：前外側(cè)溝，橄欖區(qū)及延髓后外側(cè)溝；B，延髓前外側(cè)觀，示進(jìn)入橄欖區(qū)和前外側(cè)溝的區(qū)域，緊位于舌下神經(jīng)根下方；C，后面觀示后正中溝和后外側(cè)溝手術(shù)安全操作區(qū)。 手術(shù)入路選擇 1.遠(yuǎn)外側(cè)入路：患者取側(cè)臥位，選擇倒u型切口，逐層分離枕下肌層，暴露出枕下三角。頭上斜肌、頭下斜肌和頭后大直肌構(gòu)成枕下三角，其內(nèi)包含了椎動(dòng)脈的 V3 段。如果需要將椎動(dòng)脈移位，可以通過磨除 C1 橫突后弓。根據(jù)實(shí)際需要決定磨除枕髁的程度。剪開硬腦膜后，解剖枕大池和小腦延髓池外側(cè)的蛛網(wǎng)膜，確認(rèn)椎動(dòng)脈的 V4 段，位于副神經(jīng)外側(cè)，舌下神經(jīng)根前方。這樣可暴露出延髓的后外側(cè)和延髓頸交界處，除此之外，解剖橋小腦腳的蛛網(wǎng)膜，可以暴露橋腦；向腹側(cè)解剖延髓池前方，可以達(dá)延髓前外側(cè)溝和橄欖區(qū)。
圖：遠(yuǎn)外側(cè)入路。A，取側(cè)俯臥位，標(biāo)記手術(shù)切口；B，逐層分離后枕部肌肉層；C，暴露枕下三角，其內(nèi)為椎動(dòng)脈的 V3 段；D，切除枕骨外側(cè)部分及 C1椎板，如果需要牽移椎動(dòng)脈，可以磨除 C1 橫突的后根；E，為了擴(kuò)大暴露延髓前外側(cè)區(qū)的病變，可以磨除后三分之一的枕髁；F，暴露出延髓的后外側(cè)，還可以暴露后組顱神經(jīng)至頸靜脈孔、椎動(dòng)脈及小腦后下動(dòng)脈；G，灰色區(qū)域表示經(jīng)遠(yuǎn)外側(cè)入路可以暴露的腦干部分；H，一名 67 歲的女性術(shù)前 T1 相提示為海綿狀血管瘤，經(jīng)右側(cè)遠(yuǎn)外側(cè)入路暴露橋腦外側(cè)區(qū)；I，術(shù)后 T2 相示病變切除完全。 2.乙狀竇后入路：乙狀竇后入路與極外側(cè)小腦上天幕下入路不同的是，剪開硬腦膜后，沿著小腦的巖面分離至橋小腦腳區(qū)，分離橋小腦腳區(qū)的蛛網(wǎng)膜，即可暴露出中小腦腳和橋腦外側(cè)。乙狀竇后入路較其他手術(shù)入路更常用，術(shù)后很少發(fā)生運(yùn)動(dòng)障礙。
圖 ：乙狀竇后入路。A，取側(cè)臥位，耳廓后兩橫指處標(biāo)記手術(shù)切口；B，在星點(diǎn)處鉆一孔；C，暴露至乙狀竇后緣和橫竇的下緣；D，剪開硬腦膜，暴露小腦表面；E，沿著小腦的巖骨面分離，至橋小腦腳區(qū)；經(jīng)該入路也可以暴露三叉神經(jīng)上區(qū)和橋腦外側(cè)區(qū)，但對暴露三叉神經(jīng)周圍區(qū)不是很理想；F，鄰近中小腦腳和橋腦外側(cè)區(qū)的病變可經(jīng)此入路切除；G，腦干外側(cè)的灰色區(qū)域表示經(jīng)乙狀竇后入路可以暴露的部分；H，一名 10 歲的男孩術(shù)前 T2 相示橋腦延髓交接區(qū)海綿狀血管瘤，經(jīng)乙狀竇后入路切除；I，術(shù)后 MR 提示病變切除完全。 腫瘤切除范圍 由于延髓腫瘤位置的特殊性，延髓不允許過度手術(shù)操作，以免損傷神經(jīng)血管造成一些不可逆的手術(shù)并發(fā)癥。在局灶性腫瘤的情況下，病理組織與髓質(zhì)實(shí)質(zhì)明顯不同，能夠做到在不影響腦干實(shí)質(zhì)的情況下切除大量腫瘤。下表概述了根據(jù)潛在的腫瘤實(shí)體所能達(dá)到的腫瘤切除范圍。在一半的病例中（約51％），我們實(shí)現(xiàn)了全切除（GTR）或近全切除（NTR），這非常令人滿意。
后記
圖：Bertalanffy和其導(dǎo)師Seeger（1991）提出的“dorsolateral,suboccipital,transcondylar approach”入路 |
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