原文：《傷寒論》第67條：“傷寒，若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。茯苓四兩，桂枝三兩（去皮），白術(shù)二兩，甘草二兩（炙）。上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分溫三服。”《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之?！?/span>

功效：溫陽化飲，健脾利水。

主治：痰飲病。胸脅支滿，目眩心悸，短氣而咳，舌苔白滑，脈弦滑或沉緊。

方解：方中重用茯苓為君，借其甘淡，歸脾、膀胱、心、肺諸經(jīng)，能滲濕健脾、祛痰化飲，使水飲從小便而出。臣以桂枝，以其辛溫，歸心、脾、肺、膀胱經(jīng)，溫陽化氣，布化津液，并平?jīng)_降逆，協(xié)君藥以加強(qiáng)化飲利水之力；佐以白術(shù)，健脾燥濕，助運(yùn)化以杜絕痰飲生成之源，合桂枝以溫運(yùn)中陽，協(xié)茯苓以健脾祛濕。佐使以炙甘草補(bǔ)脾益氣，合桂枝助化陽氣，佐茯苓，制其滲利太過而傷津，兼和諸藥。四藥合用，共奏健脾利濕、溫陽化飲之功，使中陽得健，痰飲得化，津液得布，則痰飲病自愈。

張仲景用苓桂術(shù)甘湯主要治療兩方面病證，一是《傷寒論》的“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊”，二是《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》的“心下有痰飲，胸脅支滿，目?！薄＿@兩方面病證都是人體水液代謝失常，氣不化水，水停于內(nèi)為患，所以又稱之為“水氣病”。這里所講的“水氣”概念，應(yīng)該是既指有形的水飲，又包括無形的水寒之氣。水指其形，寒指其氣，如影之隨形，不可分隔，所以往往合一而發(fā)病。水氣病的發(fā)病機(jī)理主要與心、脾、腎三臟的陽氣虛衰有關(guān)。心屬君火，上居胸中，能行陽令而制陰于下。如果心陽不足，坐鎮(zhèn)無權(quán)，不能降服下焦陰氣，則使寒水邪氣上泛；脾為中土，有運(yùn)化水濕之功，如果脾陽虛弱，不能運(yùn)水制水，亦容易導(dǎo)致水氣內(nèi)生。另外，腎主水而司氣化，與膀胱相表里，膀胱為州都之官，內(nèi)藏津液，全賴腎陽的氣化作用而能出其津液。如果腎陽不足，氣化無權(quán)，不能主水于下，則津液停聚而為水邪。

水氣病最顯著的臨床特點(diǎn)就是“水氣上沖”。由于心陽虛衰，不能坐鎮(zhèn)于上，在下的水寒邪氣乘虛上凌則發(fā)為水氣上沖。水氣上沖雖然與心、脾、腎三臟陽氣虛有關(guān)，但其中尤其以上焦心陽虛不能降伏下焦陰寒最為緊要。水氣上沖的典型臨床表現(xiàn)是氣從臍下，或心下部位上沖胸咽，象如豚之奔突，所以古人稱之為“奔豚氣”。然而氣從臍下往上奔突，多與心腎陽虛有關(guān)；氣從心下部位往上沖逆，則多與心脾陽虛有關(guān)。水氣上沖，既是水氣病的病證特點(diǎn)，又是水氣病的病理反應(yīng)過程。大凡水氣上沖所經(jīng)過的部位，如臍下、心下、胸中、咽喉，以至于頭面、五官清竅等地，則出現(xiàn)脹滿、悸動(dòng)、憋悶，或噎塞，或咳喘，或眩暈等癥狀。除此之外，辨識(shí)水氣病，還可以從色、舌、脈諸方面觀察：多見面色黧黑，或出現(xiàn)水斑（即額、頰、鼻柱、口角等處皮里肉外出現(xiàn)黑斑）；舌體胖大，舌質(zhì)淡嫩，舌苔多呈水滑之象；脈象多沉弦或沉緊。

水氣病的治療主要應(yīng)采用溫陽化飲、利水降沖方法，選用以茯苓、桂枝為主的一類方劑，而苓桂術(shù)甘湯則是苓桂劑的代表方。茯苓在本方中有四方面的治療作用：一是甘淡利水以消陰，二是寧心安神以定悸，三是行肺治節(jié)之令而通利三焦，四是補(bǔ)益脾土以防水氣上沖。桂枝的作用有三：一是補(bǔ)心陽以制水，二是通陽以消陰，三是下氣以降沖。茯苓、桂枝相須相使，缺一不可，如果有茯苓而無桂枝，則不能化氣以行津液；如果有桂枝而無茯苓，則不能利水以伐陰邪。白術(shù)協(xié)茯苓補(bǔ)脾崇土以制水，炙甘草助桂枝扶心陽以降沖。筆者運(yùn)用本方治療以下病證，療效較佳：冠心病、心肌梗死，常見胸悶疼痛，心悸，頭暈，短氣乏力，或浮腫，小便不利，并有相當(dāng)一部分患者伴有明顯的氣上沖證；老年性慢性支氣管炎、肺源性心臟病，見有胸悶憋氣、咳嗽或喘、痰多稀白、面目浮腫等，如急性發(fā)作，喘逆倚息不得臥者，可先服小青龍湯，待癥狀緩解后再服本方調(diào)理鞏固；雖非上述病證，但有明顯水氣病見證時(shí)，亦用本方治療。

臨證運(yùn)用該方時(shí)，根據(jù)不同疾病的癥狀表現(xiàn)，又有類方與之相對(duì)應(yīng)。以下就燕京劉氏傷寒學(xué)派常用的以苓桂術(shù)甘湯為基礎(chǔ)加減變化而出的15首類方總結(jié)如下：

①苓桂棗甘湯 本方即茯苓桂枝甘草大棗湯，由茯苓、桂枝、大棗、甘草組成，出自《傷寒論》65條（發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之）。本證因過汗損傷心陽，心陽虛不能制攝于上，下焦寒水之氣有上沖之勢(shì)。治宜溫養(yǎng)心陽，化氣行水，方用茯苓桂枝甘草大棗湯。

②苓桂姜甘湯 本方即茯苓甘草湯，由茯苓、桂枝、生姜、甘草組成，出自《傷寒論》73條（傷寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之）及356條（傷寒厥而心下悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯，卻治其厥。不爾，水漬入胃，必作利也）。本方與前述苓桂術(shù)甘湯僅白術(shù)一藥之差，但其主治卻有所不同。本證為水漬入胃，阻遏清陽不伸，故以脘痞、厥而心下悸為主證；苓桂術(shù)甘湯證則是心脾兩虛，不能鎮(zhèn)水于下，水氣上沖，故以心下逆滿、氣上沖胸、頭眩、心悸為主證。本方用生姜意在溫胃通陽以散水邪，用時(shí)應(yīng)注意生姜?jiǎng)┝浚话阋?5g以上為宜，量小無功。

③苓桂味甘湯 本方即苓桂術(shù)甘湯減白術(shù)、加五味子而成。此方一是治療腎氣素虛之人，因誤服小青龍湯發(fā)動(dòng)腎氣，引發(fā)腎氣不攝，氣從少腹上沖于胸；甚或?yàn)樯县蕩p疾，頭目眩冒，面赤如醉，心悸，脈結(jié)，少氣而喘等證。二是治療老人下虛，不主攝納，飲從下泛，氣阻升降而為喘咳之變。葉天士用本方治療此證，或另加姜棗，從甘溫化飲、酸溫納氣為治，可謂深得仲景治病之法。

④苓桂芥甘湯 本方由茯苓、桂枝、白芥子、甘草組成。蓋水為陰邪，性本就下，若發(fā)為上沖，亦有因于肝氣激揚(yáng)使然。故在臨床治療水氣上沖，而又有肝氣上逆作噯、頭暈?zāi)棵洠砸雇頌樯?，脈沉弦等癥時(shí)，則于苓桂術(shù)甘湯減白術(shù)，加白芥子，使其疏肝下氣，開陰凝之邪，每收功效。

⑤苓桂杏甘湯 此方即苓桂術(shù)甘湯減白術(shù)加杏仁而成。因水氣上沖，故去白術(shù)之壅滯，加杏仁宣開肺氣，理水之上源。用于治療“水心病”水氣上沖，迫使肺氣不利，不能通調(diào)水道，而見小便不利、面目浮腫以及咳喘等證。

⑥苓桂杏苡湯 本方由茯苓、桂枝、薏苡仁、杏仁組成，治療水心病挾濕濁之證。臨床表現(xiàn)為心悸氣短、咳嗽多痰、頭重如裹、胸滿似塞、周身酸楚、不欲飲食、小便不利、脈緩滑、舌苔白厚而膩。本方用苓、桂通陽利水降沖，薏苡仁祛濕降濁，則水濕同治，諸證得解。

⑦苓桂龍牡湯 本方即苓桂術(shù)甘湯減白術(shù)，加龍骨、牡蠣而成。此方治療水氣上沖，兼見心中驚悸、睡臥不安、頭暈耳鳴、夜不成寐等癥，每收佳效。

⑧苓桂茜紅湯 本方由茯苓、桂枝、茜草、紅花組成，治療水心病血脈瘀滯，臨床表現(xiàn)為胸部憋悶疼痛，控及后背。此方用苓、桂通陽去水，用茜草、紅花活血通絡(luò)，水去陽通，血脈暢通，則諸證自愈。

⑨苓桂參附湯 即苓桂術(shù)甘湯合參附湯。此方用于治療水心病而陽氣虛較重者，患者畏寒汗出，肢體發(fā)涼，甚至夏季也穿棉衣，心痛遇寒則發(fā)，脈微細(xì)欲絕。以苓桂術(shù)甘去水通陽，加附子溫補(bǔ)一身之陽、人參大補(bǔ)元?dú)狻，F(xiàn)代藥理研究表明附子、人參兩藥均有強(qiáng)心作用。 

⑩苓術(shù)附甘湯 本方加附子，名曰苓術(shù)附甘湯。用治水心病陽氣虛，后背惡寒與酸痛。

?苓桂二陳湯 本方加半夏、陳皮名曰苓桂二陳湯。用治水心病而兼有痰濁之邪，其證令人咳、嘔、不寐、頭目眩暈不止等。

?苓桂三參湯（苓桂四參湯、苓桂五參湯） 此方由苓桂術(shù)甘湯加人參、北沙參、丹參而成。方中苓桂術(shù)甘湯溫通心陽，利水降沖，加人參大補(bǔ)心氣；北沙參益氣養(yǎng)陰；丹參活血養(yǎng)血，加強(qiáng)益氣養(yǎng)陰活血之功，適用于水心病氣虛較重者，也有養(yǎng)陰活血之功效。若加黨參，名為苓桂四參湯，進(jìn)一步加強(qiáng)補(bǔ)氣之力；再加太子參，名為苓桂五參湯，其補(bǔ)氣之功更強(qiáng)。

?茯苓澤瀉湯 本方由茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草、澤瀉、生姜組成，源于《金匱要略》：“胃反，吐而渴欲飲水者，茯苓澤瀉湯主之?！北痉焦δ芤越∑⒗⒒嬛箛I為主。方中茯苓、澤瀉淡滲利水，桂枝通陽，生姜和胃，白術(shù)、甘草健脾補(bǔ)中。本方證是以胃有停飲、中陽不運(yùn)為主要病機(jī)的病證。癥見反復(fù)嘔吐，渴欲飲水，愈吐愈渴，愈飲愈吐，或兼見心下悸、頭眩等。本方可令氣化得行，水飲得除，胃氣得和，嘔吐、口渴則自然解除。

?五苓散 本方減甘草加豬苓、澤瀉名曰五苓散。本方用治水心病，兼見下肢浮腫、小便不利、陽虛不能化氣行水之證，以及“渴欲飲水，水入則吐”的水逆證、“臍下有悸，吐涎沫而癲?！钡陌d癇證等。

?春澤煎 本方加黨參名春澤煎。用治水心病，癥見心悸而顫，自覺胸內(nèi)發(fā)空，氣不夠用，脈弦，按之則軟。

綜上，苓桂術(shù)甘湯為治療水氣病的主方，臨證運(yùn)用時(shí)只要抓住“心脾陽虛，水氣上沖”的核心病機(jī)，均能取得卓效。此外，該方還有兩個(gè)明顯的方證特點(diǎn)：一是病變以心脾陽虛為主，治療以茯苓、桂枝為核心；二是水氣為病，涉及范圍廣，與肺、肝、腎、胃、腸等臟腑也有密切關(guān)系。雖然以水氣之邪為主，但也能夾雜痰濕、氣滯、瘀血等。由此可見，水氣病的病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)變化多端，因此僅僅掌握苓桂術(shù)甘湯一方還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，必須掌握由其變化而出的一系列類方，才能應(yīng)對(duì)臨床上的各種復(fù)雜病情。

苓桂術(shù)甘湯合生脈散 生脈散由人參、麥門冬、五味子組成。三藥一補(bǔ)、一潤(rùn)、一斂，既可補(bǔ)氣陰之虛，又可斂氣陰之散，故肺虛久咳之證得之，可收益氣養(yǎng)陰、斂肺止咳之效；暑熱氣耗津泄之證得之，可奏益氣生津、斂陰止汗之功。苓桂術(shù)甘湯與生脈散合方，則溫陽利水、益氣養(yǎng)陰之功更佳。筆者臨床常用該合方治療冠心病、心絞痛、心律不齊、心肌炎、心肌病、慢性心力衰竭等。

苓桂術(shù)甘湯合養(yǎng)心湯 養(yǎng)心湯出自《仁齋直指方》，為補(bǔ)益氣血、養(yǎng)心安神之名方。主治氣血不足、心神不寧，癥見神思恍惚、心悸易驚、失眠健忘、舌淡脈細(xì)等。苓桂術(shù)甘湯與養(yǎng)心湯合用，共奏溫陽利水、益氣養(yǎng)血、寧心安神之功，臨床常用于治療心陽不足、氣血兩虛、水飲內(nèi)停之風(fēng)心病、冠心病、心功能不全、心包炎、心包積液、心臟神經(jīng)官能癥等，每收卓效。

苓桂術(shù)甘湯合血府逐瘀湯 血府逐瘀湯是治療“胸中血府血瘀”的名方。本方活血祛瘀、行氣止痛，具有氣血同治、活中寓養(yǎng)、升降同用之功。苓桂術(shù)甘湯與血府逐瘀湯合方，則增其溫陽利水之功，臨床用治冠心病心絞痛、心力衰竭、風(fēng)心病、肺心病等。

苓桂術(shù)甘湯合炙甘草湯 炙甘草湯益氣養(yǎng)血，通陽復(fù)脈，主治脈結(jié)代、心動(dòng)悸以及虛勞肺痿等。本方氣血陰陽并補(bǔ)，尤以益氣養(yǎng)血之力為著，并且補(bǔ)血之中寓有通脈之力，使氣足血充暢行于脈，則脈氣接續(xù)，諸癥自痊。苓桂術(shù)甘湯與之合方，共奏溫陽利水、益氣養(yǎng)血、滋陰復(fù)脈之功，常用于治療心律不齊、期外收縮、冠心病、風(fēng)濕性心臟病、病毒性心肌炎等。

苓桂術(shù)甘湯合葶藶大棗瀉肺湯 葶藶大棗瀉肺湯瀉肺行水，下氣平喘，主治痰涎壅盛、咳喘胸滿。方中葶藶子苦寒，祛痰平喘，有瀉下逐痰之功，治實(shí)證有捷效。恐葶藶藥性猛烈而傷正氣，佐以大棗，甘溫安中而緩和藥性，使瀉不傷正。兩藥合用，而奏瀉肺行水、下氣平喘之功。苓桂術(shù)甘湯與葶藶大棗瀉肺湯合方，則增其溫陽補(bǔ)虛之功，臨床常用治肺癌合并惡性胸水、心力衰竭等。

苓桂術(shù)甘湯合小柴胡湯 小柴胡湯和解少陽、疏利肝膽，為和解劑之首方。苓桂術(shù)甘湯與小柴胡湯合方，臨床常用于治療少陽風(fēng)火上旋、痰飲水濕內(nèi)停之眩暈、梅尼埃病、心悸等，療效顯著。

苓桂術(shù)甘湯合澤瀉湯 澤瀉湯功能利水化飲，佐以健脾，主治飲停心下、濁陰上冒，癥見頭暈?zāi)垦?、惡心嘔吐、小便不利等。苓桂術(shù)甘湯與澤瀉湯合方，溫陽之功更佳，臨床常用于治療眩暈、良性陣發(fā)性位置性眩暈、梅尼埃病、內(nèi)耳眩暈癥等。

苓桂術(shù)甘湯合真武湯 真武湯溫陽利水，主治脾腎陽虛、水氣內(nèi)停證。本方溫陽藥與利水藥配伍，溫補(bǔ)脾腎之陽以治其本，利水祛濕以治其標(biāo)，標(biāo)本兼顧，扶正祛邪；并且補(bǔ)陽藥與養(yǎng)陰藥同用，溫陽而不傷陰，益陰而不留邪，陽生陰長(zhǎng)，剛?cè)嵯酀?jì)，陰平陽秘，則諸證可愈。苓桂術(shù)甘湯與真武湯合方，則溫補(bǔ)心、脾、腎三臟陽虛，兼以化氣利水，臨床常用于治療慢性心功能不全、肺心病心衰、充血性心力衰竭、擴(kuò)張性心肌病、內(nèi)耳眩暈癥等。

丁某，男，79歲，2018年2月10日初診。主訴：心悸2年余，加重半年。癥見心悸，伴后背冷，雙下肢浮腫呈凹陷狀，按之不起，雙足虛浮無力，畏寒，四肢不溫。平素體虛乏力，飲食、二便尚可，睡眠較差，舌胖大，苔白，脈細(xì)滑。心電圖示：缺血型ST-T段壓低。心臟彩超：左室心肌缺血，左室舒張功能減低，左室射血分?jǐn)?shù)減低（EF41%），二尖瓣輕中度反流，三尖瓣輕度反流。辨證屬心陽不足、水氣橫溢、氣虛血瘀、胸陽痹阻，治以溫通心陽、利水平?jīng)_、益氣活血、宣痹通陽。處方：茯苓30g，桂枝30g，炒白術(shù)30g，炙甘草30g，黨參15g，麥冬30g，五味子10g，葛根15g，生黃芪40g，丹參15g，刺五加15g，薤白30g，川芎20g。7劑，常法煎服。

2月17日二診：心悸諸癥均有好轉(zhuǎn)，仍畏寒、乏力、雙下肢水腫。舌淡紅，苔白膩，脈細(xì)滑。原方加虎杖15g、淫羊藿15g、北沙參15g、仙鶴草30g。7劑，常法煎服。

2月24日三診：心悸、畏寒、乏力癥狀明顯好轉(zhuǎn)，雙下肢見輕微水腫。舌淡紅，苔白，脈弦滑。上方續(xù)服7劑。

3月3日四診：諸癥皆好轉(zhuǎn)，復(fù)查心臟彩超：主動(dòng)脈硬化，左室射血分?jǐn)?shù)減低（EF53%），二尖瓣、三尖瓣輕度反流。守方再服14劑，鞏固療效。

按 本案患者呈一派心陽不足、水氣犯溢之象，符合苓桂術(shù)甘湯證的核心病機(jī)，故用之溫陽化氣、利水降逆。筆者通過多年臨床實(shí)踐體會(huì)到：陰虛陽亢多動(dòng)風(fēng)，而陽衰陰盛多動(dòng)水。苓桂術(shù)甘湯既能溫心陽，又能利水氣、降逆氣?；颊甙Y見心慌心悸、雙足虛浮，平素體虛乏力，加用生脈散益氣養(yǎng)陰固本，黃芪、葛根活血通脈、益氣升清，再加丹參活血養(yǎng)血、除煩安神，刺五加益氣健脾、補(bǔ)腎安神，薤白宣痹通陽，川芎活血行氣。諸藥相合，配伍巧妙，藥量精準(zhǔn)，恰對(duì)病機(jī)，故收佳效。