（中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志2020年第4期）

丁書(shū)文教授當(dāng)歸六黃湯臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)

王怡斐1，李運(yùn)倫2，焦華琛1

摘要：當(dāng)歸六黃湯為治療盜汗的常用方劑，丁書(shū)文教授通過(guò)臨床化裁使該方發(fā)揮交通心腎、平衡陰陽(yáng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、清熱解毒等作用，現(xiàn)總結(jié)臨床應(yīng)用當(dāng)歸六黃湯經(jīng)驗(yàn)。

當(dāng)歸六黃湯出自李東垣《蘭室秘藏·自汗》，稱為“治盜汗之圣藥也”。組方：當(dāng)歸三錢、生地黃五錢、熟地黃五錢、黃連二錢、黃三錢、黃芩三錢、黃芪一兩；用法用量：上藥為粗末，每服五錢，水二盞，煎至一盞，食前服，小兒減半服之。丁書(shū)文教授認(rèn)為：“盜汗由于陰虛，當(dāng)歸生地黃熟地黃滋陰降火，令陰液得養(yǎng)；汗有火擾，不論自汗盜汗，白天夜間多汗，只要不活動(dòng)而陣陣汗出都因?yàn)榛?，所以用黃芩、黃連、黃柏三黃使火得以平，并清熱以堅(jiān)陰；倍用黃芪，一以益氣實(shí)衛(wèi)以固表，一以固未定之陰。諸藥合用，共奏滋陰瀉火，固表止汗之效”。

近年來(lái)，當(dāng)歸六黃湯臨床應(yīng)用范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，在治療圍絕經(jīng)期綜合征[1]、非霍奇金淋巴瘤[2]、心房顫動(dòng)[3]、甲狀腺功能亢進(jìn)[4]、放射性肺炎[5]、肺結(jié)核[6]、糖尿病皮膚瘙癢癥[7]、缺血性腦卒中[8]、非酒精性脂肪肝[9]等方面療效確切。丁書(shū)文教授將當(dāng)歸六黃湯“瀉火”“滋陰”兩大方意進(jìn)行闡發(fā)、拓展，通過(guò)巧妙化裁，發(fā)揮交通心腎、平衡陰陽(yáng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)作用，且認(rèn)為其在治療心系疾病熱毒證方面具有較好的療效。

丁書(shū)文教授系2017年首批全國(guó)名中醫(yī)，山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師，第三批、第四批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作導(dǎo)師，山東省名中醫(yī)藥專家，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼。筆者有幸成為丁書(shū)文全國(guó)名中醫(yī)工作室繼承人和山東省五級(jí)中醫(yī)藥師承教育項(xiàng)目丁書(shū)文教授繼承人，跟隨丁書(shū)文教授坐診過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)丁書(shū)文教授善于將中醫(yī)理論與臨床實(shí)踐結(jié)合，在參透古方要義基礎(chǔ)上，拓展思路，知常達(dá)變，在臨證中謹(jǐn)守病機(jī)，病證互參，靈活加減，從而使臨床療效大為提高?，F(xiàn)就丁書(shū)文教授臨床應(yīng)用當(dāng)歸六黃湯心得記述于下。

1 心房顫動(dòng)

病例[1]，男，72歲。主訴：間歇心慌5年余。病人5年來(lái)頻發(fā)心慌，入夜尤甚，口服胺碘酮、倍他樂(lè)克、阿司匹林等藥物，效果不佳?，F(xiàn)癥見(jiàn)：頻發(fā)心慌，入夜尤甚，偶有胸悶，無(wú)胸痛，口干口苦，夜間多汗，煩躁，背脹灼熱，納可，失眠多夢(mèng)，便秘，小便調(diào)。舌紅苔薄，脈細(xì)促。既往史：心房顫動(dòng)5年，高脂血癥2年。查體：血壓(BP)126/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率(HR)90次/min，律不齊，心音強(qiáng)弱快慢不一。輔助檢查：心電圖示心房顫動(dòng)。中醫(yī)診斷：心悸(陰虛火旺，熱毒擾心)。西醫(yī)診斷：陣發(fā)性心房顫動(dòng)。治以滋陰降火，清熱解毒，安神定悸。

方用當(dāng)歸六黃湯合酸棗仁湯加減：生地黃15 g，熟地黃18 g，當(dāng)歸12 g，黃連12 g，黃芩15 g，黃柏15 g，黃芪18 g，炒酸棗仁30 g，知母15 g，白芍15 g，川芎9 g，紫石英15 g，生牡蠣30 g，五味子6 g，丹參15 g，甘草6 g。

7劑，水煎服，日一劑。先后復(fù)診7次，均遵初診之方。心慌癥狀消失，心電圖恢復(fù)竇性心律，心房顫動(dòng)消失。按：本例病人夜間心慌明顯，夜間多汗，此為陰虛不能制陽(yáng)之象；陰虛火旺，虛火灼傷津液，故口干口苦；熱擾心神，出現(xiàn)煩躁、失眠等癥；腸熱津虧，傳導(dǎo)失司，勢(shì)必大便秘結(jié)；另外熱毒之象明顯，口干、煩躁、背脹灼熱，失眠、便秘，此為熱聚成毒，蘊(yùn)結(jié)不解所致。故證屬陰虛火旺，熱毒擾心。丁書(shū)文教授以滋陰降火，清熱解毒，安神定悸為治療法則。

丁書(shū)文教授查閱大量文獻(xiàn)，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，提出心系疾病的熱毒學(xué)說(shuō)。《金匱要略·心典》云：“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂?！币话銇?lái)說(shuō)，毒是指性質(zhì)險(xiǎn)惡、膠結(jié)難愈、危害較大的病邪。何秀山說(shuō)：“火盛者必有毒?！倍拘白钜着c火相兼為病。熱毒產(chǎn)生可因外感，也可因內(nèi)生，外感六淫熱毒內(nèi)侵、素體陽(yáng)盛、五志過(guò)極化火、陰虛火旺、痰濁瘀血郁而化火，火熱之邪聚集內(nèi)蘊(yùn)，蓄積不解而成熱毒。熱毒與心系疾病有相似特點(diǎn)：驟發(fā)性烈善變、膠結(jié)壅滯、虛實(shí)夾雜、頑固難愈，故丁書(shū)文教授認(rèn)為熱毒之邪是心血管疾病中的大患。本例病案為陰虛火旺，心火熾盛所致的熱毒，治療上丁書(shū)文教授予以當(dāng)歸六黃湯合酸棗仁湯加減。方中針對(duì)熱毒之邪采用黃芩瀉上焦火，黃連瀉中焦火，黃柏瀉下焦火，令三火得平，熱清火不內(nèi)擾；并用知母苦寒質(zhì)潤(rùn)，滋陰潤(rùn)燥，清熱除煩；生熟二地以滋陰，其中生地甘寒質(zhì)潤(rùn)，涼而不寒，熟地甘溫，補(bǔ)陰益精以生血，壯水制火以治陰虛之本；重用酸棗仁養(yǎng)血安神，生牡蠣重鎮(zhèn)安神，紫石英鎮(zhèn)心安神，五味子益氣生津，補(bǔ)腎寧心，使心神得安，心悸自除；當(dāng)歸、川芎、丹參共收行氣活血之效，黃芪益氣使陰液得固，白芍?jǐn)筷幹购梗什莺椭芯徏?，調(diào)和諸藥為使。共奏滋陰降火，清熱解毒，安神定悸之效。

2 冠心病

病例[2]，女，78歲。主訴：胸悶氣短10余年，加重4 d。病人10余年感胸悶、氣短，常伴心慌，口服單硝酸異山梨酯緩釋片、丹參滴丸效果不佳。近4 d癥狀加重，刻下癥：胸悶、氣短，活動(dòng)后較劇，偶有頭暈、頭痛，盜汗，下肢乏力，口渴喜飲，納食正常，眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)黯，苔薄黃，脈沉細(xì)。既往史：冠心病史10余年；糖尿病史5年，現(xiàn)服二甲雙胍，血糖控制良好；高血壓病史20余年，最高達(dá)160/90 mmHg，給予硝苯地平治療。查體：BP 130/80 mmHg，HR 90次/min，心肺聽(tīng)診正常未見(jiàn)明顯雜音。輔助檢查：心電圖示ST-T改變。中醫(yī)診斷：胸痹，消渴病，眩暈(氣虛血瘀，水虧火旺)。

西醫(yī)診斷：冠心病，糖尿病，高血壓病。

治以益氣活血，滋陰清熱。方用當(dāng)歸六黃湯合生脈散加減：黃芪45 g，麥冬30 g，五味子9 g，生地20 g，當(dāng)歸9 g，黃連12 g，黃柏12 g，知母15 g，水蛭6 g，元胡15 g，川芎15 g，冰片0.2 g(沖服)，野葛根30 g，炙甘草9 g。10劑，水煎服，日一劑。經(jīng)三診隨證加減，諸癥基本消失。心電圖ST-T改變較初診顯著改善。上方加減成膏方善后。按：本例病人存在明顯胸悶、氣短、乏力癥狀，且舌質(zhì)黯，此皆氣虛血瘀之象。病人年高久病，正氣內(nèi)虧，氣虛鼓動(dòng)無(wú)力，血瘀脈中，血不養(yǎng)心，故有以上癥狀；病人口干、盜汗顯著，此為陰虛火旺之象。病人氣虛生化無(wú)權(quán)，陰液生成不足，水不制火，心火獨(dú)亢。

丁書(shū)文教授針對(duì)病人臨床癥狀，以益氣活血、滋陰清熱、交通心腎為治療法則。丁書(shū)文教授重視心腎之間的關(guān)系，朱丹溪《格致余論·房中補(bǔ)益論》中論述：“人之有生，心為火居上，腎為水居下，水能升而火能降，一升一降，無(wú)有窮已，故生意存焉”?！陡登嘀髋啤吩疲骸澳I無(wú)心之火則水寒，心無(wú)腎之水則火熾；心必得腎水以滋潤(rùn)，腎必得心火以溫暖”。因此，生理情況下，心腎兩臟器功能協(xié)調(diào)平衡，依靠心腎陰陽(yáng)水火升降互濟(jì)，保持一種“水火既濟(jì)”狀態(tài)。本案病人陰液虧虛，腎水不能上承心火，心火獨(dú)亢于上，故有心慌癥狀，口干、盜汗乃陰虛火旺，水不制火，陽(yáng)加于陰之象，宜在生脈散基礎(chǔ)上合用當(dāng)歸六黃湯加減治療，以滋陰降火，心腎同治。方中既用麥冬、黃連等入心經(jīng)藥，又用生地、知母、黃柏等入腎經(jīng)藥便是此意。黃連苦寒，主入心經(jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“主熱氣”，張?jiān)卣J(rèn)為“順其性為補(bǔ)”，心屬火，苦為火之正味，若心有邪火，苦能瀉火，真火得瀉，心反得寧，君火得斂，與當(dāng)歸、黃芪、生地配伍益營(yíng)養(yǎng)血增液，血充心火可制?！秴轻t(yī)匯講》說(shuō)：“火不降為病者，滋心之陰，陰氣足，火氣隨之而降”。腎為水之下源，腎水上濟(jì)，滋養(yǎng)心陰，君相安位，而腎中相火易動(dòng)易熾，君火易被相火引動(dòng)，君火亢盛復(fù)煽動(dòng)相火，傅任宇《審視瑤函·內(nèi)外二障論》曰：“夫腎屬水，水能克火，若腎無(wú)虧，則水能上升，可以制火。”故滋腎水以濟(jì)心火，生地、知母入腎經(jīng)，養(yǎng)陰清熱，滋養(yǎng)腎水，黃柏主入腎經(jīng)，善瀉相火，以救腎水，使腎水得充，相火得安。方中效生脈散之意，重用黃芪取代人參，配伍麥冬、五味子以氣血雙補(bǔ)，加以川芎、水蛭、元胡等活血化瘀之品，野葛根疏通經(jīng)絡(luò)，共收益氣活血之效，使心腎得固；當(dāng)歸六黃湯加減瀉心火，滋陰血，涵腎水，調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)，使水火相濟(jì)，君火相火，各安其位。故本案治療特點(diǎn)是既益氣活血，又滋陰降火，且強(qiáng)調(diào)交通心腎。

3 高血壓

病例[3]，男，64歲。頭暈7年余。病人7年前出現(xiàn)頭暈，血壓高達(dá)180/100 mmHg，口服硝苯地平片、比索洛爾等藥物，血壓控制150～160/80～90 mmHg?，F(xiàn)癥見(jiàn)：頭暈、頭脹，生氣時(shí)加重，煩躁易怒，面紅目赤，偶有心慌，無(wú)胸悶、胸痛，晨起汗多，雙膝酸軟，雙下肢輕度水腫，納可，眠差，大便不成形，小便可，舌暗紅，苔黃，脈弦沉。查體：BP 162/85 mmHg，HR 81次/min，律齊。中醫(yī)診斷：眩暈(肝陽(yáng)上亢，熱毒上擾)。西醫(yī)診斷：高血壓病。治法：清熱平肝，潛陽(yáng)熄風(fēng)。

方以當(dāng)歸六黃湯合天麻鉤藤飲加減：生地黃15 g，黃連9 g，黃芩15 g，黃柏15 g，黃芪15 g，牡蠣18 g，鉤藤45 g(后入)，杜仲15 g，牛膝15 g，桑寄生15 g，茯苓15 g，澤瀉12 g，當(dāng)歸15 g，炙甘草9 g。

7劑，水煎服，日一劑。經(jīng)四診原方加減，病人癥狀明顯減輕，血壓穩(wěn)定，控制在135/80 mmHg以下。按：丁書(shū)文教授認(rèn)為病人有頭暈、頭脹痛、心煩、失眠、面紅目赤、口干口苦、耳鳴、舌紅苔黃、脈弦或弦滑癥狀者，為高血壓熱毒證，該證具有致病范圍廣，易生他變等特點(diǎn)。本案病人陰虛日久，虛火內(nèi)生，肝陽(yáng)上擾，熱盛氣壅，內(nèi)伏臟腑，熱極成毒，上擾清竅，發(fā)為眩暈。此熱毒源于陰虛陽(yáng)亢，肝陽(yáng)上擾。故治療上，丁書(shū)文教授注重?zé)岫就瑫r(shí)重視陰陽(yáng)平衡。《景岳全書(shū)》云：“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮；善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升而泉源不竭”，《靈樞·終始》亦言：“陰虛而陽(yáng)盛，先補(bǔ)其陰，后瀉其陽(yáng)而和之?！狈街杏命S連、黃芩、黃柏清解三焦火熱毒邪；杜仲、牛膝、桑寄生滋腎陰，配合天麻、鉤藤清熱瀉火，平肝熄風(fēng)，清揚(yáng)透達(dá)，牡蠣鎮(zhèn)肝熄風(fēng)。澤瀉、茯苓合用清熱利水滲濕，通利膀胱，使毒邪從下而降瀉，當(dāng)歸養(yǎng)血，炙甘草調(diào)和諸藥。本案丁書(shū)文教授重視清熱解毒法以解熱毒，又兼顧熱毒成因以平衡陰陽(yáng)。

4 更年期綜合征

病例[4]，女，49歲。多汗半年。病人半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)汗多，時(shí)有胸悶、憋氣，口服復(fù)方丹參滴丸等藥物效果一般?？滔掳Y：汗多，時(shí)有胸悶、憋氣，善太息，平素急躁易怒，易疲勞，納可，眠一般，舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。查體：BP 94/70 mmHg，HR 93次/min，律齊，心音可。心電圖示：大致正常。中醫(yī)診斷：汗證(營(yíng)衛(wèi)不和)。西醫(yī)診斷：更年期綜合征。治則治法：調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、解郁安神。方以當(dāng)歸六黃湯合二仙湯加減：生地黃15 g，當(dāng)歸12 g，黃連9 g，黃芩12 g，黃柏15 g，黃芪30 g，淫羊藿15 g，牡蠣15 g，木香12 g，檳榔15 g，炒酸棗仁30 g，知母15 g，白芍15 g，枸杞15 g，菊花15 g，夜交藤15 g，決明子15 g，甘草6 g。14劑，水煎服，日一劑。電話隨訪病人服用中藥后癥狀全無(wú)，效果明顯。按：更年期綜合征常表現(xiàn)為心煩、失眠、乏力、烘熱汗出、心慌陣作等，病人雖病情多樣，但檢查無(wú)明顯器質(zhì)性病變。丁書(shū)文教授認(rèn)為更年期綜合征病人之汗證，多是營(yíng)衛(wèi)不調(diào)所致。正常情況下?tīng)I(yíng)衛(wèi)之氣相互協(xié)調(diào)，運(yùn)行通暢，才能發(fā)揮其正常的生理功能，即《靈樞·天年》：“血?dú)庖押?，營(yíng)衛(wèi)已通，五臟已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃為成人”，《靈樞·五亂》所謂“營(yíng)衛(wèi)相隨，陰陽(yáng)已和”。營(yíng)衛(wèi)之氣運(yùn)行不平衡時(shí)，易陰陽(yáng)失衡，衛(wèi)外失司，腠理不固，汗液外泄失常。本案方中黃芪用量獨(dú)重，黃芪甘淡而溫，入脾肺二經(jīng)，益衛(wèi)固表，功專補(bǔ)脾胃，《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》謂：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)?！敝赋鰻I(yíng)衛(wèi)同出于水谷精氣，胃受納水谷，由脾氣化生氣血，以灌四旁，精氣上輸于肺，輸布全身，脾胃和健，營(yíng)衛(wèi)才得以充足，《本經(jīng)疏證》認(rèn)為黃芪“直入中土而行三焦，故能內(nèi)補(bǔ)中氣，能中行營(yíng)氣，能下行衛(wèi)氣”；故重用黃芪補(bǔ)益中氣，以期周流營(yíng)衛(wèi)，和營(yíng)益血，滋養(yǎng)元?dú)?；配伍?dāng)歸養(yǎng)血合營(yíng)，清代徐靈胎《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》言“當(dāng)歸辛香而潤(rùn)，香而走脾，潤(rùn)而補(bǔ)血，故能透入中焦?fàn)I氣之分，而為補(bǔ)營(yíng)之圣藥?！秉S芪與當(dāng)歸配伍，黃芪可浚營(yíng)衛(wèi)之源，補(bǔ)肺脾之氣，資氣血化生之源，兼以當(dāng)歸補(bǔ)血活血，二者養(yǎng)血合營(yíng)，使氣旺血生。汗出多因陰虛火旺所致，而汗證久延，則易津液耗傷，以黃芩、黃連、黃柏清瀉三焦火熱，生地滋陰生津，枸杞補(bǔ)腎益精，滋陰瀉火同施，標(biāo)本兼顧，熱清則耗陰無(wú)由。淫羊藿溫腎陽(yáng)，配伍木香、檳榔行氣，決明子、牡蠣平肝，炒酸棗仁、夜交藤安神，甘草調(diào)和諸藥。當(dāng)歸六黃湯可益營(yíng)和衛(wèi)，滋陰降火，固表止汗，二仙湯加減溫腎陽(yáng)，補(bǔ)腎精，瀉腎火。

當(dāng)歸六黃湯合二仙湯為丁書(shū)文教授治療更年期綜合征之汗證的主要方劑，配以疏肝行氣安神之品，補(bǔ)瀉兼施，以使?fàn)I陰內(nèi)守，衛(wèi)外固密。