“實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)，臨床案例能生動(dòng)說明臨床效果?！苯?，在武漢舉行的“第九屆中國(guó)心電生理和起搏青年論壇”上，廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院謝強(qiáng)教授如是說。藥物治療是心律失常的主要治療方法之一。然而臨床上藥物聯(lián)用機(jī)制，有效性與安全性的兼顧，患者依從性等，成為擺在廣大醫(yī)生決定用藥方案前的一道難題。

在由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心律學(xué)專業(yè)委員會(huì)、房顫中心聯(lián)盟中青年電生理工作委員會(huì)學(xué)術(shù)支持的“第九屆中國(guó)心電生理和起搏青年論壇”期間，律動(dòng)中國(guó)—“參松杯”病例交流活動(dòng)隆重舉行。

本次活動(dòng)旨在為廣大青年醫(yī)生提供一個(gè)相互借鑒、交流心律失常用藥方案的平臺(tái)，探尋心律失常更優(yōu)的治療方案，讓心律失?；颊叩玫礁影踩?、有效的藥物治療。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心內(nèi)科劉志敏教授、貴陽市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科黎姍姍教授、北京大學(xué)第三醫(yī)院心內(nèi)科徐玲教授、成都市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科周遠(yuǎn)林教授、皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院滕小冬教授、河北省人民醫(yī)院張麗娜教授以實(shí)例檢驗(yàn)藥物的臨床作用為重點(diǎn)，圍繞參松養(yǎng)心膠囊在室性心律失常、房顫以及復(fù)雜性心律失常治療中的應(yīng)用進(jìn)行了病例分享。本文整理6個(gè)經(jīng)典病例的分享內(nèi)容，以饗讀者。

一類臨床常見難治性室性早搏治療?

病例一：一位62歲男性患者主訴心悸3個(gè)月，夜間明顯，影響睡眠，不伴有胸悶、胸痛、頭暈、暈厥等。2023年3月9日，外院Holter示偶發(fā)房性早搏、室性早搏9542次、Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯（外院已經(jīng)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)排除睡眠呼吸暫停綜合征）；外院心臟超聲顯示，左心稍增大，EF68%；其余無特殊。

▍診斷分析：

該患者確診為心律失常、高血壓Ⅰ級(jí)（中危）。經(jīng)劉志敏教授團(tuán)隊(duì)評(píng)估，患者的射頻消融指征不足，且患者拒絕手術(shù)，所以患者依然需要藥物治療。而在藥物治療方案中，常用的美西律和普羅帕酮容易加重患者夜間陣發(fā)的房室傳導(dǎo)阻滯，不良反應(yīng)多，不適合使用。

▍治療方案：

劉志敏教授團(tuán)隊(duì)結(jié)合患者情況，為其調(diào)整使用參松養(yǎng)心膠囊進(jìn)行治療，用藥劑量為3粒/次，3次/日。

患者服用參松養(yǎng)心膠囊1周后復(fù)查，檢查發(fā)現(xiàn)臨床癥狀基本消失，室性早搏降至430次，Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯消失。

▍經(jīng)驗(yàn)分享：

劉志敏教授指出，選擇參松養(yǎng)心膠囊是基于其充足的研究證據(jù)和良好的臨床療效?；A(chǔ)研究表明，參松養(yǎng)心膠囊能夠調(diào)節(jié)多離子通道，改善電活動(dòng)傳導(dǎo)，改善冠脈供血，調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能。而對(duì)于這一治療方案的臨床循證證據(jù)，劉志敏教授表示，《2020室性心律失常中國(guó)專家共識(shí)》推薦：對(duì)于合并或未合并結(jié)構(gòu)性心臟病的癥狀性室早患者，可考慮參松養(yǎng)心膠囊治療。循證研究表明，參松養(yǎng)心膠囊能夠降低室早次數(shù)，改善臨床癥狀，且無心臟毒副作用。

當(dāng)呼吸道病毒感染遇到心律失常?

一、病例二

一位55歲男性患者，無基礎(chǔ)病史，7天前者出現(xiàn)發(fā)熱，四肢酸痛伴乏力，自測(cè)新冠抗原陽性，服用藥物退熱后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，胸部CT檢查提示肺炎。1天前開始出現(xiàn)心悸、胸悶、伴氣促。體格檢查顯示，患者體溫36.9°C，血壓105/65mmHg，心率120次/分，呼吸25次/分，SPO2:93%(未吸氧)。神清合作，可平臥，雙下肺可聞及濕性羅音，未聞及哮鳴音。心率不齊，心音強(qiáng)弱不等，雙下肢不腫。新冠核酸檢查顯示陽性，心肌標(biāo)志物有不同程度的增高。血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y。心電圖檢查顯示患者房顫。胸部CT提示患者雙肺感染。最終患者被確診為新冠病毒感染中型，雙肺肺炎，且伴有心律失常、心房顫動(dòng)。

二、診斷分析

經(jīng)了解，患者在住院前服用了奈瑪特韋/利托那韋片(Paxlovid)治療新冠。此藥物和其他藥物聯(lián)用會(huì)影響其他藥物血藥濃度的升高或降低，導(dǎo)致相關(guān)藥物作用的增強(qiáng)或減弱，從而影響到藥物治療的安全性。因此，在Paxlovid停藥72h后才可以恢復(fù)心血管疾病治療藥物的使用。

那么，在服用Paxlovid期間如何選擇心臟病相關(guān)藥物？黎姍姍教授指出，在使用心臟病藥物之前，需要查閱相關(guān)文獻(xiàn)，以確保藥物之間不會(huì)相互作用。臨床常用的胺碘酮、普羅帕酮、決奈達(dá)隆等在和Paxlovid聯(lián)用后會(huì)使血壓濃度明顯增加，因此禁止聯(lián)用。而β受體阻滯劑雖可與Paxlovid聯(lián)用，但由于患者血壓偏低，故沒有選擇。

三、治療方案

最終黎姍姍教授選擇給患者服用參松養(yǎng)心膠囊4粒/次，tid。在使用參松養(yǎng)心膠囊治療72小時(shí)后，患者的心電圖恢復(fù)到竇性節(jié)律。

此外，黎姍姍教授還分享了一例甲流患者合并竇性心動(dòng)過緩的病例。經(jīng)電話隨訪，患者在服用參松養(yǎng)心膠囊后心慌、胸悶、氣短的癥狀得到顯著改善。

四、經(jīng)驗(yàn)分享

黎姍姍教授指出，這兩個(gè)病例涉及到房顫、竇緩等多種心律失常，在服用參松養(yǎng)心膠囊后都獲得顯著療效?！把芯勘砻?，參松養(yǎng)心膠囊具有多離子通道阻滯作用，同時(shí)具有自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)作用，能有效改善竇房結(jié)功能及心臟傳導(dǎo)功能?！崩鑺檴櫶岬?，這種雙向調(diào)節(jié)作用，成為參松養(yǎng)心膠囊既可以治療快速性心律失常，又可治療緩慢性心律失常，且無致心律失常副作用的“整合調(diào)節(jié)”作用的基礎(chǔ)。

功能性心律失常診治心得

病例三：一位59歲男性患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)心悸，為心臟漏跳感，呈一過性，無頭暈、黑曚、意識(shí)障礙，與活動(dòng)不相關(guān)，平素運(yùn)動(dòng)量正常，未予特殊診治，近期體檢行心電圖檢查提示室性早搏，遂就醫(yī)。

▍診斷分析：

查體發(fā)現(xiàn)，心臟聽診可及早搏。12導(dǎo)聯(lián)心電圖顯示，心臟節(jié)律正常，未看到心律失常表現(xiàn)和ST段異常。心臟超聲顯示，心臟結(jié)構(gòu)和功能無明顯異常。心肺運(yùn)動(dòng)評(píng)定未發(fā)現(xiàn)心臟缺血和心律失常的提示。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖顯示，室性期前收縮3756次，呈單一形態(tài)，可見室性融合波和間位室早。

結(jié)合上述檢查，確認(rèn)患者患有室性早搏，無器質(zhì)性心臟病，室早日負(fù)荷次數(shù)不多，沒有射頻消融術(shù)治療指征。那么患者是否需要藥物治療呢？徐玲教授跟患者交流后發(fā)現(xiàn)患者治療意愿明確，希望能夠改善其心悸癥狀。

徐玲教授分析，患者基礎(chǔ)心率較慢，清醒狀態(tài)下最慢心率45bpm，對(duì)于這樣的患者，使用傳統(tǒng)的抗心律失常藥物，有致心律失常的隱患。這時(shí)，參松養(yǎng)心膠囊進(jìn)入到醫(yī)生的視野當(dāng)中。

▍治療方案：

徐玲教授選擇的治療方案為：參松養(yǎng)心膠囊4粒/次，tid，服用8周。經(jīng)過規(guī)律用藥治療，患者2月后復(fù)診，心悸癥狀明顯好轉(zhuǎn)，心電圖未見明顯異常，室早日負(fù)荷減少至235次。

▍經(jīng)驗(yàn)分享：

徐玲教授介紹，參松養(yǎng)心膠囊既能夠治療快速性心律失常，又能治療緩慢性心律失常，還可以改善植物神經(jīng)功能紊亂?！?020室性心律失常中國(guó)專家共識(shí)》早將參松養(yǎng)心膠囊用于治療室性早博的證據(jù)等級(jí)提高為A級(jí)。同時(shí)在今年3月份，除了心律失常的治療之外，參松養(yǎng)心膠囊也將單純的心悸、氣短、乏力等癥狀的改善納入到了醫(yī)保的適應(yīng)癥里，側(cè)面印證了參松養(yǎng)心對(duì)于癥狀改善的效果。

“參松養(yǎng)心膠囊對(duì)于癥狀性室性早搏患者有明顯效果，為常規(guī)抗心律失常藥物不耐受患者提供了新的治療選擇?！毙炝峤淌诳偨Y(jié)到。

令人困惑的暈厥病例?

一、病例四

一位71歲男性患者，近一年反復(fù)出現(xiàn)暈厥，每次持續(xù)只有幾秒，自行醒轉(zhuǎn)后無明顯不適。被外院診斷為冠心病，分兩次于前降支及右側(cè)冠脈行PCI術(shù)，術(shù)后予規(guī)律冠心病二級(jí)預(yù)防治療。然而患者出院后依然出現(xiàn)暈厥，遂在外院二次就診。檢查確認(rèn)患者竇性心動(dòng)過緩，隱匿性肥厚型梗阻性心肌病不能排除。于3月1日安裝ICD，程控后出院。但患者3月5日凌晨再發(fā)暈厥，并摔倒致頭部受傷，經(jīng)120送至成都市第二人民醫(yī)院。入院診斷：暈厥原因待診，心源性休克，肥厚型梗阻性心肌病待排，陣發(fā)房顫。

二、診斷分析

“患者房顫的心室率并不快，肥厚性心肌病也不嚴(yán)重，且無梗阻，但兩種疾病共同作用，可能是導(dǎo)致他暈厥的元兇。”周遠(yuǎn)林教授表示，由于患者房顫診斷明確，治療團(tuán)隊(duì)為其進(jìn)行了射頻消融術(shù)。

周遠(yuǎn)林教授表示，射頻消融術(shù)后1~3個(gè)月的空白期，要給予抗心律失常和抗凝藥物治療。然而，對(duì)于竇性心率較慢的患者，抗心律失常藥物選擇不多，同時(shí)，如果患者再發(fā)房顫會(huì)造成災(zāi)難性的后果。

三、治療方案

最終，周遠(yuǎn)林教授選擇給患者使用參松養(yǎng)心膠囊以維持射頻消融術(shù)后竇律。患者用藥后，隨訪情況良好。

四、經(jīng)驗(yàn)分享

參松養(yǎng)心膠囊具有雙向調(diào)節(jié)作用，在治療快速性心律失常的同時(shí)不會(huì)減慢心率，治療陣發(fā)性房顫療效與普羅帕酮相當(dāng)，是房顫治療優(yōu)選。

心腎不全合并室性早搏

病例五：一位76歲男性患者，因“反復(fù)胸痛一周，加重伴胸悶12小時(shí)”，被收入皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科。初步診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，不穩(wěn)定型心絞痛待排，心律失常-心房撲動(dòng)，心功能II級(jí)；高血壓病2級(jí)；慢性腎臟病4期；高鉀血癥；高尿酸血癥；慢性支氣管炎伴急性發(fā)作；腔隙性腦梗死。

▍診斷分析：

隨著治療的開展，患者腎功能與心衰癥狀得到改善，并根據(jù)冠脈造影結(jié)果，行前降支近端支架置入術(shù)。術(shù)后檢查顯示，患者從房撲轉(zhuǎn)為房顫，合并頻發(fā)室早，伴有ST-T改變。修正診斷為：心律失?！姆款潉?dòng)、心房撲動(dòng)、室性早搏。下一步治療的關(guān)鍵為如何選擇藥物干預(yù)新發(fā)室性早搏，如何優(yōu)化心衰治療方案。

▍治療方案：

在原有治療方案基礎(chǔ)上，滕小冬教授為患者加用參松養(yǎng)心膠囊治療。在調(diào)整治療方案后，患者癥狀很快改善，房顫轉(zhuǎn)復(fù)竇律，射血分?jǐn)?shù)從42%提升至58%，效果良好。

▍經(jīng)驗(yàn)分享：

滕小冬教授指出，根據(jù)《2020室性心律失常中國(guó)專家共識(shí)》，對(duì)于未合并或合并結(jié)構(gòu)性心臟病的癥狀性室早患者,可考慮參松養(yǎng)心膠囊治療；對(duì)于充血性心力衰竭患者，可考慮應(yīng)用參松養(yǎng)心膠囊以降低室早負(fù)荷，改善心功能。《心房顫動(dòng):目前的認(rèn)識(shí)和治療建議(2021)》也明確：對(duì)于陣發(fā)性房顫，參松養(yǎng)心膠囊維持竇律的效果與普羅帕酮相當(dāng)(Ⅱb)，且具有更好的安全性。

心梗后室間隔穿孔合并室性期前收縮診治一例

一、病例六

一名54歲的男性患者，因“間斷活動(dòng)后氣短一個(gè)月”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，考慮心肌梗死，心力衰竭。因?yàn)椴∏檩^重，轉(zhuǎn)入河北省人民醫(yī)院心內(nèi)科。結(jié)合檢查結(jié)果及患者病史，初步診斷為：1.冠心?。杭毙郧氨谛募」Ｋ?，Killip Ⅱ級(jí)，室壁瘤形成，室間隔穿孔，肺動(dòng)脈高壓。2.雙肺間質(zhì)性改變伴雙肺感染。3.多囊腎。

二、診斷分析

藥物治療后，患者癥狀明顯改善，限于經(jīng)濟(jì)原因，患者住院6天后便要求出院，室間隔穿孔未處理。一個(gè)月后，患者再次因心悸、胸悶來院就診。動(dòng)態(tài)心電圖顯示，患者有2000多次/24小時(shí)的室早，且于住院期間發(fā)作了一次房顫。張麗娜教授認(rèn)為，患者心悸的癥狀和反復(fù)室早有關(guān)。

三、治療方案

考慮到患者基礎(chǔ)心率偏慢，張麗娜教授在原有用藥基礎(chǔ)上為患者加用了參松養(yǎng)心膠囊。治療后，復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖顯示，患者的室早明顯減少至36次/24小時(shí)，隨訪情況良好。

四、經(jīng)驗(yàn)分享

張麗娜教授強(qiáng)調(diào)，多個(gè)循證臨床研究表明，參松養(yǎng)心膠囊可有效減少室早數(shù)量，改善室早患者的相關(guān)臨床癥狀。對(duì)于心功能不全和竇性心動(dòng)過緩合并室早的患者，其不僅可以減少室早數(shù)量，也可在一定程度上改善心功能與提高竇性心率6-12次/min。

總結(jié)

“病例分享復(fù)雜疑難，診斷治療精彩紛呈；大道至簡(jiǎn)，參松養(yǎng)心；化繁為簡(jiǎn)，安全有效！”武漢大學(xué)人民醫(yī)院梁錦軍教授在總結(jié)中言簡(jiǎn)意賅地為此次病例大賽畫上了圓滿的句號(hào)。據(jù)悉，律動(dòng)中國(guó)—“參松杯”病例交流活動(dòng)已舉辦多年，協(xié)助一線醫(yī)師從更多病例中吸取經(jīng)驗(yàn)，拓寬了臨床醫(yī)師的診療思路，為提高心律失常臨床診療水平提供了更多的交流和學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。