解讀姜附桂

       我們強調(diào)經(jīng)方扶陽法不等同于姜附桂的火神派，或者添精補腎的命門學派。腎為先天之本，過度的溫腎助陽，補腎添精會透支身體，消耗機體機能，犯虛虛之戒。脾為后天之本，氣血生化之源，人體功能的表達必須依賴強壯的脾胃氣化功能將谷氣轉(zhuǎn)化為營衛(wèi)之氣。經(jīng)方扶陽法的根本在扶脾陽，是圍繞炙甘草、生姜、大棗的思維展開經(jīng)方的治療，當然姜、附、桂也是不可或缺的藥物。

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       附子是毛莨科多年生的草本植物，主產(chǎn)于我國的云南、陜西漢中和四川綿陽的江油地區(qū)，以江油彰明鎮(zhèn)最為地道。冬至種下一枚附子，到了夏至收獲（其他產(chǎn)地一般是霜降種，立秋或寒露收），如果在這位附子媽媽的周圍又長出了許多附子兒女，這些兒女就是附子，而原來的附子媽媽我們稱之為烏頭。但種下的附子有時候不是附子媽媽，它的周圍不會長出新的附子兒女，只是它自己長得更肥大了，這是附子爸爸。也就是我們說的天雄。天雄和附子功效一樣，只是溫補力量更大，但市面上哪有那么多天雄，大片的附子就是天雄?！督饏T要略.血痹虛勞篇》中的天雄散（天雄、白術(shù)、桂枝，龍骨）我們臨床上就是用附子代替了天雄。

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       川烏草烏是同一種系下的兩種不同植物，它們的形狀像烏鴉的頭，所以總稱烏頭，有祛風除濕，溫經(jīng)止痛的功效，其宣通力量強。野生者為草烏，產(chǎn)于全國各地，毒性較大，臨床上一般多用川烏。藥典上3-5克的用量遠達不到臨床治療效果，《金匱要略.中風歷節(jié)病篇》烏頭湯（麻黃、川烏、黃芪、白芍、炙甘草）治腳氣疼痛，不可屈伸。用川烏五枚，搗亂，以蜜二升，煎取一升，即出烏頭。這也是川烏解毒的方法。

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      一枚川烏大約3-6克，張仲景的用量是15-30克。臨床上用烏頭湯治療風濕關(guān)節(jié)疼痛疾病30克川烏確實可以取得滿意療效，但川烏的毒性不可輕視，要做好炮制工作，一兩川烏搗亂，加水兩碗，煎取一碗，去烏頭，再加密一碗煮取一碗，這就是川烏減毒的方法。也可以同時加入等量的防風、黑豆、甘草、生姜煎煮一小時起到解毒作用。

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      附子，大辛、大熱、有大毒。歸心、脾、腎三陰經(jīng)。它有回陽救逆、補火救陽、散寒止痛的功效。臨床上用于亡陽虛脫、肢冷脈微、陽痿、宮冷、心腹冷痛、虛寒吐泄、陰寒水腫、陽虛外感、寒濕痹痛的治療。藥典劑量3—15克、孕婦禁用。半、蔞、貝、蘞、及攻烏。

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       附子確實有毒，毒性存在于其多種生物堿中，以烏頭堿、中烏頭堿和次烏頭堿為主要成分。烏頭堿微溶于水，易從粘膜吸收，尤其消化道和皮膚破損處最易吸收，主要從唾液和尿中排出，但吸收和排泄均較快，故發(fā)生中毒的時間也快，而且體內(nèi)沒有蓄積作用。我們通過長時間的煎煮法，可以將烏頭堿轉(zhuǎn)化為烏頭原堿，其毒性僅為烏頭堿的1/2000。  

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      附子中毒的臨床表現(xiàn)，烏頭堿0.2mg中毒，3--4mg即可致人死亡。一般在服藥半小時左右出現(xiàn)，惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、頭暈眼花、口舌四肢及全身發(fā)麻、畏寒、瞳孔放大、視覺模糊、呼吸困難、手足抽搐、大小便失禁、血壓體溫下降、心率變慢。

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       附子中毒的解救1，馬上用1:5000的高錳酸鉀液催吐、洗胃，或者用硫酸鎂導瀉。2，注射阿托品，解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制，興奮循環(huán)，呼吸中樞。3，應(yīng)運抗心律失常藥物。4，靜脈補液，吸氧對癥治療。5，中藥解毒，金銀花、綠豆、甘草、蜂蜜、防風、黑豆、生姜等。

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      不同產(chǎn)地，炮制方法以及煎煮時間與毒性和療效有關(guān)。臨床上生附子也有少量應(yīng)用，但以黑順片，炮附片多見。膽巴浸透過的附子切片用黑豆甘草汁攪拌上籠蒸透（100:10:5），顏色黝黑稱作黑順片，而市售黑順片一般均以糖色加食用油攪拌加工而成。生附子切片上鍋砂炒，至附片焦黃鼓包為止，就是炮附片。炮附片經(jīng)過高溫炮制毒性極低但療效也同時有所降低，可以加工成細粉入丸、散、膏、丹直接服用。

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       當前中醫(yī)界對附子的認識及爭議很多，有的視之如虎狼。清.張隱庵《本草崇原》認為“服之必內(nèi)亂五臟，今年服之，明年毒發(fā)”。有的以附救人，甘之如飴?；鹕衽砂藘砂虢?，無證不用，如先師李可。但事實上附子藥性猛峻，走而不守，上下內(nèi)外無處不到。上助心陽，中溫脾陽，下壯腎陽。為寒邪入里，直中三陰，回陽救逆之要藥，虛實之證皆可應(yīng)用。

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       現(xiàn)代醫(yī)學研究認為，附子能有效的興奮心臟機能、（四逆湯、破格救心湯）擴張血管、改善微循環(huán)、緩解肌筋膜痙攣，具有修復細胞機能的作用。臨床實踐證明，附子是唯一能夠增強正常組織的機能和血管活性的藥物，人參、黃芪都沒有這個功能，在溫補的過程中它不滋膩也不壅滯，是非常好的上品之藥。

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      《中國藥典》附子劑量應(yīng)3—15克，如果是略有陽虛的三陽病，這個劑量也可以獲效，如桂枝加附子湯。但真正的三陰病，脈象沉、細、弱，尤其少陰病這個用量遠遠不夠。小劑量的應(yīng)運不能興奮全身循環(huán)機能，反而使得局部組織興奮導致代謝產(chǎn)物增多而出現(xiàn)炎性反應(yīng)。如果用到足量，全身機能得到興奮，機體排泄代謝產(chǎn)物的功能同時增強，反而不上火了。但火神派超大劑量應(yīng)運我們是不推崇的，經(jīng)方扶陽法理論體系中臨床應(yīng)運附子體會是30克起步比較合適，應(yīng)當循序漸進，因人因證而異，不是越大越好，以最小的劑量達到最大的效果。

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       桂分肉桂和桂枝，《傷寒雜病論》中用到的是什么，爭議也很多，以桂枝湯為例，桂枝去皮，我們現(xiàn)在強調(diào)用桂枝尖，就是很細小的桂枝嫩枝，如何去皮？《傷寒雜病論》中所記載的藥物百分之八十以上來源于《神農(nóng)本草經(jīng)》。但是在《神農(nóng)本草經(jīng)》甚至唐朝以前的本草著作中都沒有出現(xiàn)過桂枝?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中也沒有桂枝的記載，只有桂。在這些經(jīng)典著作中都沒有桂枝的記載，而張仲景在《傷寒雜病論》中卻已經(jīng)能夠熟練運用這顯然是不合常理的，那就說明張仲景時代的桂枝就是桂皮，這是因為北宋時期校正醫(yī)書局的林億等在修編的過程中，為了統(tǒng)一藥名，盡量減少桂類藥物的沖突矛盾現(xiàn)象，將《傷寒雜病論》中的所有桂類藥物，包括桂、桂心、桂皮等都改為了桂枝，統(tǒng)一采用“桂枝去皮”的說法。

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      桂枝與肉桂，味辛、甘，歸心、脾、肝、腎經(jīng)。都有溫營血、助氣化、散寒凝、止疼痛、溫經(jīng)散寒通脈的作用，可治寒凝血瘀證及風寒濕痹證等里寒證。也用于心、肝、脾、腎臟器的陽虛證。二者的辛溫之性較強，易入營動血，故不宜多用或久服；實熱內(nèi)盛、陰虛陽亢、血熱妄行者應(yīng)忌用，孕婦應(yīng)慎用；用時不宜久煎而宜后下。肉桂辛甘大熱，長于溫里寒，常用治里寒證；還能補火助陽，引火歸原，可治腎陽不足、命門火衰之畏寒肢冷、腰膝痠軟、夜尿頻多、陽痿、宮寒、滑精早泄及虛陽上浮之虛喘、心悸等。桂枝辛溫之性較肉桂小，長于散表寒，用于風寒表證和上肢肩臂疼痛證；桂枝還入肺經(jīng)，開腠發(fā)汗，溫陽于衛(wèi)分，使營血暢旺于肌表。還有助陽化氣、利水退腫之效，可治腎與膀胱陽虛寒凝、氣化不行之小便不利、水腫及痰飲證。其實肉桂和桂枝其溫通作用是一致的，只是肉桂含揮發(fā)油多，味道厚重，入臟腑，溫中作用強，用量較?。还鹬瑩]發(fā)油少一點，味輕，入四肢，解表作用強，用量也較大。現(xiàn)代醫(yī)學研究認為，桂枝可以擴張血管，調(diào)節(jié)血液循環(huán)，（桂枝甘草湯），使血液流向體表的作用，體表血液增多了，熱量就多了，起到了解表散寒的功效。

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       生姜、干姜、炮姜俗稱姜家三兄弟。干姜為姜科植物姜的干燥根莖。冬季采挖，曬干或低溫干燥。辛，熱。歸脾、胃、腎、心、肺經(jīng)。溫中散寒，回陽通脈，溫肺化飲。用于脘腹冷痛，嘔吐泄瀉，肢冷脈微，寒飲喘咳。炮姜為干姜的炮制加工品。辛，熱。歸脾、胃、腎經(jīng)。有溫經(jīng)止血，溫中止痛之功。用于陽虛失血，吐衄崩漏，脾胃虛寒，腹痛吐瀉。生姜為姜科植物姜的新鮮根莖。辛，微溫。歸肺、脾、胃經(jīng)。解表散寒，溫中止嘔，化痰止咳，解魚蟹毒。用于風寒感冒，胃寒嘔吐，寒痰咳嗽，魚蟹中毒。干姜：回陽救逆，溫中健脾，溫肺化飲生姜：解表散寒，清熱利濕，運化脾胃，解毒炙甘草、生姜、大棗在《傷寒論》中是一個組合，始終貫穿于六經(jīng)辨證體系的治療全過程，如果我們將附子理中湯理解為理中湯的強化版，那么炙甘草、生姜、大棗就是理中湯的簡化版了，它能增強中焦的氣化功能，促進胃腸津液的分泌，為機體提供源源不斷的能量，將看不見摸不著的無形的陽氣用有形的物質(zhì)津液表現(xiàn)出來。臨床上每一處方基本上都有炙甘草，但往往把生姜大棗看做藥引，認為可有可無這是錯誤的。