急性心肌梗死（AMI），包括ST段抬高型心肌梗死和急性非ST段抬高型心肌梗死，臨床上主要有胸骨后壓榨性疼痛、大汗出，甚者休克暈厥等表現(xiàn)，具有起病急、致殘率及病死率高等特征［1］，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）為臨床普遍應(yīng)用的西醫(yī)最佳治療方案，能早期開通閉塞血管、挽救瀕死心肌，是血運(yùn)重建的關(guān)鍵手段。但是，如果患者由于各種原因（如經(jīng)濟(jì)因素、造影劑過敏等）無法行PCI治療，或因PCI術(shù)后心肌再灌注欠佳，均可致使心肌梗死反復(fù)發(fā)作，即增加再發(fā)性心肌梗死發(fā)生率。再發(fā)性心肌梗死通常心肌壞死面積大，增加室壁瘤形成風(fēng)險(xiǎn)，誘發(fā)附壁血栓、心力衰竭及惡性心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥，具有預(yù)后差、病死率高等特點(diǎn)，對患者生命安全產(chǎn)生極大威脅［2］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬于“胸痹心痛”范疇，多由氣虛血瘀、氣機(jī)郁滯所致，對本病的治療主要以活血化瘀為主，并輔以行氣止痛等。

翁維良教授運(yùn)用中醫(yī)藥治療疑難長時(shí)病案1例，患者心肌梗死反復(fù)發(fā)作5次，胸痛頻繁，且對造影劑過敏，西醫(yī)保守治療效果欠佳，經(jīng)翁教授門診診治3年余，現(xiàn)病情穩(wěn)定，胸痛癥狀從每日靜息即發(fā)控制到基本不發(fā)，左室射血分?jǐn)?shù)（EF）由36%提升并穩(wěn)定在62%，硝酸甘油使用量逐漸控制在少量噴服即可迅速控制病情，明顯改善了患者的病情狀況，提高了患者的生活質(zhì)量，現(xiàn)將這一長時(shí)醫(yī)案總結(jié)分析如下。

患者男性，74歲，既往高血壓病、高脂血癥、糖耐量異常。2015年9月初診，主訴：心肌梗死反復(fù)發(fā)作5次，胸痛頻發(fā)，合并心力衰竭?，F(xiàn)病史：1987年春節(jié)期間因勞累、飲酒后，于凌晨出現(xiàn)胸悶痛，大汗出，一過性意識不清，二便失禁，半小時(shí)后方才自行蘇醒。春節(jié)后住院，完善平板試驗(yàn)等相關(guān)檢查診斷為“冠心病”，懷疑其暈厥為“一過性休克”；1992-2015年期間急性心肌梗死反復(fù)發(fā)作5次，胸痛發(fā)作頻繁，由于造影劑過敏未能行PCI治療，通過不斷加大西藥用量控制病情，雖遵囑堅(jiān)持長期西藥口服治療，但病情并未得到有效控制，如心肌梗死發(fā)作間隔時(shí)間逐漸縮短（每10年1次到每2年1次再至每年1次），胸痛次數(shù)呈逐年增長趨勢，每年多次因劇烈胸痛、硝酸甘油噴服無效而急診住院，具體見圖1。

患訴心絞痛每日發(fā)作，多于下午發(fā)作，靜息時(shí)即發(fā)，噴服硝酸甘油氣霧劑可緩解，日?；顒?dòng)局限在屋內(nèi)，走路稍快即喘。胸痛發(fā)作時(shí)伴反酸、燒心。納食一般，眠差，大便干，小便調(diào)，舌暗紅，苔白，脈弦細(xì)。診斷：中醫(yī)診斷：胸痹心痛（氣虛血瘀證）；西醫(yī)診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，不穩(wěn)定性心絞痛，陳舊性心肌梗死，室壁瘤形成，心功能Ⅲ級。治法：健脾益氣，活血通絡(luò)；處方：生曬參10 g，三七粉3 g（沖服），生黃芪15 g，黃精15 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，麥門冬10 g，五味子10 g，合歡皮15 g，酸棗仁20 g，丹參15 g，川芎12 g，紅花12 g，赤芍12 g，郁金12 g，雞內(nèi)金15 g，茯苓15 g，地膚子15 g，川牛膝 15 g，車前草15 g，玉竹15 g，每日1劑，水煎早晚分服。囑患者：1）規(guī)律服藥，定期復(fù)診。2）遇事勿惱，走路勿跑，飲食勿飽。

病例特點(diǎn)：1）患者老年男性，病程長，病情嚴(yán)重。2）心肌梗死反復(fù)發(fā)作 5 次（從1992 年第1次心肌梗死后西藥規(guī)律治療，但仍無法阻止心肌梗死再發(fā)），提示患者冠狀動(dòng)脈多支嚴(yán)重病變。3）第3次心肌梗死后室壁瘤形成，出現(xiàn)心力衰竭，病情疑難危重。中醫(yī)辨證特點(diǎn)：1）老年患者體質(zhì)多虛多瘀，病程長，久病耗傷氣血，陰陽氣血俱虛，臟器虧虛，心、脾、腎均虛，虛之已極，故不活動(dòng)也有心絞痛發(fā)作，走路稍動(dòng)則喘。2）氣虛無力推動(dòng)血液運(yùn)行，瘀血內(nèi)阻；脾虛不能運(yùn)化水液，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，阻滯血液運(yùn)行，瘀血內(nèi)阻；久病肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀；久病入絡(luò)，瘀血內(nèi)阻；均因瘀血導(dǎo)致不通則痛。綜合觀之，患者實(shí)之已極，血瘀為主，虛亦極甚，氣血陰陽均有耗損，故治當(dāng)益氣溫陽，活血化瘀為主以去實(shí)補(bǔ)虛，調(diào)整陰陽。第1次：1992年5月，勞累、飲酒后出現(xiàn)胸悶痛，大汗出，醫(yī)院就診后診斷為“急性后壁、下壁心肌梗死”，由于造影劑嚴(yán)重過敏，未能行冠脈造影檢查治療，給予抗血小板聚集、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈等內(nèi)科保守治療1月后病情好轉(zhuǎn)出院。出院后口服阿司匹林、波立維、絡(luò)活喜、消心痛、倍他樂克。第2次：2002年6月，過度勞累，與家人爭執(zhí)生氣后出現(xiàn)劇烈胸痛，大汗出，連續(xù)含服硝酸甘油無效，醫(yī)院就診后診斷為“急性廣泛前壁心肌梗死”，期間突發(fā)猝死，心肺復(fù)蘇、電擊除顫3次，經(jīng)搶救治療患者病情逐漸穩(wěn)定出院。出院口服阿司匹林、波立維、絡(luò)活喜、科素亞、比索洛爾、異樂定、消心痛、萬爽力、立普妥等西藥。第3次：2012年5月因情緒不佳，活動(dòng)量大出現(xiàn)胸悶胸痛，大汗出，醫(yī)院就診后診斷“急性側(cè)壁心肌梗死”，超聲心動(dòng)圖提示室壁瘤形成。調(diào)整口服藥物消心痛改為每次4片，每日3次，比索洛爾改為5 mg 早、晚服用，2.5 mg 午間服用，余藥無變化。第4次：2014年3月再次因心情不悅，活動(dòng)量大出現(xiàn)胸痛住院，診斷“急性前壁心肌梗死”，調(diào)整口服藥物消心痛為每次6片，每日3次，余藥不變，醫(yī)生建議若加大藥量后胸痛癥狀仍然控制不佳，則需行搭橋手術(shù)。第5次：2015年2月再次胸痛發(fā)作，就診后診斷“急性前壁、下壁心肌梗死”，西藥保守治療好轉(zhuǎn)后出院。

末次就診（2019年1月）：患者病情穩(wěn)定，勞累后時(shí)感胸悶，無胸痛，左肩部時(shí)有酸痛，自覺身體狀態(tài)較好，走路可走5~6站路，納差，眠差，口干，大便費(fèi)力，舌暗紅，苔薄白，脈弦，邊有齒痕。辨：患者病情穩(wěn)定，心絞痛發(fā)作較少，心功能明顯好轉(zhuǎn)，活動(dòng)耐力基本正常，處方繼續(xù)以益氣、活血、溫陽、利水、滋陰等法，兼以培補(bǔ)脾腎。處方：太子參15 g，紅參片10 g，刺五加12 g，麥門冬15 g，炙黃芪15 g，生黃芪15 g，玉竹15 g，黃精15 g，玄參12 g，大腹皮15 g，玉米須15 g，葶藶子15 g，川牛膝15 g，山茱萸10 g，青果15 g，三棱12 g，莪術(shù)12 g，丹參15 g，高良姜12 g，干姜12 g，赤芍15 g，生地20 g，火麻仁 20 g，每日1劑，水煎早晚分服，囑患者不妄勞作，調(diào)暢情志，飲食有節(jié)。

患者自2015年9月—2019年1月于翁教授門診就診，共就診35診次，平均1個(gè)多月復(fù)診1次，就診之初及病情變化時(shí)多為每月復(fù)診1次，病情穩(wěn)定時(shí)復(fù)診間隔稍長，翁教授遣方用藥模式較為固定，多為益氣、溫陽、活血、利水、滋陰等，對其處方歸納總結(jié)見圖2。

病情分析 患者就診前胸痛發(fā)作頻繁（如圖1），心肌梗死反復(fù)發(fā)作5次，單純西醫(yī)保守治療控制不佳，初診時(shí)心絞痛每日發(fā)作，只能屋內(nèi)輕微活動(dòng)。經(jīng)過翁教授35次診治，患者心絞痛發(fā)作逐漸減少，2016年開始心絞痛發(fā)作次數(shù)是2015年發(fā)作的1/3 至1/2，2016年全年僅有2次嚴(yán)重心絞痛發(fā)作，未至醫(yī)院就診，自行服藥可緩解。2017年以后心絞痛發(fā)作繼續(xù)減少，使用硝酸甘油氣霧劑次數(shù)明顯減少。目前患者心絞痛發(fā)作較少，噴服硝酸甘油氣霧劑10余秒可自行緩解，心肌梗死未再發(fā)。具體見圖3。

通過超聲心動(dòng)圖的定性、定量分析，可以準(zhǔn)確把握病變程度、臨床追蹤病情發(fā)展情況、評價(jià)臨床治療效果和預(yù)后判定等［3］，其中EF是反映心功能較為客觀的指標(biāo)之一。2017年間患者自覺身體狀況良好，于4、6、7、9、10月與家人外出旅游（其中9月外出期間發(fā)生1 次較為嚴(yán)重的心絞痛，自行噴服硝酸甘油氣霧劑及口服阿司匹林后緩解）致使病情反復(fù)，如圖4和圖5所示，2017 年4—10月活動(dòng)量顯著增加后致使其 2017年9—11 月胸痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油使用量明顯增加；2017年9月—2018年3月期間 EF 下降，一度降至35%，后遵醫(yī)囑未再外出旅游，胸痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油使用量逐漸下降，EF 迅速提升并穩(wěn)定在 62%，2018 年 5、11 月檢查 B 型鈉尿肽（BNP）分別為89.52、102.2 pg/mL，提示其心力衰竭情況得以緩解，心功能得到提升，故自 2018年3月活動(dòng)量及市區(qū)內(nèi)的活動(dòng)范圍逐漸增加而未增加其胸痛發(fā)作次數(shù)，其硝酸甘油的使用量亦逐漸減低直至停用。

中醫(yī)用藥特點(diǎn)分析 對患者所有診次的處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)翁教授在診治過程中遣方用藥多為益氣溫陽、活血利水之類，其中益氣藥有：人參、生曬參、紅參、太子參、黨參、生黃芪、炙黃芪、刺五加、三七粉；活血藥：當(dāng)歸、丹參、紅花、川芎、赤芍、延胡索、郁金、雞血藤、絡(luò)石藤、三棱、莪術(shù)、地龍、川牛膝；溫陽藥：高良姜、干姜、桂枝、肉桂、蓽茇、姜黃；利水藥：茯苓、豬苓、土茯苓、葶藶子、玉米須、車前草、大腹皮、淡竹葉、荷葉、地膚子；養(yǎng)陰藥：北沙參、玄參、玉竹、麥門冬、五味子、黃精；佐使藥：包括安神（合歡皮、酸棗仁）、通便（生地、火麻仁）、健脾消食藥（陳皮、佛手、玫瑰花、煅瓦楞子、厚樸、砂仁、雞內(nèi)金）及季節(jié)用藥（夏季：藿香、佩蘭、薄荷）與其他隨癥加減用藥。

翁教授臨證中處方用藥一般多在20味左右，且藥物用量通常較為固定，故統(tǒng)計(jì)處方中使用頻次位于前20位的中藥作為翁教授治療該病的主要處方，即益氣溫陽活血方：丹參 12~15 g，延胡索 12~15 g，玉竹 12~15 g，麥門冬 10~12 g，生黃芪 12~15 g，三棱 10~12 g，刺五加 10~12 g，莪術(shù)10~12 g，五味子 10~12 g，人參 12~15 g，赤芍 12~ 15 g，郁金 12~15 g，葶藶子 10~15 g，太子參 10~ 12 g，三七粉 3 g，車前草 10~15 g，高良姜 10~12 g，黃精 10~15 g，干姜 6~10 g，紅花 12~15 g。

中醫(yī)治則治法分析

君以益氣活血 通過分析處方用藥發(fā)現(xiàn)，活血化瘀始終為治療的關(guān)鍵，這與翁教授“心病多瘀”的學(xué)術(shù)思想相吻合［4］。翁教授認(rèn)為本病發(fā)病，心脈瘀阻為致病之本。但是，關(guān)于活血化瘀，翁教授主張化瘀不單活血，當(dāng)知常達(dá)變，在辨證論治基礎(chǔ)上靈活應(yīng)用。氣為血帥，可助心行血于周身，在活血時(shí)強(qiáng)調(diào)益氣，可使氣行推動(dòng)血運(yùn)，則其瘀自消，案例中患者反復(fù)心肌梗死，臟腑氣血虧虛，日久成瘀，因此重用益氣活血以祛瘀。但本病證屬虛實(shí)夾雜，且患者年老久病，體虛為甚，切勿強(qiáng)攻實(shí)泄以損傷臟腑氣血，治當(dāng)“以通為補(bǔ)，通補(bǔ)結(jié)合”。益氣溫陽活血方中人參、太子參、黃芪、三七粉、黃精為君，清補(bǔ)不燥，使氣足以助心帥血。如圖6中當(dāng)加用活血藥或增加益氣藥物的使用時(shí)，其 EF 得以提升（圖6：2017年5—9月及2018年5—8月）。

臣以溫陽活血 血得寒則凝，得溫則行，溫陽可助血行，在強(qiáng)調(diào)活血化瘀祛邪同時(shí)，注意固護(hù)心陽以溫通血脈，方中干姜、高良姜等溫陽藥與丹參、延胡索、赤芍等活血藥共為臣藥，可溫振心陽以行血，對患者用藥與 EF 進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現(xiàn)：當(dāng)減少溫陽藥的使用時(shí)，其 EF 有所下降（如圖6：2017年4月及2018年2月），可見在重用益氣活血藥的同時(shí)，溫陽藥在改善患者心功能方面亦起著至關(guān)重要的作用。

佐以滋陰利水助益氣活血 案例中患者反復(fù)心肌梗死，合并心力衰竭，心功能較差（首診前 EF最低 36%），中醫(yī)學(xué)將心力衰竭歸于“水腫”“喘證”等范疇，在益氣溫陽、活血化瘀時(shí)佐以滋陰藥（麥門冬、五味子）與利水藥（如車前草、葶藶子、茯苓等）可有利水消腫、改善患者心功能之效，如案例中患者經(jīng)治 EF 穩(wěn)定在62%。分析利水藥與其心功能的關(guān)系（圖6），發(fā)現(xiàn)隨著利水藥的使用，患者EF值呈現(xiàn)增加的趨勢，可見利水藥的使用在改善患者心功能方面起著不可忽視的作用。

陰陽寒熱共制衡 機(jī)體為陰陽動(dòng)態(tài)平衡的生命體，陰陽衡則病去，陰陽亂則病生，故在治療時(shí)要溫陽滋陰，使臟腑陰陽氣血平衡以維持正常的功能狀態(tài)。處方中養(yǎng)陰藥（玉竹、黃精、麥門冬、五味子）與溫陽藥（高良姜、干姜、桂枝、肉桂）相須為用，乃因作為處方化瘀行血之關(guān)鍵組分的溫陽藥物，其性溫燥易耗傷陰液，施以養(yǎng)陰藥以制之，使陽虛得復(fù)而不過于溫燥，陰得陽升而源泉不竭，從而達(dá)到陰平陽秘之動(dòng)態(tài)平衡。

隨證因時(shí)以制宜 通過分析處方的主要藥物，可得知翁教授在診治該病時(shí)的整體思路為益氣溫陽、活血利水，而通過分析佐使藥物，可以發(fā)現(xiàn)在面對患者主訴之外的兼夾證時(shí)翁教授的用藥特色，如食欲不佳，納谷不化而見腹瀉便溏時(shí)，可酌加雞內(nèi)金 10~12 g，焦山楂 10~15 g，砂仁 6~12 g 健脾消食，和胃止瀉；睡不安穩(wěn)時(shí)，可用合歡皮 12~15 g，炒酸棗仁 12~15 g，五味子 10~12 g，煅瓦楞子 12~ 15 g 和胃安神，清熱除煩；大便不通，可量加生地15~20 g，柏子仁 15~20 g 以潤腸通便。此外，四季用藥亦有所偏重，如夏季暑濕重，常加藿香 12~15 g，佩蘭 12~15 g，薄荷 3~5 g，荷葉 15~20 g，淡竹葉 10~ 15 g，菊花 10~15 g 以祛濕化濁；冬季寒冷易傷陽氣，常加用蓽茇 6~10 g，高良姜 6~12 g，桂枝 6~12 g，肉桂 10~12 g，干姜 6~12 g 以溫通心陽。

高血壓、高血脂、高血糖及高齡等均是再發(fā)性心肌梗死的主要危險(xiǎn)因素，而反復(fù)心肌梗死極易引起心源性休克（CS）［5-6］，有研究［7］表明藥物治療AMI合并CS的病死率高達(dá)70%~80%。該例患者心肌梗死反復(fù)發(fā)作5次，是因?yàn)橥瑫r(shí)具備多種危險(xiǎn)因素，尤其是對造影劑過敏，無法行PCI治療，極大增加了死亡風(fēng)險(xiǎn)，單用西醫(yī)內(nèi)科藥物治療又難以控制病情發(fā)展。中醫(yī)治療使得患者主觀癥狀與客觀指標(biāo)均得以明顯改善，為中醫(yī)治療本病提供了啟示。

當(dāng)單純西醫(yī)治療無法改善患者病情時(shí)，及時(shí)給予中藥干預(yù)進(jìn)行多途徑、多環(huán)節(jié)、多機(jī)制的中西醫(yī)結(jié)合防治可在一定程度上改善患者病情，延緩疾病進(jìn)展。通過評估患者用藥情況、依從性及病情變化得知：中醫(yī)藥在治療本病方面雖療效客觀，但是中醫(yī)治療短期難見效，需要長期堅(jiān)持方可起到水滴石穿之效，且患者需謹(jǐn)遵醫(yī)囑不妄勞作，合理飲食，喜怒有節(jié)，故對患者進(jìn)行疾病宣教，建立戰(zhàn)勝疾病信心極為重要。

長時(shí)醫(yī)案：這種醫(yī)案因時(shí)間長、診斷明確、有相應(yīng)的診療措施等故稱為長時(shí)醫(yī)案。特點(diǎn)：圖文結(jié)合，精細(xì)分析，使復(fù)雜病情清晰，可視客觀，有利于更好地傳承名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)。但長時(shí)醫(yī)案實(shí)施難度較大，治療時(shí)間長，復(fù)診次數(shù)多，診斷復(fù)查要求高，為了提高依從性，對醫(yī)患合作要求高，因此長時(shí)醫(yī)案尚是一種名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承方法的探索。