從治“氣”角 度談《溫病 條辨》對(duì)杏仁的妙用

李夢(mèng)緣 劉汶

杏仁味苦， 性微溫， 有小毒， 歸肺、 大腸經(jīng)， 具有止咳平喘、潤(rùn)腸通便等功效。 臨床呼吸、消化系統(tǒng)等疾病的治療中常應(yīng)用杏仁 ［1］ 。 《本草新編》 ［2］ 描述杏仁為“可升可降， 陰中陽也”， 杏仁雖擅于降上逆之肺氣， 但其降中兼宣， 宣降之功皆備。 吳鞠通《溫病條辨》 中對(duì)杏仁有著較廣泛的應(yīng)用， 在溫?zé)犷悺駸犷悳夭≈薪杂畜w現(xiàn)， 從治“氣”的角度可將《溫病條辨》對(duì)杏仁的功效特點(diǎn)分為降上逆之肺氣、開壅閉之肺氣及利氣治血三個(gè)方面， 杏仁的配伍、用量等用法方面的應(yīng)用特點(diǎn)也影響著不同功效的發(fā)揮。

1 《溫病條辨》中杏仁的功效特點(diǎn)

1．1 降上逆之肺氣

杏仁味苦能泄， 長(zhǎng)于降上逆之肺氣， 在《溫病條辨》中多用于風(fēng)溫、暑溫、秋燥等溫?zé)犷悳夭〉闹委煟?其應(yīng)用著眼于肺之氣。 邪阻于肺， 肺失宣降， 肺氣上逆而作聲者可出現(xiàn)咳嗽，肺氣宣降不利也可致喘。 《溫病條辨》 中杏仁常與桔梗、 麻黃等功擅宣肺之品配伍， 宣降相合以恢復(fù)肺氣的正常升降運(yùn)動(dòng)。

《素問· 臟氣法時(shí)論篇》曰: “肺苦氣上逆， 急食苦以泄之?！毙尤饰犊?， 苦者能泄， 可降氣。 桑菊飲證系太陰風(fēng)溫初起之輕證， 溫?zé)嵝皻饪头阜谓j(luò)， 肺失清肅， 發(fā)而為咳， 當(dāng)疏風(fēng)清熱、宣肺止咳; 手太陰暑溫余邪不解者應(yīng)用具清透暑熱功的清絡(luò)飲治療， 若伴咳嗽無痰且咳聲清高， 則加甘草、 桔梗、甜杏仁、麥冬、知母利肺護(hù)陰， 組成清絡(luò)飲加甘桔甜杏仁麥冬知母方治療。 二方中均含杏仁及桔梗， 杏仁苦降可肅降肺氣， 桔梗辛散可開提肺氣， 二者配伍一降一升， 可使肺氣升降調(diào)和， 氣順則咳止。 銀翹散證見咳者也可加杏仁入方以增降肺止咳之效。 《素問· 至真要大論篇》曰: “燥淫于內(nèi)， 治以苦溫， 佐以甘辛， 以苦下之?！?杏仁苦溫質(zhì)潤(rùn)， 還可用 于感受秋燥邪氣而見咳喘者。 《溫病條辨》曰“感燥而咳者， 桑菊飲主之”， 此為 取其劑輕以救肺衛(wèi)。 外感涼燥可致肺失宣降、津液凝聚， 治當(dāng)輕宣涼燥、宣肅肺氣、化痰止咳皆顧， 杏蘇散中杏仁可肅降肺氣、 化痰止咳， 蘇葉可輕揚(yáng)散邪、 開宣肺氣， 二者共為君藥， 相伍則宣散降利并見， 肺氣得暢。 感溫燥邪氣可使肺失清肅， 津液受損， 可見身熱頭痛、干咳無痰等，

重者可灼傷氣陰， 出現(xiàn)氣逆而喘、舌干無苔等， 故當(dāng)宣清、潤(rùn)降并用以清熱、潤(rùn)燥、止咳共奏。 桑杏湯用于外感溫燥輕癥，方用杏仁與輕宣透邪之桑葉共為君藥; 重癥予喻氏清燥救肺湯治療， 方中主入肺經(jīng)的杏仁、枇杷葉可苦降肺氣止咳平喘。兩方中皆用杏仁以達(dá)潤(rùn)降之功。 除溫?zé)犷悳夭⊥猓?其他類溫病中也可見杏仁肅降肺氣的體現(xiàn)。 如麻杏石甘湯可用于熱飲的治療， 吳氏自 注“麻黃中空而外達(dá)， 杏仁中實(shí)而降里”，杏仁與宣肺開表之麻黃配伍宣降相因， 與石膏配伍清肅相協(xié)， 加之甘草益氣和中， 可令全方宣肺而不生熱， 清肺而不遏涼。 劉景源教授臨床擅用麻杏芩龍湯加減辨治咳嗽， 其中麻黃、杏仁相伍意在一宣一降， 以利肺止咳 ［3］ 。

1．2 開壅閉之肺氣

杏仁除降上逆之肺氣外還有宣發(fā)疏通之功， 氣化則濕化， 在《溫病條辨》中主要體現(xiàn)在濕溫、 暑濕、 伏暑等濕熱類溫病的治療中， 其應(yīng)用著眼于一身之氣。

吳氏言: “蓋肺主一身之氣， 氣化則濕化也?！?氣化指無形之氣的自然演化， 在人體主要體現(xiàn)在臟腑聯(lián)系及氣血津液等的生成輸布方面 ［4］ 。 濕為陰邪， 其性重濁粘滯， 易阻滯氣機(jī)， 氣機(jī)失調(diào)可引起氣化失司， 氣化的失常反之又可加重氣機(jī)的壅滯。 氣的運(yùn)動(dòng)與諸臟腑相關(guān)， 其中肺主一身之氣， 主治節(jié)， 可調(diào)節(jié)全身氣機(jī)的升降出入， 故而濕邪不化者可通過開宣肺氣助周身氣化功能之醒復(fù)而解。 趙紹琴教授強(qiáng)調(diào)濕滯者當(dāng)用辛微溫芳香之品以開肺氣、化濕郁、微汗出， 使?jié)駨暮钩觯?熱隨濕解 ［5］ ， 常用藥物包括藿香、佩蘭、杏仁等。 孔光一教授宣上調(diào)中法治療疾病時(shí)常用的宣上藥物也包括杏仁等 ［6］ 。 《溫病條辨》中感受濕邪者多應(yīng)用杏仁宣發(fā)之功與滑石、厚樸等藥物配伍以達(dá)化濕除濕之效。

濕熱咳喘應(yīng)用杏仁取其開肺助濕化之功。 《溫病條辨》中太陰伏暑， 邪在氣分兼有表實(shí)證應(yīng)用銀翹散去牛蒡子元參加杏仁滑石方治療。 銀翹散本為治療溫?zé)嵝皻獬醴阜涡l(wèi)之方， 因溫?zé)嵝皻鈷稘瘢?故去元參防其助濕， 牛蒡味辛苦性寒，雖有一定宣肺祛痰之效， 但濕為陰邪， 故易為性溫之杏仁開肺， 與滑石配伍宣肺利濕， 給邪以出路。 太陰濕蒸聚而為痰致喘促者， 可應(yīng)用千金葦莖湯加杏仁、滑石治療。 杏仁配伍滑石利竅而逐熱飲， 可增強(qiáng)葦莖湯除濕之效。 杏仁湯證可見咳嗽、口渴、舌白 等癥， 暑濕蘊(yùn)肺， 當(dāng)清透肺經(jīng)暑熱， 故以杏仁、桑葉、梨皮等組成杏仁湯以開宣肺氣， 清暑透熱。濕阻中 焦者以 杏仁開肺氣 之力 調(diào) 暢氣機(jī)以 助 濕化。

《溫病條辨》中暑溫兼水飲者應(yīng)用小半夏加茯苓湯再加厚樸杏仁方治療， 小半夏加茯苓湯可蠲飲和中， 杏仁宣開上焦， 厚樸燥濕下氣除滿， 二者配伍可達(dá)利肺瀉濕之效， 防止進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)喘滿等。 此方與半夏厚樸湯組成相似， 僅有杏仁與蘇葉一味藥物的不同， 蘇葉可行氣和胃， 助開郁散結(jié)， 杏仁可開宣肺氣助濕利， 因而本方利濕之力更甚， 半夏厚樸湯行氣之力更強(qiáng)。 濕熱互結(jié)停聚于中焦致使氣化不行者可見心下痞、不食不饑不便等癥， 吳氏予半夏瀉心湯去人參、干姜、大棗、甘草加枳實(shí)、杏仁治之， 杏仁開肺氣， 同時(shí)因其入肺、大腸經(jīng)， 可通肺與大腸之氣， 與除濕之半夏枳實(shí)、清熱之黃芩黃連同用可使?jié)窕療嵯?厚樸草果湯證可見脘悶、渴喜熱飲、舌白等癥， 方中厚樸、草果、半夏、茯苓塊、廣皮皆主要作用與中焦， 配伍杏仁意在開上焦肺氣以助濕化。

三焦皆受濕遏者當(dāng)重視上焦氣化， 杏仁的應(yīng)用意在暢通上焦肺氣。 吳氏自注: “凡通宣三焦之方， 皆扼重上焦， 以上焦為病之始入， 且為氣化之先。” 《溫病條辨》中三仁湯證濕溫初起， 濕熱合邪， 阻塞氣機(jī)所致， 其關(guān)鍵病機(jī)為三焦氣化受阻， 故治當(dāng)宣暢氣機(jī)、清利濕熱并行。 三仁湯中杏仁開上焦之氣， 白豆蔻暢中焦之氣， 薏苡仁可滲下、宣上、暢中、滲下并行， 可使三焦?jié)駸嵘舷路窒?杏仁與薏苡仁的配伍還可清熱利濕護(hù)膜， 用以治療慢性胃炎伴糜爛 ［7］ 。 一加減正氣散用于治療三焦?jié)裼粢灾薪贡憩F(xiàn)為重之證， 濕熱阻于胃腸可見脘連腹脹、大便不爽， 方中杏仁可開肺氣助濕化， 并利肺與大腸之氣， 與藿香梗、厚樸等共用氣順濕化則脹滿得除、大便得暢。 暑濕蔓延三焦可出現(xiàn)胸痞悶、汗出溺短等癥， 予三石湯、杏仁滑石湯等清利三焦?jié)駸帷?二方中皆應(yīng)用杏仁開上焦肺氣， 配伍滑石、通草等以助濕化。 濕熱阻滯三焦還可出現(xiàn)黃疸、惡心、大便閉結(jié)等癥， 可應(yīng)用杏仁石膏湯清熱利濕、退疸消痞， 方中杏仁開上焦肺氣助濕化， 與石膏、半夏、山梔、黃柏等配伍可三焦俱治。

痹證的治療體現(xiàn)了杏仁宣通肺氣的功用。 風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣閉阻經(jīng)絡(luò)可影響氣血運(yùn)行， 《溫病條辨》 中對(duì)痹證有一定的論述， 其中宣痹湯、加減木防己湯及杏仁薏苡湯皆應(yīng)用了杏仁開宣肺氣。 濕熱蘊(yùn)結(jié)于經(jīng)絡(luò)可見寒戰(zhàn)熱熾、面目 萎黃、骨骱煩疼等， 宣痹湯可清熱祛濕通絡(luò)， 其中杏仁開肺氣可助滑石利竅除濕， 助連翹清氣分濕熱等。 暑濕痹證應(yīng)用加減木防己湯治療， 方中杏仁與利竅去濕熱之滑石、滲濕于下之薏仁合用可令濕與熱分， 二者皆除 ［8］ 。 若風(fēng)寒濕熱夾雜互感致氣機(jī)不宣， 引起肢體癥狀的同時(shí)伴見咳嗽頭脹、無饑餓感等， 以杏仁、薏苡、防己清利濕熱， 桂枝、生姜、白蒺藜除風(fēng)寒， 厚樸、半夏行氣燥濕， 組成杏仁薏苡湯治之。

宣白承氣湯中也應(yīng)用了杏仁開宣肺氣之功。 大便不通伴有喘促、痰涎屬痰熱阻肺、腑有熱結(jié)者， 當(dāng)臟腑同治， 以苦辛淡法在泄熱攻下的同時(shí)宣肺化痰， 杏仁開肺氣之壅閉， 與石膏、瓜蔞皮配伍可清肺熱化痰， 共同“宣白”， 再與大黃逐熱結(jié)之功相伍可達(dá)臟腑同治之效。

1．3 利氣以治血

《本草新編》 ［1］ 言杏仁“消 血于利 氣 之中”， 《本草綱目 》［9］中杏仁可治療肺病咯血、痔瘡下血等血證。 氣具有推動(dòng)、固攝等作用， 氣為血帥， 血者屬陰主靜， 血的運(yùn)行主要依賴氣的推動(dòng)作用。 肺主氣司呼吸， 朝百脈， 肺氣的正常宣降可調(diào)節(jié)周身氣機(jī)， 推動(dòng)血液正常運(yùn)行。

《溫病條辨》曰: “暑溫寒熱， 舌白 不渴、 吐血者， 名 曰暑瘵， 為難治， 清絡(luò)飲加杏仁、薏仁、滑石湯主之?！?清絡(luò)飲可清血絡(luò)之熱， 杏仁利氣， 薏仁滑石、利濕， 其中入杏仁意在氣靜則可助血止。 血瘀者也可配伍杏仁治療， 化癥回生丹用于治療燥氣入下焦與血分搏結(jié)成癥者， 有行氣活血、除癥散結(jié)之效， 方中 應(yīng)用 杏仁宣降肺氣， 助 桃仁、 紅花等治血藥化瘀除癥。

2 《溫病條辨》中杏仁的用法特點(diǎn)

杏仁功效的發(fā)揮與其配伍、用量、用法等方面均有相關(guān)。根據(jù)證型、 功效需求的不同， 杏仁的用 量、 配伍等也有所不同 ［10］ 。

2．1 《溫病條辨》中杏仁的配伍特點(diǎn)

不同配伍使杏仁發(fā)揮了不同效應(yīng)。 例如， 取杏仁降氣之效時(shí)多配伍麻黃等長(zhǎng)于開宣之品， 以升降相因， 扭轉(zhuǎn)氣機(jī)宣降失司之弊， 而欲用其開肺氣以助濕化時(shí)則需配伍滑石、薏仁、厚樸等利濕除濕之品， 與桃仁等配伍則意在取其利氣治血之功。

2．2 《溫病條辨》中杏仁的用量特點(diǎn)

杏仁的用量服務(wù)于全方功效。 如桑杏湯與清燥救肺湯皆用于感受溫燥邪氣者， 且均應(yīng)用了杏仁以降泄肺氣、潤(rùn)燥止咳， 但所用之量有所差別。 桑杏湯所治為溫燥傷肺之輕證， 肺津受灼， 但尚未有氣陰 之損， 故以宣燥、 清熱、 止咳為主， 以桑葉、杏仁同為君藥， 杏仁用量為一錢五分; 清燥救肺湯所治為溫燥傷肺之重證， 已出現(xiàn)氣陰兩傷， 因而當(dāng)以宣燥、清熱、益氣、養(yǎng)陰為主， 止咳為輔， 故而重用霜桑葉為君， 杏仁為佐藥與枇杷葉相協(xié)降泄肺氣以止咳， 用量為七分， 不可過用以免喧賓奪主。

2．3 《溫病條辨》中杏仁的其他用法特點(diǎn)

細(xì)微的用法不同也反映了杏仁的不同功效。 如清絡(luò)飲加甘桔甜杏仁麥冬湯知母方所用為甜杏仁， 甜杏仁與苦杏仁同歸肺、大腸經(jīng)， 但甜杏仁味甘性平， 長(zhǎng)于潤(rùn)肺， 以其代替苦杏仁可緩苦下之性， 以免制其清透之效。 清燥救肺湯所用為杏仁泥， 因溫燥邪氣傷及氣陰， 因此將杏仁制成泥狀可更好地發(fā)揮其潤(rùn)燥之性。 宣白承氣湯意在宣上通下， 應(yīng)用杏仁取其開宣肺氣壅閉之功， 但大黃攻下之性峻烈， 為防杏仁之效隨之直下， 故以杏仁粉入藥， 雖肅降之力減弱， 但可護(hù)其開宣之功。

3 結(jié)語

氣的運(yùn)動(dòng)形式主要表現(xiàn)為升降出入， 體現(xiàn)在人體臟腑、經(jīng)絡(luò)的生理活動(dòng)中， 又可推動(dòng)生理活動(dòng)的進(jìn)行， 因此人體正常生命活動(dòng)離不開氣的正常升降運(yùn)動(dòng)。 杏仁既可降逆肺氣，又可使之開宣， 在《溫病條辨》中前者主要體現(xiàn)溫?zé)犷悳夭〉闹委熤校?常與功擅升宣之品配伍， 宣降相因以治療咳嗽喘滿等， 著眼于肺之氣， 后者主要體現(xiàn)在濕熱類溫病的治療中，常與利濕除濕之品配伍， 氣化則濕化， 著眼于肺所主之一身之氣。 氣為血之帥， 氣利則血行正常， 因而杏仁利氣之性可用以治血。 不同的配伍、用量及用法可使杏仁發(fā)揮不同的功效并用于治療不同病證， 當(dāng)隨證而適。 從治“氣”解讀《溫病條辨》對(duì)杏仁的妙用可更加清晰地梳理其臨床應(yīng)用特點(diǎn)。