三仁湯

生薏仁 飛滑石各六錢(qián)（各18g）杏仁 半夏各五錢(qián)（各15g）白通草 白蔻仁 竹葉 厚樸各二錢(qián)（各6g）

甘瀾水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服（現(xiàn)代用法：水煎服）。

【原方證治】

上方功擅宣暢氣機(jī)，清利濕熱。《溫病條辨》卷一謂：治“頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細(xì)而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰濕溫?！?/p>

【制方背景】

1．承葉氏之教，開(kāi)三焦分消之法

三仁湯的創(chuàng)制繼承了葉桂針對(duì)溫邪夾濕留于三焦采用“分消上下”的治療大法，誠(chéng)如葉桂在《溫?zé)嵴摗诽岬剑骸霸僬摎獠∮胁粋餮?，而邪留三焦，亦如傷寒中少?yáng)病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢(shì)，隨證變法，如近時(shí)杏、樸、苓之類(lèi)······”在治療上開(kāi)創(chuàng)了用三焦分消的方法治療濕溫證。

2．參摹葉氏醫(yī)案，創(chuàng)制傳世名方

吳瑭創(chuàng)制三仁湯，亦參摹了葉桂的《臨證指南醫(yī)案》。例如，《臨證指南醫(yī)案》載馮氏醫(yī)案：“舌白頭脹，身痛肢疼，胸悶不食，溺阻。當(dāng)開(kāi)氣分除濕，飛滑石、杏仁、白蔻仁、大竹葉、炒半夏、白通草”；又載：“某，汗多，身痛，自利，小溲全無(wú)，胸腹白疹，此風(fēng)濕傷于氣分。醫(yī)用血分良藥，希冀熱緩，殊不知濕郁在脈為痛，濕家本有汗不解。苡仁、竹葉、白蔻仁、滑石、茯苓、川通草?！比魧⑸鲜鰞砂傅奶幏浇Y(jié)合，去茯苓，即三仁湯的七味藥缺厚樸。三仁湯的問(wèn)世，對(duì)繼承葉桂的經(jīng)驗(yàn)，推動(dòng)溫病治療學(xué)的發(fā)展，具有積極的意義。

【制方要旨】

三仁湯是吳瑭繼承葉桂以“分消上下”法治療濕溫思想的代表方。吳瑭在《溫病條辨》提到：“濕為陰邪，自長(zhǎng)夏而來(lái)，其來(lái)有漸，且其性氤氳黏膩，非若寒邪之一汗即解，溫涼之一涼則退，故難速已”，“惟以三仁湯輕開(kāi)上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化也。”

方中杏仁宣利上焦肺氣，氣行則濕化，此即宣上，誠(chéng)如黃元御云：“肺主藏氣，降于胸膈而行于經(jīng)絡(luò)，氣逆則胸膈閉阻，而生喘咳，臟病而不能降，因此痞塞，經(jīng)病而不能行，于是腫痛。

杏仁疏利開(kāi)通，破壅降逆，善于開(kāi)閉而止喘，消腫而潤(rùn)燥，調(diào)理氣分之郁，無(wú)以易此” ；白蔻仁“辛熱，流行三焦，溫暖脾胃，三焦利，脾胃運(yùn)，則諸證自平矣＇ ，功能芳香化濕，行氣寬中，宣暢脾胃，轉(zhuǎn)樞中焦，此即暢中；薏苡仁“味甘淡，氣微涼。性微降而滲，能去濕利水”，滲濕利水而健脾，使?jié)駸釓南陆苟ィ思礉B下；三仁合用，分入三焦，宣發(fā)肺氣以開(kāi)水源，燥濕化濁以復(fù)脾運(yùn)，淡滲利濕以疏水道，使氣機(jī)宣暢，濕祛熱清，共為君藥。

滑石“淡，寒，滑······清其化源而下走膀胱，以利水”，“除上中下三焦?jié)駸?，消暑降火，蕩熱滲濕”，通草“輕通，利水退熱”，竹葉“專(zhuān)涼心經(jīng)，亦清脾氣······除上焦煩熱”，三藥甘寒淡滲，疏通下焦，使?jié)裼谐雎?，加?qiáng)君藥利濕清熱之功，是為臣藥。半夏“體滑性燥，能走能散，能燥能潤(rùn)，和胃健脾，去濕”，厚樸“苦、辛，溫，入脾胃。瀉實(shí)滿，散濕滿，平胃調(diào)中”，二藥氣化濕，散結(jié)除滿，是為佐藥。原方用甘瀾水煎，乃取其甘淡質(zhì)輕靈動(dòng)，有利于滲濕祛邪。

綜觀全方，選用輕清宣暢利竅之品，集芳香化濕、淡滲利濕、苦溫燥濕于一體，更兼以舒暢氣機(jī)，使上焦津氣暢行無(wú)阻，中焦水濕運(yùn)化自如，下焦?jié)裥白杂谐雎贰w納本方的配伍特點(diǎn)為：宣上、暢中、滲下，三焦分消，俾使氣暢濕行，暑解熱清，三焦通暢，諸癥自除。

本方配伍突出以除濕為主，清熱為輔。使用時(shí)應(yīng)注意本方主治屬濕溫初起，濕重于熱之證。若舌苔黃膩，熱重于濕者，則不宜使用。

【類(lèi)方提要】

吳瑭在三仁湯的基礎(chǔ)上，還衍化了一系列方劑，現(xiàn)將其化裁的規(guī)律歸納如下：

①配伍清熱藥。濕溫病證，阻滯三焦。熱處濕中，濕郁化熱，濕熱交混。若濕熱并重或熱重于濕，當(dāng)在除濕基礎(chǔ)上加重清熱力量，配伍黃芩、黃連等藥。方如杏仁滑石湯，以三仁湯中的杏仁、滑石、通草、半夏、厚樸，再伍用黃芩、黃連、陳皮、郁金，主治“暑溫伏暑，三焦均受，舌灰白，胸痞悶，潮熱嘔惡，煩渴自利，汗出溺短者”；又如黃芩滑石湯，以三仁湯中的白蔻仁、滑石、通草，再配以黃芩、豬苓、茯苓、大腹皮，主治“脈緩身痛，舌淡黃而滑，渴不多飲，或竟不渴，汗出熱解，繼而復(fù)熱，內(nèi)不能運(yùn)水谷之濕，外復(fù)感時(shí)令之濕”。

②配伍溫?zé)崴帯Ｈ裘坝晔芎?，寒濕中阻，自?dāng)變辛涼為辛溫，配桂枝、生姜等藥物。方如杏仁薏苡湯，由三仁湯中的杏仁、苡仁、半夏、厚樸，再配以桂枝、生姜、防已、白蒺藜而成，主治“風(fēng)暑寒濕，雜感混淆，氣不主宣，咳嗽，頭脹，不饑，舌白，肢體若廢”。

三仁湯具有宣暢氣機(jī)，清利濕熱的功效，凡濕溫初起濕重于熱之證均可治之，適應(yīng)證較為廣泛，除用于外感疾病外，其臨床運(yùn)用主要有以下幾個(gè)方面。

1．內(nèi)科

（1）多寐：《類(lèi)證化裁》曰：“多寐者，陽(yáng)虛陰盛之病。”脾氣困頓，身重脈緩多寐為濕盛也；濕熱蘊(yùn)結(jié)，濕盛陽(yáng)微，清氣不升，濁陰不降則頭昏嗜睡、大便溏而不爽；濕熱留于氣分，波及三焦，氣機(jī)不暢則胸悶體倦、腹脹納差。三仁湯具有宣暢氣機(jī)，清利濕熱之功。加石菖蒲化濁祛痰開(kāi)竅，藿香芳香醒脾，共奏醒神之功。諸藥合用，宣上，暢中，滲下，使氣暢濕行脾健運(yùn)，竅通神醒。

（2）口臭：口臭并非單獨(dú)腸胃積熱所致。若濕熱阻滯，氣機(jī)失暢，濕重?zé)彷p，彌漫上焦亦可發(fā)生口臭。如屬濕熱蘊(yùn)結(jié)，濕重?zé)彷p之證，若妄投寒涼勢(shì)必致涼遏之弊。治以三仁湯為主方，杏仁、白豆蔻、薏苡仁通三焦，開(kāi)氣機(jī)；厚樸、半夏行氣燥濕除滿。加藿香、佩蘭芳香化濕醒脾；黃連清胃熱，少用無(wú)涼遏之弊。諸藥合之，濕去郁開(kāi)熱亦除，諸癥消失。

（3）胸痹：《類(lèi)證治裁》曰：“胸中陽(yáng)氣不舒，濁陰得以上逆。”胸痹可因濕濁中阻，脾氣不運(yùn)，胸陽(yáng)失展所致，此當(dāng)用三仁湯通陽(yáng)泄?jié)?，疏利氣機(jī)，可配以二陳湯加強(qiáng)祛痰除濕之功。

此外，還有以本方治療咳嗽、胃痛反酸、淋證的報(bào)道。

2．皮膚科

本方可用于“白屑風(fēng)”的治療?！鞍仔硷L(fēng)”又稱(chēng)“面游風(fēng)”，類(lèi)似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的脂溢性皮炎。本病多因內(nèi)蘊(yùn)濕熱，外感風(fēng)熱，濕熱循經(jīng)外溢，郁久化熱或平素血燥，過(guò)食辛辣厚味，以致濕熱內(nèi)盛所致?；颊叨喑０橛锌诟伞⑿”泓S而短少、大便秘結(jié)、舌紅苔膩、脈滑等濕熱癥狀，治療可遵循濕溫病清熱祛濕的原則，以分消走泄為法，以清熱解毒、涼血活血為原則，以三仁湯為基礎(chǔ)方，再加佩蘭芳香化濕解暑，增加化濕之力：以蒲公英、黃芩、生地清熱解毒利濕；甘草調(diào)和諸藥。諸藥相合，三仁相伍，宣上暢中滲下，使氣暢濕化。熱清脾健，三焦通暢，濕熱之邪祛除，臟腑功能恢復(fù)正常，皮膚腠理安康，白屑風(fēng)亦消除。

3．眼科

（1）視瞻昏渺：“視瞻昏渺”類(lèi)似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的中心性漿液性視網(wǎng)膜病變。本病眼底表現(xiàn)的水腫、光暈、滲出等，多由濕邪為患所致。濕性黏凝，易于化熱，日久可阻遏氣機(jī)，影響氣血運(yùn)行，故本病的特點(diǎn)是病程長(zhǎng)、易反復(fù)。三仁湯有宣暢氣機(jī)、清利濕熱之效。方中諸藥合用，宣上暢中滲下，濕利熱清則諸癥自解。因本病病機(jī)為濕郁化熱、氣滯絡(luò)阻，故治療時(shí)應(yīng)酌加清熱理氣活血藥，以使盡早消除黃斑部水腫、滲出，提高治愈率。

（2）瞳神緊?。骸巴窬o小”類(lèi)似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的葡萄膜炎。本病可因素體陽(yáng)盛，復(fù)感風(fēng)濕所致。濕熱相搏，阻滯于中，清陽(yáng)不升，濕濁上泛，故可見(jiàn)目赤頭昏；濕熱上蒸神水，則神水虧耗，黃仁瞳神緣與晶體黏著，則偏缺不全；舌紅苔膩，脈濡數(shù)乃風(fēng)濕熱邪之征。治當(dāng)清熱祛濕，方用三仁湯加銀花、連翹、羌活。三仁相伍，宣上、暢中，滲下，加銀花、連翹佐以清熱，羌活則祛經(jīng)絡(luò)之濕。

4．耳鼻咽喉科

三仁湯可用于治療梅尼埃病。梅尼埃病屬中醫(yī)學(xué)“眩暈”范疇。該患病因多端，風(fēng)、火、痰、濕皆可致之，但以痰濕為患多見(jiàn)。《金匱要略直解》云：“清陽(yáng)出上竅，支飲留于氣分，則上焦之氣濁而不清，清陽(yáng)不能走于頭目，故其人冒眩也?！睗裢Ｈ?，清氣被遇，頭空失濟(jì)。眩暈?zāi)俗?，可?jiàn)濕濁是致病之源。故治以三仁湯宣化三焦之氣，辛開(kāi)肺氣宣達(dá)于上，芳化燥濕和降于中，甘淡滲濕利竅于下，與枳術(shù)湯合用可增健脾化濁之功，從而能收桴鼓之效。

【名家經(jīng)驗(yàn)】

三仁湯所昭示的芳香宣透、行氣化濕之法，已成為為后世治療濕溫初起濕重?zé)彷p之證的基本治法，后世醫(yī)家又多有發(fā)展。

清代醫(yī)家石壽棠創(chuàng)制的藿樸夏苓湯（方出《醫(yī)原》，名見(jiàn)《濕溫時(shí)疫治療法》），就是在三仁湯的基礎(chǔ)上，去滑石、竹葉，加藿香、豬苓、茯苓、澤瀉而成，治療“濕氣內(nèi)蘊(yùn)，氤氳濁膩”等證，現(xiàn)多用于濕溫初起邪遏衛(wèi)氣之證，成為化濕解表的代表方。民國(guó)醫(yī)家嚴(yán)鴻志的《感證輯要》亦載有一首藿樸夏苓湯，與前方相比，組成中少通草，多一味淡豆豉，解表之功尤勝一籌。清代醫(yī)家慶云閣的《醫(yī)學(xué)摘粹》尚有一首三仁湯，與《溫病條辨》三仁湯相比，去溫燥之半夏，加輕清宣散之桑葉，主治濕溫頭痛惡寒，身重疼痛，舌白或渴，午后身熱，脈浮虛者。

全國(guó)名老中醫(yī)、北京中醫(yī)藥大學(xué)趙紹琴教授指出，三仁湯多用于濕溫初起，內(nèi)外合邪，表里皆病。若頭暈惡心較重，加佩蘭10g（后下），菊花10g，晚蠶沙10g；若心煩口苦，夜寐多夢(mèng)，膽火上炎，加竹葉3g，竹茹3g，川連3g；若嘔吐較重時(shí)，加太乙玉樞丹2g，食鹽2g同研細(xì)末，用涼開(kāi)水送下，15分鐘后再服湯藥，服藥當(dāng)緩服、涼服，少服多次，以防止嘔吐。

國(guó)醫(yī)大師、北京中醫(yī)藥大學(xué)王綿之教授指出，方中某些藥物如滑石性寒，使用時(shí)應(yīng)注意詢問(wèn)病人素來(lái)有無(wú)胃病。如果素來(lái)有胃寒痛的患者，在使用三仁湯時(shí)要和溫燥藥配合使用，也可以按原方配伍比例上加生姜。臨床還需注意靈活應(yīng)用本方：如果邪到氣分，而表證沒(méi)有完全解除，可以適當(dāng)加一點(diǎn)透表的藥，如藿香、薄荷；如果濕重，可以加重方中燥濕的藥，還可以加一些溫燥的藥，如蒼術(shù)、陳皮；如果舌苔黃，可以適當(dāng)?shù)丶涌嗪乃帲跉夥忠渣S芩為最好，要想清熱而兼利小便，山梔也可以；如果腹脹、胸悶，可以加枳殼、木香、大腹皮。但始終應(yīng)堅(jiān)持一個(gè)原則：要正其氣化，通利小便，重心在于降氣，使?jié)駨男”愠觥?/p>

全國(guó)名老中醫(yī)、江西中醫(yī)學(xué)院萬(wàn)友生教授領(lǐng)導(dǎo)的熱病研究課題組多年來(lái)在濕熱型流行性出血熱的臨床觀察中，發(fā)現(xiàn)濕熱阻滯三焦氣機(jī)，是本病病機(jī)的關(guān)鍵所在。一般常見(jiàn)上焦不宣的鼻塞、咳喘氣促、音啞、胸悶，中焦不運(yùn)的脘腹痞滿脹痛、惡心嘔吐、呃逆，下焦不利的大小便不利甚至二便不通等癥，其證多呈濕濁偏盛之象，尤以上焦肺氣宣降不利為著。治法必須宣暢三焦（開(kāi)上、疏中、滲下），并注重宣暢上焦肺氣，才能提高療效。三仁湯對(duì)此雖有一定的作用，但嫌力尚不足（尤其在開(kāi)上方面）。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期摸索，對(duì)濕偏重證常合用三拗湯開(kāi)上和香砂平胃散疏中，以及五苓散滲下，取得優(yōu)于三仁湯的良好效果。