表證是正邪交爭(zhēng)于表欲汗出而不得汗出，邪氣在表，通過(guò)發(fā)汗、解表、解肌等，達(dá)到汗出而解，汗法的目的是發(fā)汗解表，讓邪氣隨著汗出而去，因此在某種程度而言，正勝邪而祛邪外出的標(biāo)志就是“汗出”，汗出是邪氣祛除的標(biāo)志。臨床應(yīng)用解表法后需要評(píng)估汗出情況，評(píng)估汗出的質(zhì)量，以判斷表證是否解除。

1.汗出表解的三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)

臨床發(fā)汗要達(dá)到“遍身漐漐微似有汗者益佳”，這是仲景的要求。要注意“不可令如水流離，病必不除”，因仲景在《金匱要略》中說(shuō)“蓋發(fā)其汗，汗大出者，但風(fēng)氣去，濕氣在，是故不愈也。”強(qiáng)調(diào)發(fā)汗的時(shí)候避免大汗、過(guò)汗傷陽(yáng)。為便于臨床評(píng)估，因此提出汗出的三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：遍身汗出、微微汗出、汗出后脈靜身涼。強(qiáng)調(diào)的是，必須遍身有微微汗出，不能大汗或無(wú)汗；不能是局部汗出；同時(shí)不加干預(yù)的話，微微汗出可以持續(xù)一段時(shí)間，隨著汗出，脈靜身涼，陰陽(yáng)調(diào)和而愈。

2.見(jiàn)汗止后服

發(fā)汗是針對(duì)表證，是為了祛除表邪，反過(guò)來(lái)說(shuō)，一旦汗出表解邪去了，就不能再發(fā)汗了。因?yàn)橐坏┖钩霰斫饬耍驼f(shuō)明沒(méi)有表證，自然不能用汗法去治療了。所以仲景強(qiáng)調(diào)遵循“得汗止后服”的原則，如桂枝湯方后注“若一服汗出病瘥，停后服，不必盡劑”；大青龍湯方后注曰:“一服汗者，停后服?！毙翜匕l(fā)汗太過(guò)，一則助熱，二則可導(dǎo)致大汗出，而汗為津液，津液是陽(yáng)氣的載體，汗多容易傷陽(yáng)，故不可過(guò)汗。因此臨床上在應(yīng)用解表法時(shí)，應(yīng)注意囑患者達(dá)到遍身微微見(jiàn)汗的同時(shí)，還要得汗止后服，以免過(guò)汗、大汗傷津液傷陽(yáng)氣。

曾有這樣的案例，發(fā)熱的患者，辨證為大青龍湯方證，服用大青龍湯后汗出熱退，患者覺(jué)得效果很好，就想著再喝一次鞏固一下療效，結(jié)果就過(guò)汗而津傷氣虛了，也就是過(guò)汗亡陽(yáng)。因此對(duì)于解表劑，一般開(kāi)1-3天，還要明確交代到，汗出表解了，就不要再服了，就需要調(diào)方了。

3.禁汗/不可發(fā)汗的情況

我們知道汗法是借助于發(fā)汗祛除邪氣的辦法，針對(duì)的是表證，因此得出以下兩個(gè)結(jié)論：

1.有表才能解表發(fā)汗。表證的時(shí)候才能用汗法，反之不是表證的時(shí)候不能用汗法，

2、因?yàn)楹狗ň鸵l(fā)汗，就會(huì)傷津液，因此表證同時(shí)伴有津液不足的時(shí)候需要格外小心，微微發(fā)汗，避免發(fā)大汗。

津液足可以用麻黃解表發(fā)汗，津液不足就不能用麻黃用桂枝。之前講過(guò)麻黃湯、桂枝湯的鑒別要點(diǎn)。

鑒別點(diǎn)是太陽(yáng)病的基礎(chǔ)上，無(wú)汗、脈浮緊是麻黃湯證，有汗出、脈浮緩或弱是桂枝湯證，其實(shí)深層次反應(yīng)的是津液是否足，津液足（因?yàn)闆](méi)有汗出）所以脈浮緊，津液虛（因?yàn)橛泻钩觯┧悦}浮緩或弱。所以表證的患者，判斷津液足與不足對(duì)我們選擇解表發(fā)汗的力度（用麻黃還是桂枝）很關(guān)鍵。津液足（無(wú)汗、脈浮緊）用麻黃或麻黃湯，津液相對(duì)不足（有汗、脈浮緩或弱）用桂枝或桂枝湯。

津液進(jìn)一步虛損不足，那么桂枝也不能用，需要用生姜或蔥白等，比如真武湯用生姜來(lái)解表，白通湯用蔥白來(lái)解表，還有血虛外感的蔥白七味飲也是用蔥白來(lái)解表，因?yàn)檠摼褪墙蛞禾?，不能發(fā)大汗，所以用蔥白微微發(fā)汗而不傷津液。

舉個(gè)例子，同樣的溫度下，杯子里的水越多，它所能含的陽(yáng)熱就越多，杯子里的水越少它所含有的陽(yáng)熱就少，所以津液虛的人陽(yáng)氣都虛，林黛玉脈是細(xì)的，說(shuō)明津、血不足，那林黛玉的津、血不足，陽(yáng)氣自然也是弱的，因此林黛玉要比一般人惡寒一些，所以林黛玉喜歡喝熱的，喜歡一個(gè)溫暖的環(huán)境，穿的比一般人厚，手足比一般人涼。

表證需要解表發(fā)汗，對(duì)于林黛玉體質(zhì)（陰證）的人，表證的同時(shí)伴有內(nèi)在的津、血不足，有表需要解表發(fā)汗，但津液不足，需要注意避免發(fā)大汗，因?yàn)榘l(fā)汗其實(shí)發(fā)的就是津液，津液不足的時(shí)候，發(fā)汗就更傷津液，而且津液虛了，津液里邊所涵養(yǎng)的陽(yáng)、氣也虛。理解了這個(gè)道理，看《傷寒論》中下面的條文，就不難理解了。

27．太陽(yáng)病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無(wú)陽(yáng)也，不可發(fā)汗，宜桂枝二越婢一湯。

本條脈微弱，反應(yīng)的就是津液陽(yáng)氣不足，所以不可發(fā)汗，這里的不可發(fā)汗是指不能發(fā)大汗，不是不能發(fā)汗，因?yàn)橛斜磉€是需要解表的，只是因?yàn)榻蛞禾摚灾荒芪⑽l(fā)汗。桂枝二越婢一湯是屬于微發(fā)汗的。

49．脈浮數(shù)者，法當(dāng)汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可發(fā)汗，當(dāng)自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此里虛，須表里實(shí)，津液自和，便自汗出愈。

之前講過(guò)脈診的時(shí)候，浮沉定表里。本條脈浮病在表，屬于表證，治法就是發(fā)汗，所以法當(dāng)汗出而愈。表證不能下之，因?yàn)橄轮侵委熇镒C的。下之也是傷津液的，導(dǎo)致了身重、心悸，說(shuō)明損傷津液，不能養(yǎng)心則心悸，所以仲景說(shuō)不可發(fā)汗，只能等待津液自己恢復(fù)、自汗出。為什么呢？因?yàn)殡m然表不解，但是“尺中脈微，此里虛”，說(shuō)明津液不足，不能發(fā)汗再傷津液。只能等到津液自行恢復(fù)，津液自和，就能自汗出以解表祛邪。此時(shí)即使連桂枝湯的調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的微微發(fā)汗也不行，可以用些養(yǎng)津液的方法，胡希恕先生認(rèn)為可以服小建中湯類(lèi)。

50．脈浮緊者，法當(dāng)身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者，不可發(fā)汗。何以知然？以榮氣不足，血少故也。

脈浮緊者，脈浮病在表，脈緊是實(shí)脈，說(shuō)明津液足，是麻黃湯證，可見(jiàn)身疼痛，治法是辛溫解表發(fā)汗，所以仲景曰“宜以汗解之”。假如“尺中遲者”，尺脈弱，虛脈，說(shuō)明津液虛，不能發(fā)汗，因?yàn)槌咧羞t反應(yīng)的是“榮氣不足，血少故也”。可見(jiàn)血少（津液虛，津血同源），即使有表證，也不能發(fā)汗。

83．咽喉干燥者，不可發(fā)汗。

84．淋家不可發(fā)汗，發(fā)汗必便血。

85．瘡家雖身疼痛，不可發(fā)汗，汗出則痙。

86．衄家不可發(fā)汗，汗出必額上陷，脈急緊，直視不能眴，不得眠。

87．亡血家不可發(fā)汗，發(fā)汗則寒栗而振。

88．汗家重發(fā)汗，必恍惚心亂，小便已陰疼，與禹余糧丸。

上述83-88條是不可汗的情況，其關(guān)鍵點(diǎn)在于津液不足，如淋家、瘡家、衄家、亡血家、汗家等，都是津液虛的不同表現(xiàn)，所以即使有表證也不能發(fā)汗，發(fā)汗就會(huì)傷津液，會(huì)出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，比如便血、痙、必額上陷脈急緊、寒栗而振、恍惚心亂等。

屬于誤治，如何避免上述情況呢？牢牢掌握上面提出的兩個(gè)原則：1、有表才能解表發(fā)汗。表證的時(shí)候才能用汗法，反之不是表證的時(shí)候不能用汗法；2、因?yàn)楹狗ň鸵l(fā)汗，就會(huì)傷津液，因此表證同時(shí)伴有津液不足的時(shí)候需要格外小心，微微發(fā)汗，避免發(fā)大汗。

無(wú)表證不能解表發(fā)汗，有表證，但津液虛的時(shí)候，不能發(fā)大汗，即使要發(fā)汗，也只能采用桂枝湯法，微微發(fā)汗的同時(shí)，需要照顧到養(yǎng)津液。假若津液明顯虛，連桂枝湯也不用，先養(yǎng)津液，當(dāng)津液恢復(fù)了，有了作汗之源，才能發(fā)汗。

88．汗家重發(fā)汗，必恍惚心亂，小便已陰疼，與禹余糧丸。

汗家重發(fā)汗，汗出多而津傷，汗為心之液，不能養(yǎng)心神出現(xiàn)必恍惚心亂，津液虛導(dǎo)致小便無(wú)源，則小便已陰疼。

20．太陽(yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。

桂枝加附子湯是小便難，禹余糧丸是小便已陰疼，都是津液損傷的緣故。本方是有名而無(wú)實(shí)，按照重陽(yáng)重津液的思想，依照桂枝加附子湯的思路，禹余糧丸中應(yīng)該含有桂枝加附子湯，可以再加龍骨牡蠣。

89．病人有寒，復(fù)發(fā)汗，胃中冷，必吐蛔。

病人有寒，也是素體虛寒、津液不足，所以不能發(fā)汗；第二個(gè)，假若寒在里，屬于里證，也不能用治表的汗法。所以對(duì)于素體虛寒的人，發(fā)汗傷津液、傷陽(yáng)氣（津液是陽(yáng)氣的載體），導(dǎo)致胃中冷，必吐蛔。當(dāng)然現(xiàn)在衛(wèi)生條件改善了，吐蛔見(jiàn)不到了，但道理還是一樣的，就是非表證、虛寒的時(shí)候，不能發(fā)汗再傷津液陽(yáng)氣，否則加重里虛寒，導(dǎo)致出現(xiàn)吐蛔（胃中冷導(dǎo)致蛔蟲(chóng)上逆）等表現(xiàn)。

90．本發(fā)汗，而復(fù)下之，此為逆也；若先發(fā)汗，治不為逆。本先下之，而反汗之，為逆；若先下之，治不為逆。

本條講的是表里治法的問(wèn)題，表證祛邪需要發(fā)汗，汗法針對(duì)表證，里證祛邪用吐下，下法針對(duì)的是里證。所以本條講的就是有表要解表，不能下之，表證下之就是逆治、錯(cuò)誤的治療。本來(lái)是里證，應(yīng)該下之，卻反發(fā)汗解表，也是逆治、錯(cuò)誤的治療。所以表里的治法不能混淆，必須嚴(yán)格遵循方從法出、法隨證立，確定是表證，就要解表，不能下之，確定是里證，必須下之（治里），不能解表，否則就是逆治。

因此，表證的病機(jī)是欲汗而不得汗，所以表證的治法是“汗法”。汗為津液，所以發(fā)汗就會(huì)丟失津液，有津液才可發(fā)汗，沒(méi)有津液，津液不足就沒(méi)有發(fā)汗之源，不能發(fā)汗，沒(méi)津液的時(shí)候想發(fā)汗也發(fā)不出來(lái)。因此《內(nèi)經(jīng)》曰：“陽(yáng)加于陰謂之汗?！睕](méi)有了陰分的津液，是發(fā)不出來(lái)汗的。所以，《傷寒論》中第27條、第50條需要引起大家重視。

陳修園在《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》中言：“存津液是真詮?！痹凇秱摗分校倬岸啻胃嬖V我們，微微發(fā)汗，達(dá)到祛邪外出的目的即可，不能大汗、過(guò)汗。

有人問(wèn)，如果有表證，但又有津液不足，該怎么辦呀？那我們就需要明確治療原則：第一，有表就需要解表，解表就需要發(fā)汗，第二津液不足，所以不能發(fā)大汗，需要照顧到津液，這時(shí)候我們可以采用一個(gè)微微發(fā)汗的辦法，同時(shí)加上一點(diǎn)養(yǎng)津液的，比如桂枝湯就是一個(gè)很好的思路，桂枝湯中桂枝、生姜發(fā)汗力量都不大，同時(shí)加入了芍藥、甘草、大棗，有養(yǎng)陰生津益氣的作用，再加上啜熱稀粥一升來(lái)益胃，就形成了一個(gè)解表+養(yǎng)津液，也就是扶正祛邪的治法，后人歸納為調(diào)和營(yíng)衛(wèi)法，再如后世有一個(gè)血虛外感的蔥白七味飲，也是體現(xiàn)了這樣的治療思路，血虛也就是津血不足，所以不能用發(fā)大汗的辦法，采用一個(gè)蔥白微微發(fā)汗解表不傷津液，同時(shí)加入了一些養(yǎng)津液養(yǎng)血的藥物，這樣起到既能養(yǎng)血又能發(fā)汗解表而不傷津血，針對(duì)的證候就是血虛外感。

汗吐下三法是祛邪的治法，用之得當(dāng)立竿見(jiàn)影，用之不當(dāng)危害也相當(dāng)嚴(yán)重。如古人說(shuō)好漢不禁三回拉，就是因?yàn)槿乩ù螖?shù)多）損傷了津液、陽(yáng)氣，導(dǎo)致好漢也承受不住，臥床不起了，因此也可以說(shuō)好漢不禁三回拉、不禁三回吐、不禁三回汗。提示我們對(duì)于表證解表的時(shí)候，一定要關(guān)注津液的虛實(shí)，比如麻黃湯、桂枝湯的兩個(gè)鑒別要點(diǎn)，有汗還是無(wú)汗，脈緊還是脈弱（緩），決定了我們解表的力度，決定了用麻黃還是桂枝類(lèi)方。