據(jù)美國統(tǒng)計每年發(fā)生超過25萬起髖部骨折。這些骨折大多數(shù)發(fā)生在老年人中，相關(guān)的1年死亡率在14%到36%之間。髖部骨折的治療通常需要多學科聯(lián)合的方法，包括在相應的醫(yī)療條件下適當?shù)氖中g(shù)固定、早期活動和康復，以確保恢復生活自理。延遲適當?shù)氖中g(shù)治療與并發(fā)癥和死亡率的增加有關(guān)。髖部骨折的治療不佳可能導致嚴重的并發(fā)癥，如缺股骨頭壞死(AVN)，骨折骨不連或骨不愈合，或內(nèi)固定失敗。因此，髖部骨折的早期發(fā)現(xiàn)和分類對于指導早期適當?shù)闹委熤陵P(guān)重要。接下來我們將回顧一下髖關(guān)節(jié)的正常解剖學和生物力學，并討論了成人股骨近端骨折的形態(tài)學特征、影像學特征、預后和治療策略。
知識要點
■骨質(zhì)疏松癥表現(xiàn)為骨小梁丟失而不是皮質(zhì)骨丟失，這被認為是骨折易感性的關(guān)鍵，骨折可能是通過改變股骨頸基部內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的載荷傳遞發(fā)生的。
■股骨頭頸交界處的側(cè)緣是至關(guān)重要的，因為這是最常見的滋養(yǎng)血管的附著點，涉及該區(qū)域的骨折造成嚴重血管損傷，隨著股骨頸更遠端骨折，風險通常會降低。
■軟骨下功能不全性骨折在組織學上與骨壞死不同，因為前者主要由骨折骨痂和肉芽組織組成，骨髓水腫，骨折線近端和遠端均有增強，而骨壞死中可見的無血管化的、近端淺表骨無增強。軟骨下功能不全性骨折也往往是不規(guī)則，相對于關(guān)節(jié)面呈凸狀，不連續(xù)，與骨壞死中相對光滑、連續(xù)、凹形的低信號線相反。
■股骨頭頸交界處外翻嵌插骨折在最初的x線片上經(jīng)常被漏診，這是由于股骨頭頸交界處輕微皮質(zhì)錯位和微小骨折角度不易被察覺，它們通常只在外側(cè)壓力三角的上顯現(xiàn)。
■成人小轉(zhuǎn)子孤立性骨折應被認為是撕脫骨折，因為與兒童相比，該人群中創(chuàng)傷性撕脫相對罕見。
髖關(guān)節(jié)是由股骨頭和髖臼組成的球窩關(guān)節(jié)。由于髖臼和周圍唇的深度，它本身是穩(wěn)定的，允許股骨在冠狀面、矢狀面和橫切面旋轉(zhuǎn)，同時限制股骨頭的平移，施加于髖關(guān)節(jié)的力主要是由靜態(tài)骨結(jié)構(gòu)和附著在大轉(zhuǎn)子上的臀部肌肉的動態(tài)外展作用的共同作用。（圖1）
圖1。計算機生成的股骨近端后方的圖像顯示了正常的解剖標志和損傷區(qū)。股骨頭（紅色）和頸部（黃色）位于囊內(nèi)，轉(zhuǎn)子間（藍色）和轉(zhuǎn)子下（橙色）區(qū)域位于囊外。GT=大轉(zhuǎn)子，LT=小轉(zhuǎn)子，PF=梨狀肌窩，*=關(guān)節(jié)囊。股骨近端的骨支持是由皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨小梁骨的共同提供的，骨皮質(zhì)骨和骨小梁骨都是各自方向特異性的，這意味著它們的強度取決于載荷的方向：它們對抗在縱向壓縮力時最強，對抗在張力和剪切力時最弱。在正常負重和行走時可以看到沿著最大應力線增厚的骨小梁，并被認為是應力誘導的骨重塑的結(jié)果。從股骨后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)在小粗隆下方向外側(cè)向大粗隆邊緣延伸靠近內(nèi)側(cè)支撐的一層致密的，垂直的骨皮質(zhì)板稱股骨距。股骨距用于加強股骨頸，在骨折治療中可用于增強植入物穩(wěn)定性。位于股骨頸多條垂直方向的延伸至股骨頭的骨小梁是主要負重部分。這些垂直方向的骨小梁通常被稱為主要的壓力骨小梁，它在正常的步態(tài)中傳遞大部分的壓縮力（圖2）。骨質(zhì)疏松癥表現(xiàn)為骨小梁的丟失而不是皮質(zhì)骨的丟失，被認為是骨折易感性的關(guān)鍵，可能這是通過改變股骨頸基部內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的載荷傳遞發(fā)生的。位于股骨頸下內(nèi)側(cè)初級和次級骨小梁一個特定區(qū)域被稱為Ward三角；該區(qū)域是一個相對虛弱的部位，在骨質(zhì)疏松癥中容易發(fā)生骨質(zhì)吸收。壓力骨小梁被認為在抗壓縮力中起著關(guān)鍵作用，它們相交的60°方向提供了對抗軸向剪切力。雖然張力在形成這些骨小梁中的作用是有爭議的，但目前這些骨小梁將被稱為張力或壓力骨小梁。熟悉正常的初級和次級壓力骨小梁和張力骨小梁線有助于識別隱匿或輕微移位骨折。圖2。計算機生成的圖像顯示了股骨近端承重小梁的方向，包括垂直方向的初級壓力小梁（紅線）、水平方向的初級張力小梁（黑線）和傾斜方向的次級壓了小梁（黃線）。在中間匯聚的壓了小梁之間的區(qū)域被稱為Ward三角形（黃色三角形），這是一個相對薄弱的位置。股骨頭和頸部的血液供應有三個不同的組成部分：(a)是一種囊外動脈環(huán)，起源于前股外側(cè)動脈和后股股內(nèi)側(cè)動脈，(b)上升至囊外環(huán)的囊內(nèi)頸分支，稱為支持帶動脈；(c)為圓韌帶動脈（圖3）支持帶動脈沿股骨頸表面向上延伸，并在關(guān)節(jié)邊緣形成一個滑膜下環(huán)。旋股內(nèi)側(cè)動脈通常是股骨頭血液供應的最大單一貢獻者，特別是通過位于位于負重區(qū)的外側(cè)骨骺動脈分支。旋股外側(cè)動脈通過下干骺端動脈供給股骨頭前下面。圓韌帶動脈貢獻了少量股骨頭血流，并與外側(cè)骨骺和短的內(nèi)側(cè)骨骺分支吻合，盡管這種供應通常不足以充分灌注股骨頭。股骨頭頸骨折時支持帶血管和滑膜下環(huán)的囊內(nèi)部分，以及滑膜下環(huán)外側(cè)骨骺和干骺端下分支的骨內(nèi)部分易發(fā)生血管損傷。圖3。計算機生成的圖像顯示了股骨近端的血管解剖結(jié)構(gòu)。流向股骨近端的血流主要由旋股動脈內(nèi)側(cè)和外側(cè)的分支供應。流向股骨頭的補充血流由圓韌帶動脈提供，這是閉孔動脈的一個分支。綠色橢圓形=上升頸支持帶動脈囊外和囊內(nèi)部分之間的綠色橢圓形；黃色圓=股骨頭頸連接處，損傷構(gòu)成臨床顯著血管損害的重大風險的脆弱區(qū)。股骨近端血管解剖在決定最佳治療方式方面起著關(guān)鍵作用，因此由骨折的分型考慮到血管損傷的狀況。囊內(nèi)骨折往往使脆弱的股骨頭血液供應面臨嚴重的損傷風險，從而導致骨折骨不連和/或AVN（15）。股骨頭-頸交界處的外側(cè)緣是至關(guān)重要的，因為這是外側(cè)骨骺血管最常見的穿透點，涉及該區(qū)域的骨折造成嚴重血管損傷的高風險，隨著骨折發(fā)生在股骨頸的更遠端，風險通常會降低（圖3）。股骨頭骨折，以及股骨頸下骨折和經(jīng)頸股骨頸骨折，必須考慮到股骨頭血流障礙，因此如果要預防這些并發(fā)癥，必須進行內(nèi)固定或假體置換。相比之下，基底頸和轉(zhuǎn)子間骨折顯示股骨頭血管血流中斷的風險最小。這些損傷的治療重點是減少移位和穩(wěn)定植入物，以便在骨折愈合過程中早期活動和負重。由于這些原因，囊內(nèi)骨折和囊外骨折最好選擇獨立和不同的方案。完全性股骨頭骨折----股骨頭骨折是一種不常見的損傷，最常與髖關(guān)節(jié)后脫位有關(guān)，因高能機制，如機動車碰撞或從高處墜落，但也因接觸性運動損傷，滑雪板和滑雪損傷，工業(yè)事故，或相對低能量的無脫位跌倒。后位脫位最常見的原因是由于髖關(guān)節(jié)輕度屈曲和中性或輕微內(nèi)旋轉(zhuǎn)的屈曲膝關(guān)節(jié)如在一個“儀表板”損傷機制（圖4）。隨著屈曲和內(nèi)收量的增加，很可能出現(xiàn)純后側(cè)脫位，無論有無髖臼骨折。前部脫位并不常見，不到10%的髖關(guān)節(jié)脫位，通常表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)伸展和過度外展。
圖4。計算機生成的圖像顯示了控制后髖關(guān)節(jié)脫位時損傷機制的受力特征。隨著髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收和內(nèi)旋的增加，股骨軸向載荷（黃色箭頭）更有可能導致股骨頭平移過相對狹窄的髖臼下壁（黃線），而不會導致股骨頭骨折，但可能發(fā)生髖臼壁骨折。軸向負荷和較小程度的屈曲、內(nèi)收和內(nèi)旋（紅色箭頭）更容易導致股骨骨折脫位而無髖臼骨折，這是由于股骨嵌入骨盆后柱的硬骨（紅色橢圓形）。中等程度的屈曲、內(nèi)收和內(nèi)旋可導致不同嚴重程度的混合性股骨頭或髖臼骨折。7%-15%的髖關(guān)節(jié)脫位出現(xiàn)股骨頭骨折，并被認為是由于髖臼壁上的股骨頭的(a)機械剪切或圓韌帶的(b)撕脫所致，文獻中已經(jīng)描述了股骨近端骨折脫位的多種分類系統(tǒng)，但由Pipkin提出的形態(tài)學分類系統(tǒng)仍然是應用最廣泛的。Pipkin系統(tǒng)根據(jù)股骨頭骨折的形態(tài)學特征以及是否存在相關(guān)的股骨頸或髖臼骨折，將股骨頭骨折-脫位分為四種類型。Pipkin系統(tǒng)因其使用簡單，能夠幫助估計長期并發(fā)癥的后續(xù)風險，以及其在指導早期手術(shù)管理方面的實用性而受到青睞。圖5。計算機生成的圖像展示了治療股骨頭骨折的Pipkin分類系統(tǒng)。(a)1型骨折局限于股骨頭尾部和中央窩。(b)2型骨折的股骨頭骨折延伸至中央凹，圓韌帶經(jīng)常仍然附著在骨折碎片上。(c)3型病變合并了1型或2型股骨頭骨折和股骨頸骨折。(d)4型病變合并了1型或2型股骨頭骨折和髖臼骨折。位于中央凹尾部的股骨頭骨折是Pipkin1型，不累及股骨頭的負重部分。股骨頭骨折延伸至中央凹的骨折是Pipkin2型；由于這些骨折涉及股骨頭的負重部分，發(fā)生創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎或AVN的風險增加。Pipkin 1型可以通過閉合復位進行保守治療，術(shù)后骨折移位小于1毫米。骨折小碎片的初次切除也能取得了良好的結(jié)果。由于Pipkin2骨折碎片延伸到中央凹上方，它們可能會改變股骨頭的負重分布，可能導致軟骨損傷。Pipkin2骨折碎片也保持其在圓韌帶上的附著，被認為使碎片易于翻轉(zhuǎn)，從而由于骨折碎片的插入導致閉合復位復雜化。閉合復位失敗的Pipkin1型，以及大多數(shù)Pipkin2型，最好采用解剖復位和內(nèi)固定碎片，以恢復股骨頭輪廓（圖6）。Pipkin3型和4型病變代表了1型或2型股骨頭骨折與股骨頸骨折（3型）或髖臼骨折（4型）的組合（圖5）。這些其他損傷的存在使管理大大復雜化，并預示著相當糟糕的預后。圖6。術(shù)后前后片(a)和冠狀計算機斷層掃描(CT)圖像(b)獲得一個28歲的人持續(xù)Pipkin2型骨折后髖關(guān)節(jié)脫位顯示一個大、移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折碎片（箭頭）其附著到圓韌帶，隨后翻轉(zhuǎn)，閉合復位不良。CT影像上可見影像學上隱匿的繼發(fā)性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折碎片。(c)切開復位固定后的前后片顯示翻轉(zhuǎn)碎片（箭頭）以及切開復位時誘導的轉(zhuǎn)子截骨碎片螺釘固定。除了少數(shù)例外，髖關(guān)節(jié)后脫位的初始治療包括緊急復位，無論股骨頭骨折的存在或類型如何，因為在損傷的最初幾個小時內(nèi)復位將降低AVN等并發(fā)癥的風險。絕大多數(shù)病例更青睞早期閉合性復位，包括單純性脫位和涉及股骨頭和髖臼的骨折脫位，但禁忌用于合并股骨頸骨折，如Pipkin3型。當髖關(guān)節(jié)脫位與股骨頸骨折同時發(fā)生時，復位過程可能會導致額外的股骨頸骨折移位，從而無意中增加AVN的風險。緊急切開復位適用于Pipkin3損傷，以及脫位和閉合復位失敗的病例。在單純髖關(guān)節(jié)脫位的病例中，仔細檢查x線片是否有輕微或非移位的股骨頸骨折的跡象是很重要的，因為這一發(fā)現(xiàn)的存在可能需要進行開放手術(shù)，而不是嘗試閉合復位。同樣，Pipkin4型病變的最佳治療方法通常取決于同時存在的髖臼骨折的嚴重程度和形態(tài)學特征，最常見的治療方法是早期閉合性復位和牽引，然后是明確的手術(shù)固定骨折。
因此，復位前成像應強調(diào)對隱匿性股骨頸骨折以及可能阻礙閉合性復位的大的骨碎片的檢測，前后位放射評估通常是可以接受的，但使用斜位或正視或緊急CT，可以更好地評估疑似股骨頭、頸部和髖臼骨折和阻礙復位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨碎片。CT和/或重復x線檢查Judet位，在閉合復位后進行立體觀察，以進一步評估髖臼的損傷，以進行潛在的手術(shù)計劃?？紤]到與股骨干和髕骨骨折的高度相關(guān)性，也應獲得大腿和膝關(guān)節(jié)的x線片。在罕見的閉合復位失敗的情況下進行MRI檢查，但它不應該推遲最終的切開手術(shù)。應特別注意評估股術(shù)后圖像中股頭半脫位，或插入的軟組織或骨碎片，因此患者需要手術(shù)干預，并將在骨骼牽引后型切口手術(shù)治療。
股骨頭嵌插骨折-----股骨頭骨嵌插骨折，偶爾也伴髖臼骨折，也常見于髖關(guān)節(jié)后脫位，但與前脫位的相關(guān)性更強。在后路脫位的情況下，這些損傷被認為是發(fā)生在極度的屈曲時并且比之前描述的更嚴重的Pipkin3和4型股骨頭骨折。這些損傷部位與脫位方向相關(guān)，后脫位和前脫位分別與股骨頭前上、后外側(cè)嵌插損傷相關(guān)，類似于肱骨近端壓縮性 Hill-Sachs和反向 Hill-Sachs損傷，伴有前、后盂肱骨脫位。這些損傷在x線片上可能相對隱匿，通常只顯示股骨頭輕微的壓縮或局灶性壓迫缺損，與相應的髖臼邊緣的撞擊部位相對應。CT或Mr成像可能有助于發(fā)現(xiàn)這些細微的病變，而在成像時，骨軟骨嵌插骨折的存在和位置可能意味著在成像前的早期脫位的已復位，從而提請放射科醫(yī)生注意潛在的相關(guān)髖臼的骨折。髖關(guān)節(jié)脫位或髖臼骨折后出現(xiàn)股骨頭嵌插預示著更糟糕的預后。對年輕患者的治療可能具有挑戰(zhàn)性，而且是有爭議的。在老年患者中，股骨頭嵌塞通常建議采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)重建來替代受損骨。
不像患有高能pipkin型骨折和創(chuàng)傷性骨軟骨骨折的患者，患有骨質(zhì)疏松癥或腎功能不全等基礎(chǔ)疾病的老年患者可能發(fā)展為局限性不全骨折。這些病變可能是由相對輕微的創(chuàng)傷發(fā)展而來的，通常是單側(cè)的，是導致隱匿性髖關(guān)節(jié)疼痛的原因。Mr的影像學表現(xiàn)可能與股骨頭壞死相似，T1低信號軟骨下線疊加在大區(qū)域的高強度骨水腫信號上。然而，軟骨下不全性骨折在組織學上與骨壞死不同，因為前者主要由骨折骨痂和肉芽組織組成，骨髓水腫，骨折線近端和遠端均增強，而骨壞死中可見的無血管化、不增強的淺表骨。軟骨下不全性骨折也傾向于不規(guī)則的、相對于關(guān)節(jié)面是凸出的、不連續(xù)的，而不是在骨壞死中可見的相對光滑的、連續(xù)的、凹入的低信號線。
圖7。(a)短時反轉(zhuǎn)恢復序列(STIR)一名56歲男性因急性髖關(guān)節(jié)疼痛的右髖關(guān)節(jié)MR圖像，顯示大面積高強度水腫，向頭部延伸低信號軟骨下骨折線（箭頭），相對于關(guān)節(jié)面是凹的。(b)AVN，一名62歲男性，正在接受慢性皮質(zhì)類固醇治療。在右髖關(guān)節(jié)冠狀面中加權(quán)脂肪飽和Mr圖像上，股骨頭內(nèi)低信號病變邊緣（箭頭）未見高強度水腫，提示慢性無血管化骨。骨軟骨和軟骨下?lián)p傷也可以在年輕、相對健康的患者中看到，如運動員，因短暫的半脫位或劇烈跑步、劇烈跳躍或切割動作引起的重復性軸向負荷而遭受重復性微損傷。在影像學上，這些損傷也可表現(xiàn)為局灶性T1低信號和T2高信號，有或沒有低信號線，其特征是累及股骨頭的前上部分，因此對應于原發(fā)性壓縮小梁的位置。這些病變的相似影像學特征需要根據(jù)臨床病情，因為軟骨下不全性骨折和創(chuàng)傷性骨軟骨損傷可以保守或股骨頭保留手術(shù)治療，而骨壞死最終可能最終需要髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。
股骨頸骨折-股骨頸骨折的患病率、最常見的損傷機制、分類和治療方法取決于患者的年齡和基本功能狀態(tài)。成年人年齡大于70-75歲，通常被認為是老年人，年齡小于65-70歲，通常被認為是年輕的老年人，符合同齡人的生理年齡或功能狀態(tài)。股骨頸骨折通常被描述為頭下、經(jīng)頸或基底頸的位置，以及移位或不移位。這些區(qū)別很重要，因為在髖關(guān)節(jié)內(nèi)骨折后，股骨頭的血液供應可能被破壞?；坠钦酆苌倥cAVN相關(guān)，治療方法與其他囊內(nèi)骨折不同。與骨密度較差的老年人相比，年輕人股骨頸骨折的發(fā)生率更低;相反，年輕人往往有更多垂直方向的遠端頸股骨頸或基底部骨折，這是由于高能機制，軸向載荷作用于外展的膝關(guān)節(jié)，如在車禍或從高處墜落（圖8）相反，老年人更常見橫向由低能量機制引起的股骨頸骨折(或轉(zhuǎn)子骨折)，例如從站立高跌落至大轉(zhuǎn)子。
圖8。股骨頸骨折的高能作用機制。計算機生成的圖像顯示了從很高的高度跌落到彎曲和外展的膝蓋上是如何導致軸向載荷力（黃色箭頭）通過股骨（紅色箭頭）傳遞，從而導致股骨頸牽張和剪切骨折。堅固的髖臼后柱可以穩(wěn)定髖臼內(nèi)的股骨頭。紅色星圖=撞擊區(qū)域。股骨頸骨折的詳細分類系統(tǒng)已有很多，但沒有一個系統(tǒng)得到普遍的青睞。治療的目標是恢復活動能力，并盡量減少重復手術(shù)干預的需要。治療的方法是根據(jù)骨折的位置、移位的程度、以及患者的年齡和功能需求等因素來確定的。
對于老年患者，Garden分型是最常用的分型。該系統(tǒng)描述了四類復位前股骨頸骨折：不完全或嵌插第1階段）、完全但未移位（第2階段）、完全和部分移位（第3階段）、完全和完全移位（第4階段）（圖9）。年輕的成年患者通常根據(jù)Pauwels系統(tǒng)進行分類，該系統(tǒng)強調(diào)骨折線與水平面的角度，并描述了三種嚴重程度，盡管每個類別的確切角度測量存在爭議（圖10）。在Pauwels系統(tǒng)下，更高程度的病變意味著在行走過程中，裂隙線上相對于壓應力的剪切應力增加，從而加劇不穩(wěn)定性，骨折位移逐漸增加，并有內(nèi)翻塌陷的風險。理想情況下，骨折分類系統(tǒng)應該既有效又可靠，便于溝通，并幫助優(yōu)化治療和預后預測。在最常用的股骨頸骨折分類系統(tǒng)中，包括Garden和Pauwels系統(tǒng)，沒有一個在這些方面顯示出一致的效用。然而，盡管有其局限性，這些系統(tǒng)仍在使用中，因為它們強調(diào)了骨折形態(tài)的重要方面，可以幫助指導特定年齡的最佳治療。
圖9。計算機生成的圖像說明了復位前股骨頸骨折的 Garden分型系統(tǒng)。(a)1期骨折頭下骨折，可以是不完全骨折或外翻嵌插骨折。(b)2期骨折是完全的，但沒有移股骨頸骨折。(c)3期骨折是部分移位的完全性骨折。(d)4期骨折是完全移位的完全骨折。圖10。計算機生成的圖像顯示了股骨頸伸展后骨折的Pauwels分類系統(tǒng)，由骨折相對于水平面的角度（白色虛線）確定。骨折的角度可達30°（1度）、30°?50°（2度）或大于50°（3度）。大部分是股骨頸骨折，特別是移位性骨折（圖11）可以通過正確的前后和側(cè)位片準確掌握。Garden1期骨折的定義為外翻嵌插，并伴有外側(cè)皮質(zhì)嵌插和外翻成角。由于股骨頭頸交界區(qū)皮質(zhì)變形的細微和骨折成角的相對較輕，外翻嵌插骨折在初始x線片上經(jīng)常被漏診，而且通常只有在特征性的硬化側(cè)皮質(zhì)嵌插三角的基礎(chǔ)上才會很明顯地表現(xiàn)出來。最近的文獻也描述了一種不太常見的受內(nèi)翻影響的骨折，它被認為是自發(fā)發(fā)生的，或在骨質(zhì)疏松癥的情況下只有很小的創(chuàng)傷發(fā)生的。內(nèi)翻嵌插骨折比典型的外翻性骨折有更高的不愈合率?？赡苁怯捎谕鈧?cè)骨骺血管的額外牽張損傷有關(guān)。這些損傷也難以通過影像學診斷；然而，與外翻嵌插骨折不同，嵌插繼發(fā)的硬化線見于股骨頭頸內(nèi)側(cè)交界處，股骨頭經(jīng)常有內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)，導致“蘑菇帽”畸形，可被誤解為骨贅骨刺（圖12）。然而，雖然大多數(shù)股骨頸骨折可以在x線攝影上看到，但有些在放射學上是隱匿的。Mr成像可用于不明確的病例，以確定股骨頸骨折，表現(xiàn)為T1低信號線疊加在更大區(qū)域的高信號水腫上。Mr成像還有一個額外的優(yōu)勢，即可以同時評估更廣泛的髖關(guān)節(jié)疼痛的潛在原因（圖13）。影像學解釋也應強調(diào)最能預測AVN發(fā)展的損傷因素。股骨頸骨折中創(chuàng)傷后AVN的患病率約為6%-30%，復位質(zhì)量差的移位性骨折患病率最高，但在老年人群中患病率下降。后內(nèi)側(cè)粉碎性骨折或骨折線通過股骨頭頸外側(cè)交界處延伸的骨折特別容易發(fā)生AVN，因為這些骨折可能使股骨頭的主要血供損傷。Mr成像是檢測創(chuàng)傷后AVN最敏感和特異性的成像方式，盡管可能直到損傷后48小時才出現(xiàn)體征，而且在損傷后6個月的隨訪成像中不太可能可靠地排除AVN。Mr造影成像在預測損傷后48小時內(nèi)AVN的發(fā)展方面顯示出了良好的結(jié)果，盡管該技術(shù)尚未得到廣泛應用。早期對股骨頸骨折的準確影像學特征的掌握對于指導最佳的治療計劃至關(guān)重要。非移位或嵌插股骨頸骨折最常采用內(nèi)固定治療，年輕和老年患者均有良好的療效，具體的固定方法取決于骨折類型和外科醫(yī)生偏好。外翻和內(nèi)翻嵌插損傷，以及典型的Garden2型骨折，最常用的治療方法是使用三顆空心拉力螺釘進行內(nèi)固定。Pauwels1型和2型骨折最常用的治療方法是使用三空心拉力螺釘，或使用滑動髖螺釘（SHS）。Pauwels3型骨折由于其更高的不穩(wěn)定風險而更成問題，而滑動髖螺釘（SHS）或鎖定板固定等方法已經(jīng)被提倡，因為它們提供了一個固定角度的結(jié)構(gòu)，可以更充分地抵抗剪切力圖（圖14）。早期內(nèi)固定對于防止骨折移位的發(fā)展至關(guān)重要，因為如果不進行治療，10%-30%的骨折最終會發(fā)生移位。非移位性骨折的非手術(shù)治療通常只用于體質(zhì)較差的患者，包括基礎(chǔ)功能狀態(tài)較差和/或伴有嚴重并發(fā)癥的患者。
圖11。一位91歲女性在跌倒后發(fā)生Garden4期股骨頸骨折，髖關(guān)節(jié)前后x線片顯示股骨內(nèi)側(cè)和外側(cè)皮質(zhì)明顯分離（箭頭）。圖12。受內(nèi)翻和內(nèi)翻影響的頭下骨折。(a)前一位88歲女性的前后x線片顯示近端骨折碎片外翻成角，這一發(fā)現(xiàn)最明顯的原因是由于股骨頸外側(cè)和頭部皮質(zhì)存在細微的皮質(zhì)重疊，形成三低密度角形（箭頭）。(b)一名66歲女性跌倒后髖正位片顯示內(nèi)翻嵌插骨折，其與更常見的外翻嵌插骨折的區(qū)別在于存在三角形不透明，代表內(nèi)側(cè)皮質(zhì)重疊(小箭頭)，以及移位的外側(cè)皮質(zhì)骨折(大箭頭)。(c)68歲女性髖關(guān)節(jié)冠狀CT圖像顯示內(nèi)翻骨折伴內(nèi)側(cè)皮質(zhì)重疊（三角形不透明[小箭頭]），以及向下突出的皮質(zhì)邊緣，這一發(fā)現(xiàn)經(jīng)常被誤認為是骨贅（蘑菇帽畸形）（大箭頭）。圖13。一名70歲的男子摔倒后發(fā)生的左股骨頸骨折。(a)在前后x線片上，骨折隱匿；沒有明顯的發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)骨折線，也沒有特征性的皮質(zhì)重疊，就像嵌插骨折一樣。(b)在急診進行的髖關(guān)節(jié)MR，冠狀位t1加權(quán)圖像顯示低強度骨折線(箭頭所示)疊加在較大面積的低強度水腫上，從股骨頸皮質(zhì)上外側(cè)延伸至靠近內(nèi)側(cè)壓迫支撐區(qū)。圖14。一例58歲男性股骨頸骨折。(a)左髖關(guān)節(jié)前后x線片顯示骨折線（箭頭）向水平面約70°的方向?；颊咝袆討B(tài)髖關(guān)節(jié)螺釘固定術(shù)。(b)前后x線片顯示內(nèi)固定放置。然而，盡管接受了螺釘固定，患者還是出現(xiàn)了AVN，后來需要進行THA治療。然而，移位性股骨頸骨折的最佳治療更多地取決于患者的年齡和基線功能狀態(tài)。股骨近端骨折的主要目標是恢復患者的正常功能活動。在年輕患者中，保留天然股骨頭可以完全恢復正常活動，如果骨折愈合，未來并發(fā)癥的風險較低。與老年患者的結(jié)果相比，年輕患者的THA與假肢并發(fā)癥的可能性更高，這些并發(fā)癥可能導致在患者一生中的某個時刻需要翻修。由于這些原因，在年輕移位骨折患者中，共識傾向于通過內(nèi)固定保留股骨頭。雖然手術(shù)的時機有爭議，但大多數(shù)外科醫(yī)生更喜歡在急診治療這些損傷。實現(xiàn)股骨頸的解剖復位是一個良好的預后的最重要的預測因素。年輕人發(fā)生AVN和骨不連的風險最高，在明顯的移位性骨折的Pauwels3型損傷可能更常見。關(guān)于老年患者移位性股骨頸骨折的最佳治療方法，文獻中達成的共識較少。這些患者的日常功能需求普遍較低，再加上初始手術(shù)時的年齡相對較高，減少了初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)發(fā)生臨床顯著慢性并發(fā)癥的可能性和最終需要翻修可能性。存在的骨關(guān)節(jié)炎和內(nèi)固定失敗后二次關(guān)節(jié)置換術(shù)可能導致的較高發(fā)病率，初次關(guān)節(jié)置換術(shù)通常被認為是大多數(shù)老年患者的最佳選擇。與老年患者的復位內(nèi)固定相比，原發(fā)性THA的失敗率通常較低（在最近的一項隨機對照試驗中，這一比例分別為4%對36%）。然而，初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的個人風險和益處也取決于所使用的硬件類型、外科醫(yī)生的經(jīng)驗以及患者的一般健康狀況和基礎(chǔ)活動能力。低需求的老年股骨頸骨折患者通常采用半髖置換術(shù)治療，而更活躍的老年患者通常采用THA治療。股骨頸基底部骨折是指發(fā)生在股骨頸基底和股骨粗隆轉(zhuǎn)子間區(qū)交界處的股骨頸骨折。雖然這些骨折在都是股骨頸骨折，可能是囊內(nèi)骨折，但相對于頭下骨折和經(jīng)頸骨折，基底部骨折AVN的發(fā)生率被認為較低。這類骨折的治療就像囊外損傷一樣，重點是復位和固定。應力性骨折描述的是一種由于重復性微創(chuàng)傷的累積效應而發(fā)生的骨折。由正常骨的過度重復超載引起的應力性骨折稱為疲勞性骨折，而由正常弱化骨的正常負荷引起的骨折稱為不完全性骨折。疲勞骨折被認為是發(fā)生在累積的軸向微損傷時股骨頭被傳遞到股骨頸，通常臀中肌最終疲勞使股骨頸受到過度的剪切力（圖15）。雖然股骨頸疲勞性骨折在一般人群中并不常見，但對于有創(chuàng)傷性或非創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)疼痛的患者應該懷疑，特別是年輕的運動患者，如精英運動員、長跑運動員或新兵。不完全性骨折更常見于骨質(zhì)疏松的老年患者，通常沒有單一的創(chuàng)傷性創(chuàng)傷。圖15。計算機生成的圖像顯示了股骨頸應力性骨折的位置和動力學。股骨頸相對于骨骼軸向承載軸的外側(cè)位置（綠色箭頭）產(chǎn)生一個內(nèi)翻彎曲力矩，導致內(nèi)側(cè)皮質(zhì)受壓（黃色箭頭）和外側(cè)皮質(zhì)牽張（橙色箭頭）。強壯的臀中肌收縮（藍色箭頭）抵消了這些力量，而臀中肌疲勞導致骨性微損傷，這可能產(chǎn)生內(nèi)側(cè)較少見的疲勞型應力性骨折（紅線）。根據(jù)Fullerton and Snowdy提出的分型，應力損傷可進一步分為壓縮型、張力型和移位性骨折。壓縮型應力性骨折發(fā)生在股骨頸下內(nèi)側(cè)，通?？拷べ|(zhì)遠端界面和初級壓力骨小梁，而張力型應力性骨折發(fā)生在股骨頸的上外側(cè)，垂直于張力骨小梁。這些骨折朝向股骨近端承重軸約45°。壓縮性應力性骨折在年輕患者中更常見，由于其在正常負重情況下傾向于自行復位，因此通?？梢员Ｊ刂委?，而張力型骨折在老年人中更常見，是不全型骨折，保守治療被認為更有可能最終的失敗，因此需要通過內(nèi)固定進行早期手術(shù)穩(wěn)定（圖16）。早期影像學檢測對于在骨折線增寬或明顯移位之前進行適當?shù)母深A至關(guān)重要，從而防止骨不愈合和骨壞死等后遺癥，移位性骨折需要緊急治療，其治療方法類似于創(chuàng)傷性股骨頸骨折。圖16。一名85歲女性骨質(zhì)疏松癥和腹股溝持續(xù)疼痛圖像。(a)最初的前后x線片顯示股骨外側(cè)皮質(zhì)的局灶性破壞（白色箭頭），骨折線垂直于初級張力股骨小梁（黑色箭頭）?；颊弑辉\斷為不完全型應力性骨折，并受到嚴格的活動限制。.(b)非創(chuàng)傷性腹股溝急性疼痛后的隨訪前后片顯示現(xiàn)在移位的股骨頸完全骨折（箭頭）。在x線檢查中，早期應力性骨折通常是隱匿的或表現(xiàn)為細微的皮質(zhì)增厚、骨膜反應或骨內(nèi)膜硬化，這可能導致對病變嚴重程度的低估，Mr成像是檢測和分級應力損傷的最敏感和最準確的成像方式，并且在放射學上的隱匿性損傷的評估中已經(jīng)在很大程度上取代了骨顯像。應激損傷表現(xiàn)出一系列與損傷嚴重程度增加相關(guān)的影像學表現(xiàn)，早期或低級別應激變化表現(xiàn)為脂肪飽和t2加權(quán)或STIR圖像上明顯的骨膜或皮質(zhì)下高強度水腫。疊加的T1低信號皮質(zhì)骨折線是最嚴重的非移位應力損傷征象，應作為非移位的應力性骨折進行治療，并進行適當嚴格的活動限制或臨床適當?shù)氖中g(shù)干預（圖17）。圖17。(a)一名54歲女性，因慢性髖關(guān)節(jié)和腹股溝疼痛的右髖關(guān)節(jié)前后片顯示輕微的骨膜反應和Ward三角形的區(qū)域（箭頭）內(nèi)側(cè)皮質(zhì)增厚（箭頭）。(b)隨訪的STIR Mr成像冠狀面圖像顯示，通過股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的低信號應力性骨折線疊加在一個高強度水腫區(qū)域（箭頭）。轉(zhuǎn)子間骨折-----股骨粗隆間骨折最常見于老年人，在60歲以上的女性中，股骨粗隆骨折相對于股骨頸骨折的年患病率和嚴重程度逐漸增加。這種患病率的增加被認為與骨質(zhì)疏松癥的惡化、平均活動能力的下降和無法避免跌倒的機械無力有關(guān)。股骨粗隆轉(zhuǎn)子間骨折，就像大多數(shù)老年人的髖部骨折一樣，最常見的情況是發(fā)生在側(cè)向跌倒并撞擊大轉(zhuǎn)子之后，粗隆間骨折的總體風險、嚴重程度和不穩(wěn)定骨折形態(tài)的發(fā)生率與粗隆骨質(zhì)疏松癥的嚴重程度相關(guān)。雖然撞擊方向已被證明會影響髖部骨折的總體風險，但撞擊方向與骨折的位置或形態(tài)之間并沒有明確的相關(guān)性。股骨轉(zhuǎn)子間骨折是囊外的，有更強大的骨血供，因此，不太可能導致慢性并發(fā)癥，如AVN或骨不連。因此，轉(zhuǎn)子骨折治療不足的主要問題與急性不穩(wěn)定和可能的慢性畸形愈的風險有關(guān)。大多數(shù)骨科文獻都集中在完全性股骨粗隆間骨折的治療上，盡管我們也會在本文后面討論不完全性骨折。已經(jīng)提出了幾種股骨粗隆間骨折的分類系統(tǒng)，但沒有一種系統(tǒng)具有足夠的可重復性，值得廣泛采用。一個由Evans提出，后來由Jensen改進的分型被用于骨科，因為它相對簡單，并且強調(diào)預測術(shù)后骨折不穩(wěn)定的風險（圖18）根據(jù)Evans-Jensen系統(tǒng)，從大轉(zhuǎn)子延伸至小轉(zhuǎn)子的兩部分斜骨折分為1型或2型，無位移(1型)或存在位移(2型)。這些骨折通常表現(xiàn)出足夠穩(wěn)定性，因為內(nèi)收肌的拉力使近端和遠端骨折碎片保持相近的位置。3型和4型骨折是粉碎性骨折，有三個原發(fā)性骨折部分，并伴有后外側(cè)（3型）或后內(nèi)側(cè)（4型）皮質(zhì)的粉碎性骨折。這些骨折通常表現(xiàn)為復位后對位不良且不穩(wěn)定。5型骨折是指4個或以上部位的損傷，后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)皮質(zhì)粉碎，導致復位不良和大體不穩(wěn)定（圖18、19）。反向骨折是一種罕見的亞型，其原始骨折線從轉(zhuǎn)子周圍內(nèi)側(cè)皮質(zhì)向外延伸至轉(zhuǎn)子下區(qū)域。這些骨折特別不穩(wěn)定，因為強大的內(nèi)收肌組織傾向骨折碎片的內(nèi)側(cè)移位，隨后在軸向負荷下增加其近端移位（圖20）。在描述股骨粗隆間骨折時，放射科醫(yī)生應注意其解剖范圍，包括涉及股骨距骨、大轉(zhuǎn)子、小轉(zhuǎn)子和轉(zhuǎn)子下區(qū)域，除了存在或不存在粉碎、移位和反向移位模式（圖18、19）。圖18。計算機生成的圖像說明了股轉(zhuǎn)子間骨折的Evans分類系統(tǒng)(由Jensen修改)。(a)1型骨折是無移位的兩部分骨折。(b)2型骨折是兩部分位移骨折。(c)3型骨折是指三部分骨折合并后(d)4型骨折是三部分骨折合并后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎性骨折。外側(cè)皮質(zhì)粉碎性骨折。(e)5型骨折包括4個或4個以上的部分，同時包括內(nèi)側(cè)和外側(cè)皮質(zhì)粉碎性骨折。.(f)反向骨折是一個關(guān)鍵的變異，從內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)子周圍皮質(zhì)向下外側(cè)延伸到轉(zhuǎn)子下皮質(zhì)。圖19。65歲至80歲女性具有各種形態(tài)學特征的轉(zhuǎn)子間骨折。(a)前后x線片顯示1型骨折，僅表現(xiàn)為延伸至外側(cè)和內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的非移位骨折線（箭頭）。(b)另一名患者的正位x線片顯示2型骨折，中度移位，但仍反映機械穩(wěn)定喪失(箭頭)。(c)第三例患者的前后片顯示更嚴重的5型骨折，后內(nèi)側(cè)（小箭頭）和后外側(cè)（大箭頭）皮質(zhì)粉碎，提示高度不穩(wěn)定的損傷。圖20。計算機生成的髖關(guān)節(jié)圖像顯示在Evans-Jensen 2型轉(zhuǎn)子間骨折(綠線)與反向傾斜骨折(紅線)的情況下，骨盆肌肉的收縮或牽引作用減弱。股骨內(nèi)側(cè)內(nèi)收肌止點位于內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨折線邊緣的遠端，這在2型骨折中會導致內(nèi)收(黃色箭頭)，隨后骨折碎片復位，配合臀中肌和臀小肌的外展(綠色箭頭)，導致骨折相對穩(wěn)定。在反傾斜骨折中，內(nèi)收肌和臀肌產(chǎn)生遠端骨折碎片內(nèi)側(cè)位移。股骨粗隆間骨折的治療目標是恢復活動能力并允許早期負重。大多數(shù)髖關(guān)節(jié)粗轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生在老年人，有充分的證據(jù)表明，早期手術(shù)干預和負重可改善患者預后和降低死亡率。幾乎所有的轉(zhuǎn)子間骨折患者除不耐手術(shù)者，都進行手術(shù)固定。固定方法存在爭議，兩種主要治療方案是(a)外側(cè)鋼板和螺釘固定和(b)髓內(nèi)釘固定。對于哪種植入物是治療簡單骨折的最佳方法，目前還沒有明確的共識。盡管這些損傷在鋼板和螺釘固定和髓內(nèi)固定技術(shù)下通常表現(xiàn)出良好的反應和低并發(fā)癥率。對于更復雜的骨折模式，選擇內(nèi)固定是有爭議的（圖21）。圖21。計算機生成的左髖關(guān)節(jié)圖像顯示不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折伴后內(nèi)側(cè)粉碎，導致正常負重時的內(nèi)翻力矩（箭頭）。與髓內(nèi)釘裝置（藍線）相比，側(cè)板和螺釘固定裝置具有更多的橫向承重軸（黃線），導致更大的力矩，并可能增加硬件松動或失效的風險。不完全性轉(zhuǎn)子間骨折最常累及大轉(zhuǎn)子，但并不延伸至股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)。如果骨折不完全或未移位，股骨粗隆間骨折的初始影像學診斷和分類可能會有問題；雖然經(jīng)常發(fā)現(xiàn)粗隆轉(zhuǎn)子部分，但在最初的x線片上骨折線的遠端范圍經(jīng)常被低估。早期準確的分類是至關(guān)重要的，因為罕見的孤立的大轉(zhuǎn)子骨折可以保守治療，但不完全性轉(zhuǎn)子間骨折最常采用手術(shù)固定治療，類似于其他轉(zhuǎn)子間骨折。在檢測大轉(zhuǎn)子骨折是否有隱匿的轉(zhuǎn)子間骨折方面，Mr成像比CT或骨顯影更準確，高危或骨質(zhì)疏松患者應常規(guī)行此手術(shù)，以減少骨折線延伸或移位的風險(圖22）。非移位或部分轉(zhuǎn)子間骨折通常通過手術(shù)穩(wěn)定，以防止骨折進一步加重，隨后的移位，或可能需要其他入路手術(shù)的損傷。圖22。一名54歲男性患者，右髖關(guān)節(jié)疼痛，從站立位置跌倒。(a)初始前后位x線片顯示無骨折跡象。在急性情況下進行了MR成像，以評估隱匿性骨折。(b)右髖關(guān)節(jié)冠狀t1加權(quán)Mr圖像顯示低信號骨折線，涉及梨狀窩附近大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，并向股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)下延伸（箭頭）。最后，成人小轉(zhuǎn)子孤立性骨折應被認為是撕脫骨折的癥狀，因為與兒童相比，該人群中創(chuàng)傷性撕脫相對罕見。這些損傷通常可以在前后和側(cè)位片上檢測到（圖23），雖然孤立性骨折的存在應提示轉(zhuǎn)移性疾病的影像學檢查，包括髖關(guān)節(jié)Mr成像和全身成像。圖23。一名73歲男性彌漫性硬化-骨性轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者的小轉(zhuǎn)子孤立性骨折，出現(xiàn)急性發(fā)作的大腿疼痛。右髖關(guān)節(jié)前后x線片顯示明顯的小轉(zhuǎn)子骨折（箭頭）。
轉(zhuǎn)子下骨折-股骨近端轉(zhuǎn)子下區(qū)域最常見的定義為從小轉(zhuǎn)子延伸到遠端5cm的點，但它也被描述為一直延伸到股骨峽部，即髓內(nèi)骨干直徑最窄的點。在正常負重和行走時，該區(qū)域受到特別高的生物力學應力。這些相對較高的機械應力，再加上附著在近端碎片上的肌肉的拉力，使股骨粗隆下骨折的治療特別具有挑戰(zhàn)性，而且這些骨折有更高的并發(fā)癥發(fā)生率，如骨不連和內(nèi)固定失敗。這些損傷在流行病學上可以分為三個不同的人群：(a)患者一般年齡小于50歲，并伴有高能量創(chuàng)傷導致粉碎性骨折；(b)老年患者可能存在基礎(chǔ)骨質(zhì)疏松，并伴有低能量創(chuàng)傷，如站立高度跌倒，導致較少粉碎性螺旋骨折（“典型”不全性骨折）；(c)有嚴重的基礎(chǔ)疾病或正在接受藥物治療的患者，如長期(>5年)雙膦酸鹽治療，導致受損的骨重塑，導致應力性骨折發(fā)展，隨后發(fā)生創(chuàng)傷性或微創(chuàng)性進展(“非典型”不全骨折)。這些潛在的損傷原因通常可以通過了解潛在的損傷機制和特征性的影像學特征來區(qū)分，盡管這些影像學表現(xiàn)的特異性尚未確定。與其他髖部骨折一樣，治療的目標是恢復活動能力并允許早期負重。由于股骨近端的高機械要求和主要肌肉群近端碎片的拉力，使得股骨粗隆下骨折的治療變得相當困難。典型的位移包括屈曲（來自髂腰肌的拉力），外展（來自臀中肌和最小肌的拉力）和外旋（來自梨狀肌和外旋轉(zhuǎn)肌的拉力）。為了達到足夠的穩(wěn)定性，最常用的方法是使用髓內(nèi)釘。閉合復位可能是困難的，通常需要直接開放復位的方法。雖然沒有被普遍接受的分類方案，但Russell and Taylor分型由于其簡單和強調(diào)指導手術(shù)治療和計劃，經(jīng)常在臨床中使用。Russell-Taylor系統(tǒng)根據(jù)梨狀肌窩是否存在延伸，將轉(zhuǎn)子下骨折分為兩種主要類型，其中2型為轉(zhuǎn)子間延伸。此外，這兩種主要類型中的每一種都包括基于股骨小轉(zhuǎn)子-后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨折碎片缺失(亞型A)或存在(亞型B)的兩種亞型(圖24)。Russell-Taylor系統(tǒng)也承認，由于每個骨折碎片肌肉牽拉，會有骨折分離和成角的趨勢(圖25)。梨狀肌窩和股骨后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的完整性對于決定手術(shù)入路和植入物的選擇非常重要（圖26）。圖24。計算機生成的圖像說明了股骨粗隆下骨折的Russell-Taylor分類系統(tǒng)。1A型骨折發(fā)生在累及股骨外側(cè)和內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)子下皮質(zhì)的區(qū)域內(nèi)，但它們保留了梨狀肌窩和小轉(zhuǎn)子（綠色）。1B型骨折與1A型骨折相似，帶有一個單獨的小轉(zhuǎn)子骨折碎片（紅線）。2A型骨折累及梨狀肌窩，這是髓內(nèi)棒放置的潛在進入部位，并延伸至股骨轉(zhuǎn)子下皮質(zhì)內(nèi)側(cè)（綠色和黃色）。2B型骨折與2A型骨折相似，但與1B型骨折一樣，也包括一個單獨的小轉(zhuǎn)子骨折碎片。圖25。計算機生成的圖像顯示了在關(guān)鍵肌肉附著點對粗隆下骨折碎片的牽拉。大轉(zhuǎn)子碎片被牽拉外展，并由強臀中肌和臀小肌拉向外側(cè)成角（黃色箭頭）；小轉(zhuǎn)子碎片向前腹移位，并由髂腰肌向外旋轉(zhuǎn)（綠色箭頭）；股骨遠端碎片被內(nèi)收肌牽拉，內(nèi)側(cè)被內(nèi)收肌牽拉移位（橙色箭頭）。圖26。1B型轉(zhuǎn)子下骨折，一名84歲女性，在持續(xù)跌倒后髖關(guān)節(jié)疼痛。(a)最初的前后x線片顯示粉碎性轉(zhuǎn)子下骨折伴螺旋骨折，完全破壞股骨外側(cè)和內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，股骨后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)和小轉(zhuǎn)子骨折（小箭頭），但保留梨狀肌窩完整（大箭頭）。骨折類型為1B型。(b)固定后前后x線片顯示髓內(nèi)釘引入梨狀肌窩進入部位（大箭頭），采用頭髓固定螺釘。再次注意到后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)和小粗隆的損傷(小箭頭)，這妨礙了經(jīng)粗隆髓心固定螺釘?shù)氖褂谩?/span>鑒別一個非典型的股骨粗隆下骨折是很重要的。這種損傷通常是單純的橫向或短斜形骨折。仔細檢查x線片可發(fā)現(xiàn)股外側(cè)皮質(zhì)增厚或骨折形成“喙狀”(圖27)。.雖然初始治療與其他轉(zhuǎn)子下骨折相似，但預后和長期治療各不相同。絕大多數(shù)典型的股骨粗隆下骨折都能愈合，而非典型骨折的失敗率可能要高得多。在最近的一系列研究中，46%的非典型性骨折患者骨折愈合較差，需要重復手術(shù)，而典型骨折人群中這一比例不到1%。當非典型股骨骨折與雙膦酸鹽使用相關(guān)時，雙膦酸鹽通常停用，可以考慮骨質(zhì)疏松癥的替代治療方法，如特立帕肽。圖27所示。不典型轉(zhuǎn)子下骨折1例65歲婦女接受雙磷酸鹽治療。患者最初因大腿疼痛就診急診科。(a)右髖關(guān)節(jié)正位片顯示股骨粗隆下外側(cè)皮質(zhì)局灶性增厚，并出現(xiàn)與應力性骨折相似的重疊、低密度、不完整的皮質(zhì)骨折線(箭頭)。周圍股骨粗隆下內(nèi)側(cè)和外側(cè)皮質(zhì)厚度正常。該患者被轉(zhuǎn)診為門診骨科隨訪，但非粉碎性橫斷骨折是非創(chuàng)傷性骨折。(b)隨訪x線片顯示股骨外側(cè)皮質(zhì)局灶性增厚（小箭頭），股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)斷裂（大箭頭）。鑒別非移位性股骨應力性骨折的患者是很重要的，因為他們有發(fā)展為非典型骨轉(zhuǎn)子下骨折的風險。x線片將顯示外側(cè)皮層增厚（喙部）的跡象。MR成像可看到局部骨髓、骨內(nèi)膜或骨膜水腫。股骨粗隆下骨折的位置也被證明與手術(shù)固定的最終需要相關(guān)，盡管文獻尚無定論。在保守治療的患者中，可以使用密切的臨床和影像學監(jiān)測，盡管由于保守治療的高失敗率，預防性固定不完全骨折最常用。如果懷疑為非典型骨折，應獲得對側(cè)股骨x線片并仔細檢查隱匿性病變。雖然證據(jù)有限，但一些出現(xiàn)非典型股骨粗隆下骨折的患者在對側(cè)股骨也有非移位應力性骨折。通常建議進行預防性固定，以防止骨折的加重和移位。成人股骨近端骨折可以通過突出形態(tài)學特征、影像學和外科治療的方式進行分類，使放射科醫(yī)生能夠最好地指導適當?shù)呐R床治療。參考文獻：Proximal Femoral Fractures: What the Orthopedic Surgeon Wants to Know
DOI:10.1148/rg.2015140301
